PDCA指导下的PBL教学模式在临床实习教学中的探索

吴行贵 黄宪章 陈茶 王丽娜 李沫 刘丹 徐宁

1广东省中医院广州中医药大学第二附属医院检验医学部，广州 510006；2广州中医药大学第二临床医学院，广州 510006

医学检验技术专业学生的临床实习教学过程是为未来医学检验行业输送高素质、高水平人才的关键环节。掌握基础理论知识、临床知识、实际操作技能和临床实验室质量管理这4 项技能是医学检验技术人员的必备要求，其中后3 项技能主要在临床实习阶段进行学习和实践［1］。本文针对“以学生为主体”的PDCA［plan（计划）-do（执行）-check（检查）-action（处理）］管理法指导下的基于问题的学习（problem based learning，PBL）教学模式在医学检验技术专业临床实习教学过程中的改革与探索进行论述。

PDCA管理法指导下的PBL教学新模式在临床实习教学的应用

1、PBL教学模式的挑战

不同医学院校的医学检验技术专业临床实习指南存在差异，包括培养目标和要求等。不同层次（本科、大专和中专）的学生之间理论和实践能力同样存在差异。临床实习教学单位在分析这些差异时，便会意识到传统的“老师讲，学生听”的模式远远不能满足教学要求。PBL 教学模式的核心是“以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导，共同解决问题”的讨论式教学，其中以学生为主体的教学理念恰好将差异转换成不同实习生的特点，因材施教成为教学关注的重点。讨论式教学模式摆脱了以教师为主体的局限性，让学生参与到教学活动当中。

研究表明，PBL 教学在国内教学改革推广过程中存在诸多困难［2］。（1）PBL 教学模式对教学团队和教学资源的要求相对于传统教学模式而言更高。Fan 等［3］对国内PBL 使用情况的调查报告显示，国内多数高校使用PBL 教学的时间占比总临床课时不足一半。PBL 的成效与教学时间和资源投入之间的差距使得PBL 教学模式的运用受到质疑。（2）传统教学成效评价模式限制了PBL 推荐的质性考核结果，使用具有固定答案的卷面成绩来评定学生的学习成效，实操性更为简单。（3）学生受到多年的传统教学模式的影响，由于缺乏自主学习意识，即便参与PBL 课程，依然依赖教师推动自身学习进程，无论是在理论内容学习还是小组讨论中的参与度不高，使得教学成效差强人意。

2、PDCA管理法指导下的PBL教学新模式

PDCA管理法在全球各行各业中被广为应用，其严谨的逻辑框架和持之以恒的循环模式能够帮助使用者无限接近目标要求。PDCA由Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）4 个有序环节组成，该程序要求使用者依据此顺序，循环不止地进行下去以达到最终目标。PDCA循环理论在教学中主要用于教学质量管理和监控［4］。由于一套固有教学方案并不适用于所有的学生，一开始制定的方案不一定能满足后期的需求，因此在PBL 教学中运用PDCA 管理工具尤为重要。Ersoy［5］的研究亦明确表明，PDCA管理法应用于教学所取得的有效性明显优于传统教学。PDCA 管理法要求带教老师应当根据学生各方面能力的不同，科学地调整教学方案，让教学方案动态化、个性化，做到因材施教。考核教学常态化和多元化，做到离组必考，考试内容多样化，避免一套试卷反复多次使用，便于教学过程中发现问题并及时纠正。经过不断地思考与探索，我们已构建了PDCA 管理法指导下的PBL 临床实习教学新模式，具体见图1。

图1 PDCA管理法指导下的基于问题的学习临床实习教学模式图

医学检验技术专业临床实习教学是一项长期的教育工程，随着现代医学的不断发展，教学大纲、教学内容和教学任务也在与时俱进地不断更新，PDCA管理法要求教育者能够敏锐地发现社会外界的需求变化，将其转化到新的教学计划当中，务必让学生能在第一时间了解到知识的更新以及需要努力的方向。高校图书馆、多媒体教学课程以及网络知识共享平台等教育资源的提升是推进新一轮的PDCA教学改革的要素之一。PDCA管理教学的过程，也是推进教学改革的过程，只有不断地发现问题并做出反应，才能开始新一轮的教改进程。PDCA 循环持续改进的优点使得这一套科学程序能够不断进行下去。

