儿科门诊肌内注射苄星青霉素患者疼痛管理循证实践

梅晶晶 陈灵 宁景嫣 王晓琴

广东省妇幼保健院急诊科，广州 510010

国际疼痛学会倡导医护人员应该不断追求患者的无痛状态。然而，儿童的疼痛管理效果一直不理想，儿童作为最脆弱的群体，他们的疼痛体验容易被忽视。据世界卫生组织统计，全球每年有6.16 亿A 族链球菌（GAS）感染病例，GAS 疾病每年造成50 多万人死亡，苄星青霉素是治疗儿童（常见于5～15 岁）GAS 感染的首选药物，肌内注射为首选的给药途径，多需2～4 周注射1 次，治疗时间可能达到8～12 个月，部分患儿治疗时间长达2～3 年［1］。苄星青霉素颗粒大，极难溶于水，溶于水后呈白色乳液状，肌内注射时经常出现针头堵塞，注射时患者疼痛感强烈、注射部位疼痛持续时间长和硬结发生率高。有研究发现，苄星青霉素注射视觉模拟疼痛评分为7.4 分［2］。有患者甚至发生晕针，致使部分患者拒绝或中途终止治疗。本研究旨在通过循证方法寻找减轻肌内注射导致疼痛的最佳证据，应用于儿科门诊肌内注射苄星青霉素的患者，减轻儿科门诊肌内注射苄星青霉素患者的疼痛。

证据总结及质量审查指标的制订

1、组建证据应用项目小组

小组共8 名成员，包括1 名来自循证护理中心的导师，主要负责循证项目授课、实践指导；1名护士长，为本研究负责人，主要负责本项目质量控制；3 名接受过临床循证应用项目系统培训的组员，负责查找证据、对其他组员进行质量审查方法学培训、证据应用实施程序设计及进程控制、数据汇总分析及论文撰写等。

2、确定循证问题

基于感染GAS 的患儿治疗周期长，注射苄星青霉素时患者疼痛感强烈、注射部位疼痛持续时间长和硬结发生率高，临床部分患儿拒绝或中途终止治疗，项目小组提出临床问题“儿科门诊护士如何有效减轻注射苄星青霉素疼痛”。根据PICO 构建模式，将临床问题转化为循证问题。（1）证据应用的目标人群（population，P）：注射苄星青霉素的儿科门诊患者。（2）干预措施（intervention，I）：基于最佳证据得出的一系列减轻肌内注射疼痛的护理措施。（3）对比要改善的护理措施（comparison，C）：常规护理措施。（4）结局（outcome，0）：患儿疼痛、注射部位疼痛持续时间、硬结发生率、患者满意度。最终通过循证方法寻找减轻肌内注射导致疼痛的最佳证据，应用于儿科门诊注射苄星青霉素的患者达到减轻疼痛的目的。

3、文献检索

遵循证据检索金字塔的原则进行系统化检索。检索儿童肌内注射苄星青霉素相关领域的循证资源包括计算机决策支持系统、临床实践指南、系统评价。

3.1、文献纳入标准 研究对象：肌内注射的患者；研究内容：减轻疼痛的护理方法；文献类型：纳入各数据库到2019 年6 月国内外发表的减轻肌内注射疼痛的文献、相关指南、系统评价、随机对照试验（RCT）、非RCT、类实验性研究、队列研究、病例对照实验。

3.2、文献排除标准（阅读标题和摘要初筛、阅读全文复筛）重复文献，与主题无关，与研究对象不符合，无法获取全文的文献，干预措施、结局指标不明的文献。

3.3、检索策略及检索结果 以“肌肉注射/肌内注射/肌注”“青霉素”“儿童/小儿/学龄前儿童/青少年”“疼痛”为中文关键词；以“intramuscular/muscular/injection*”“penicillin”“child*/pediatric/paediatric/adolecent/adolescence/teen/teenager/preschool”“pain*/ache/nociception/sore*”为英文关键词，按 照“6S”证据模型，检索BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库（JBI）、国际指南图书馆（Guidelines International Network，GIN）、美国指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家临床医学研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、中国指南网、Cochrane Library、PubMed、荷兰医学文摘数据库（Embase）、护理文献累积索引数据库（CINAHL）、中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时限为建库至2019年6月。经过数据库检索获得相关文献（565 篇）：CNKI（95 篇）、万方（80 篇）、Embase（12 篇）、Pubmed（169 篇）、Cochrane Library（22 篇）、UpToDate（20 篇）、JBI（18 篇）、CINAHL（18 篇）、NGC（25 篇）、NICE（16 篇）、WHO（90 篇），阅读文题和摘要初筛（163 篇），阅读全文复筛（25 篇）［包括19 篇英文（4 篇Review，15 篇RCT），6 篇中文（2 篇综述，4 篇RCT）］，最终纳入研究的文献（10篇），包括4篇Review，6篇RCT。