2.1、理论教学 不同于课堂教学，临床实习的内容应比教学大纲的要求更为丰富，才能有助于实习生跟上检验领域快速发展的步伐，从而能够适应就业市场对于检验从业人员的要求。实习教学单位应在不同医学院校的教学大纲的基础上结合自身的专科特色制定个性化的实习生培训计划。现代化检验人员不能只具备单一专业的检验技能，应当具备有效结合不同专业的检验项目进行综合分析判断的能力。因此，运用PBL 模式进行临床实习教学过程中，老师应当注重将不同专业知识之间的关联性进行指引［6］。

PBL 模式的教学方案杜绝统一模板。在学生进组实习之前，带教老师应在了解学生的基本功底和学习动机的基础上，制定个性化的教学方案。带教老师将实习内容以问题的形式向实习生发起提问，考核不同教育背景（本科、大专或中专）实习生的问题应有所区别，鼓励实习生之间相互讨论，相互学习，教学相长，让教学和考核贯穿整个实习阶段。

问题的设计在PBL 教学中处于至关重要的地位。问题应多以开放式问答的形式进行提问。开放式的提问有助于避免实习生对于问题答案的死记硬背，鼓励学生通过多角度、多渠道来完善自己的观点和答案。

2.2、实践教学 实践教学是大学培养人才非常重要的环节［7］。实践教学以传承实践知识、提升实践能力、优化实践策略、生成实践经验为教学目标［8］。为了实现该目标，我们应当从制度、体制和条件等多个维度努力提升实践教学的教学质量，然而在过去的教学模式中，实习生每日反复操作同样的技术，缺乏进一步创新探索的动力［9］。在严格按照标准操作规程的指引下，实习生的临床实践操作之间的差异会逐渐缩小，而自动化仪器正在逐步替代手工操作的各项技术，技术内涵的掌握程度将体现检验师之间的差距。PDCA 管理法指导下的PBL 教学模式提倡带教老师为实习生清晰地指出现代检验技术的研究进展，鼓励学生自我探索核心技术的内涵和技术之间的差异给临床检验带来的影响。体外诊断事业的蓬勃发展为医学检验技术专业实习生的未来就业方向提供了更多的选择，其中新技术的研发往往基于现有技术的不足进行改进或者提出新的研究方案，而PDCA 管理法指导下的PBL 教学模式正是激发学生的科研潜力，在现有问题的基础上，探索未来更多可能性的答案。实践教学的形式也可以是多样的，比如学生通过自主设计实现某一检验目的的解决方案，辩证认识各项操作的必要性，寻找改良空间，打破固有模式，培养创新思维［10］。教育部发布的《高等学校人工智能创新行动计划》中倡导推进智能教育发展，鼓励运用人工智能开展教学工作［11］。随着互联网的快速发展，多媒体线上课程和虚拟仿真实验室等工具有助于学生在PBL 教学模式下独立学习，提升知识储备［12-15］。虚拟在线教学平台能够让学生更直观地了解前沿技术及应用，如基因诊断技术和流式细胞术等，为临床和科研相结合打下基础［16］。学生不仅可以在虚拟软件中独立完成实验操作，而且可以模拟真实的企业竞争，在创新创业教学改革实践中已取得一定的成效［17-18］。

2.3、课程思政教学 PDCA 管理法指导下的PBL 教学模式对开展课程思政教学建设有实用价值。课程思政的目标在于立德树人，注重传道授业解惑、育人育才的有机统一。医学检验技术专业旨在培养品德高尚、基础扎实、技能熟练、素质全面的德、智、体、美全面发展的医学检验专门人才，要求其具有良好的人生观、价值观、终身学习能力、批判性思维能力、创新能力和一定科研发展潜能［19］。课程思政教学对于教师的教学水平和思政育人能力提出了更高要求，而改变“老师讲、学生听”的传统固有模式，采用讨论式、探究式等多种教学方法，充分运用新媒体和新信息技术与临床教学深度融合，建设高效、互动和沟通的学习环境是课程思政教学的有效实施途径［20］。PDCA 管理法指导下的PBL 教学模式鼓励学生在临床实习阶段开展自主学习和讨论式学习，发挥学生学习的主观能动性，在发现问题和解决问题的过程中培养临床思维方式和科学研究能力，为学生提供充分的时间和空间去表达自己对于未来职业发展的想法，发挥主观能动性去培养优秀的职业素养，为将来成为对社会有用的医学检验技术人才做好准备。