4、文献质量评价过程

纳入的文献由2 名经过系统学习循证医学的研究人员（其中1 名研究人已取得JBI 系统评价研究员合格证书）独立完成质量评价过程，对难以确定是否纳入本研究的文献或评价意见有冲突时，由广东省妇幼保健院循证护理小组进行判断裁决。当不同来源的证据结论有冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。文献质量评价标准采用JBI 循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具［3-4］，对系统评价和文献综述的质量评价运用11 个条目进行评价，对干预性研究比如RCT 的评价运用13 个条目进行评价。评价结果分为是、否、不清楚、不适用。证据预分级采用JBI2014 版干预性研究证据预分级表［5］，证据推荐级别确定是在JBI FAME 结构指导下，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的JBI 推荐强度分级原则，从而确定证据的推荐强度为A级推荐还是B级推荐。

5、总结证据、生成及转化质量审查指标

总结与主题相关的证据19 条。根据证据应用的可行性（feasibility）、适宜性（appmpriateness）、临床意义（meaningfulness）和有效性（effectiveness）进行评价，即证据的FAME 评价［5］。最终纳入10 条证据，并逐条转化为审查指标，见表1。

表1 证据转化质量审查表

证据的临床应用

1、证据应用前的基线审查

遵循JBI 循证护理中心的临床证据实践应用系统的标准程序，于2019年6月2日至8月30日开展基线审查。以护士每条标准行为依从性评价证据应用的效果。采用问卷调查法、现场观察法、线上线下访谈、查阅护理记录等方法收集数据。见表2。

表2 120例A族链球菌感染肌内注射苄星青霉素患儿的基线审查结果

2、障碍因素分析

每条审查指标均采用鱼骨图分析，经团队讨论确定存在的障碍因素为：（1）临床肌注工作量大，护士没有充分的时间为患者进行分散注意力宣教；（2）护士未经过培训，不懂疼痛评分尺如何使用；（3）科室没有建立专门的手册对注射苄星青霉素儿童进行管理；（4）注射护士认为冰敷浪费时间且部分患者不愿意使用冰袋；（5）科室购买的Buzzy 装置还未配备到位；（6）注射护士未经过按压手法培训。

3、循证实践

3.1、组织及流程的循证变革 在循证护理中心导师、护理部领导、护士长的支持下。2019 年9 月23 日至29 日完成循证实践组织及流程变革。（1）修订、完善注射苄星青霉素操作评分标准：明确苄星青霉素配置方法，注射方法、注射体位等。（2）制订注射苄星青霉素标准作业程序（SOP），并将流程图贴于操作室墙壁上，便于护士查看。（3）制作苄星青霉素注射疼痛评分表，运用疼痛评分尺、分心卡等工具记录患儿的基本信息及疼痛评分。（4）科室统一购买Buzzy小蜜蜂镇痛装置、分心卡，拍摄制作运用Buzzy 装置（小蜜蜂）注射苄星青霉素操作视频。视频中强调药物配置、更换针头、冰敷、按压注射部位、转移注意力、注射体位、注射速度、注射手法等。视频中操作步骤要点清晰、直观，便于护士反复观看，达到操作标准同质化。（5）制作门诊GAS 感染患儿管理手册，便于全方位护理患儿。

3.2、教育培训、考核 在修订与完善循证实践方案后，2019年10月8日将注射苄星青霉素的标准化流程、Buzzy装置的使用视频在全科进行培训，培训采用基于问题的学习（PBL）教学法，讲解循证依据，提高护理人员接受新事物的积极性。观看操作视频，现场示范操作，以小组工作坊的形式进行练习和指导。护士学习积极性高。对科室所有护士进行考核，包括理论知识和操作考核。

3.3、后期基线调查 2019 年10 月15 日至12 月30 进行第一轮证据应用，临床依从率较证据应用前的基线审查阶段显著提高，但并未达到100.0%。鉴于医院开展的循证项目还未到结题阶段，经征求医院循证小组意见可进行第二轮证据应用。于2020 年1 月15 日至6 月30 日进行第二轮证据应用（因疫情影响，来医院就诊患儿减少，证据应用周期较第一轮延长），临床依从率见表3、表4与图1。

图1 A族链球菌感染肌内注射苄星青霉素患儿的临床审查指标依从率汇总（360例）

表3 120例A族链球菌感染肌内注射苄星青霉素患儿的第一轮证据应用审查结果

表4 120例A族链球菌感染肌内注射苄星青霉素患儿的第二轮证据应用审查结果

4、评价指标

患儿注射疼痛评分（注射时、注射后30 min）：结合视觉模拟疼痛量表+Wong-Baker 面部表情量表制作疼痛评分尺；注射部位产生硬结发生率。

5、数据收集方法

依据审查指标制订苄星青霉素疼痛评分表。收集内容包括：患儿年龄等基本信息、注射部位、注射日期、是否选择冰敷、指压按摩、转移注意力、运用Buzzy 装置等18 个项目。工作日由经循证培训的3 名护士负责收集数据，节假日由教学秘书和1 名骨干护士负责收集数据。夜间由夜班护士负责收集数据，并在次日晨进行信息核对。注射完毕即结束观察。

6、统计学方法

全部资料整理量化后经双人核对录入Excel，采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计数资料采用例数、百分比表示，3 组间率的比较采用卡方检验，3 组间样本均数比较用方差分析。对3 组的计量资料以（）表示，满足正态分布且方差齐者采用单因素方差分析进行组间比较，若P<0.05 则采用LSD 法进行两两比较：非正态分布数据采用多个独立样本非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

基线调查、第l 轮和第2 轮证据应用3 组研究对象均为GAS 感染的门诊患儿。基线调查组120 例，男69 例，女51 例；第l 轮证据应用组120 例，男70 例，女50 例；第2 轮证据应用组120例，男66例，女54例。患儿年龄均在5～15岁之间。比较3 组患儿的性别、年龄、疾病、认知水平、对疼痛敏感度等基本资料，差异均无统计学意义（均P>0.05）。证据应用前后护士最佳证据的执行情况见表2、表3、表4。证据应用前后患儿疼痛评分及硬结发生率比较见表5，证据应用后患儿疼痛评分由8.42 分下降为4.26 分，注射30 min 后疼痛评分由4.53 分下降为2.18 分，注射部位产生硬结发生率75.8%下降为32.5%。

表5 3组A族链球菌感染肌内注射苄星青霉素患儿的注射疼痛评分及硬结发生率比较

讨论

苄星青霉素肌内注射难度大，患者疼痛剧烈，心理负担较重。面对弱势群体，医护人员既应保证患者治疗用药的科学性、安全性，又要体现人文关怀。患者为减轻病痛而参与治疗，若治疗又增加了疼痛，这不是治疗的初衷，更是临床护士需警醒并加强改良之处。随着医护人员追求患者无痛的意识不断增强，希望不久的将来护理学科可以联合其他多学科共同发展，在提高各种注射技巧、利用辅助无痛注射工具及其他非药物措施减轻儿童程序性疼痛的基础上，联合药师、药物研发人员、制药厂家等在苄星青霉素药物研发生产过程中不断改进，在保证药物安全性有效性充分发挥疗效的同时不断减轻药物本身因素引起的注射疼痛。

笔者在查阅文献过程中，有部分文献提出更换苄星青霉素溶媒比如运用生理盐水［15］或者利多卡因［16］代替灭菌注射用水可以减轻肌内注射苄星青霉素疼痛，但是笔者查阅苄星青霉素的注射说明书要求用注射用水，且更换溶媒的话需医院医生和药剂师审核走院内流程方可通过，另外也有研究表明灭菌注射用水pH 值为5.000～7.013，与青霉素pH 值吻合，青霉素在其中易溶解，性质也相对最稳定，能充分发挥其疗效［17］，另有部分患儿家长担心利多卡因麻醉对患儿产生附加影响且额外增加注射成本，因此本次循证实践中所有溶媒均采用说明书标明的灭菌注射用水作为溶媒。笔者认为关于改良苄星青霉素溶媒的研究还需进一步数据支持，护理同行可在条件允许的情况下开展临床实践。

笔者在查阅文献过程中，部分文献提到穴位按压（UB31）［18］以及Z路径注射法［19］可以减轻肌内注射青霉素的疼痛，鉴于儿童患者注射过程中易动不配合的特性，且穴位按压需由一定中医基础的护理人员完成，根据证据的FAME 评价，可行性有效性均为否，故本次循证实践未采用穴位按压（UB31）以及Z 路径注射法，护理同行可在条件允许的情况下开展中医穴位按压（UB31）或者成人Z路径注射法相关肌内注射临床实践。

关于镇痛装置本实践采用的是美国物理镇痛Buzzy 小蜜蜂专利镇痛产品，基于振动+冰敷+分散注意力减轻疼痛的原理［10］，笔者在查阅文献的过程中有部分文献提到shotBlocker镇痛装置［20-21］，基于物理按摩的原理，鉴于Buzzy小蜜蜂装置更受儿童的欢迎且作用更广，本实践没有采用其他镇痛装置，同时也提醒国内医护人员可以更多关注非药物性镇痛方面的研究。

关于硬结发生率的统计，鉴于许多临床实践以及数据支持显示大部分硬结在注射苄星青霉素48 h 内产生并于1周内消失［22］，因此本次临床实践中硬结发生率与患儿注射次数之间并无关联。

本次护理循证实践项目首次采用线上线下结合的方式，通过建立患儿家长微信群、制作宣传海报、建立管理手册等方式方便交流收集数据，线上科普相关知识，满足疫情防控的同时使患儿及家长的治疗依从性大幅度提高，进一步拉近护患关系，提高医院满意度及知名度，此种模式建议护理同行借鉴。

最后，本研究旨在通过循证的方法，寻找减轻疼痛的最佳证据，通过制定标准流程，改良药物配置方法、药物注射方法、改变体位、心理干预、使用Buzzy 装置、分心卡［23］等方法来减轻注射后的疼痛，这些研究工作能在临床工作当中起到一定的参考作用，有一定的推广价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突