PDCA管理法指导下的PBL教学实践案例

1、理论教学案例

下面以临床微生物学检验实习教学为例展开论述如何提出好的问题。在教学实践中，我们先拟定模块，并定出教学重点。将临床微生物学检验分成“细菌学检验”“真菌学检验”“病毒学检验”以及“生物安全”等模块，列出学习模块的教学目标，如“细菌学检验”模块的教学重点通过问题的形式转换为：“细菌的定义是什么？”“如何区分致病菌和定植菌？”“社区性获得性肺炎常见感染细菌有哪些，它们分别有什么样的生物学特点？”“目前临床常用的细菌鉴定方法和原理有哪些，各有什么优缺点？”“细菌药物敏感试验方法有哪些，应如何选择？”“临床怀疑患者存在泌尿系感染，你会提供哪些实验室检查意见，各项检查的目的是什么，有没有先后检查顺序的要求，明确病原体之后应该如何选择抗生素组合进行药物敏感试验？”等一系列的问题。由此将课堂学习过的专业理论知识，比如细菌的定义、分类、致病性、生物学特征、鉴定手段和药敏试验等，在临床实习过程中由带教老师指导实习生将课本中的答案进行拓展延伸，帮助学生全面掌握医学知识和如何在临床实践中加以应用。不同教育背景（本科、大专或中专）、不同实习生的问题设计有所区别，形成个性化的教学方案。在每一轮次的实习教学任务完成之后及时开展教学评价，从实践的案例中发现方案的不足之处，提出下一轮次的改善措施，为新一轮次的教学计划提供实践数据支撑。

2、实践教学案例

下面以临床免疫学检验实习教学为例展开论述如何将讨论式教学融入操作教学当中。在同一批次实习生完成免疫组实习之前，组织开展小组讨论活动，由带教老师通过开放式提问来了解学生对于检验技术的掌握程度、协作能力以及创新能力进行评价，比如“ELISA 法检测乙肝五项在操作过程中的影响因素有哪些？”“与生化定量项目相比，定性项目的性能验证内容有什么不同？”“不同检验方法之间什么时候需要进行样本比对试验，比对不通过的时候应如何开展临床应用？”等。在讨论过程中，老师需要鼓励学生们针对某一项技术或者检测流程提出改进意见。学生们通过自主设计实现某一检验目的的解决方案，辩证认识各项操作的必要性，寻找改良空间。当学生们提出的方案能够切实降低医疗技术差错风险、提升检验技术效果、保障检验质量时，老师们应及时采纳相关建议，将方案写入实验室标准操作规程当中，由此激发学生们参与讨论与实践的热情。

3、课程思政教学案例

临床病例资源库可以丰富实习教学内容［21］。借鉴临床多学科会诊的形式，针对某一病种或临床案例组织开展小组讨论，比如以《实验室检查如何在原发性胆汁性胆管炎的诊断、治疗和预后判断中发挥作用》为主题，组织实习生小组讨论，要求他们从各自实习专业的角度出发各抒己见，同时老师根据现场讨论的情况对于讨论的主题进行适当的拓展延伸，比如当原发性胆汁性胆管炎患者进展为原发性胆汁性肝硬化时，患者的实验室检查指标会有哪些改变？小组讨论不仅可以考核实习生对于临床检验专业知识的自学能力和掌握程度，同时可以在讨论过程中观察每一位实习生处理临床问题的态度，分析问题的深度和广度，以及团队协作的方式和能力等。实习生在掌握理论知识和实践技能之后，需要进一步培养医学诊断思维才能提高岗位胜任力［22］。结合临床实践，要求学生针对有限的临床信息和实验室检验结果进行分析，对于患者的疾病提出诊断和治疗意见，让学生对于临床疾病的诊断、治疗与预后判断更有参与感，培养临床思维，有助于提升实习生对于未来工作的职业成就感，同时以此为契机，引导学生想象与思考在未来检验行业发展中自己的角色，以及自己将如何为行业的进步发挥自己的力量。

教学评价

教育部发布的《普通高等学校本科专业类教学质量国家标准》（2018 版）［19］中明确提出了针对医学检验技术专业的医学技术类教学质量国家标准，其中教育评价部分提出了教育评价应覆盖教学各个环节，重点对教学计划、教学过程和教学结果进行评定，而教师和学生的反馈意见为改进教学工作提供决策依据。PBL 模式的临床实习教学评价体系的建立需要关注各个教学阶段的考核内容，考核形式不再局限于特定的时间与空间，教学与实践的过程中随时开展阶段性学习成果的评估，并记录平时成绩，同时注重学生自我学习与成长过程中的自我评价，形成量化分数与质性考核结果综合评价的科学体系，具体评价指标见表1。

表1 PDCA管理法指导下的基于问题的学习模式的临床实习教学评价指标、观测点及评价类型和方法

教学思考与总结

医学检验技术专业临床实习教学是为未来医学检验行业输送高素质、高水平人才的关键环节。推进教学模式改革是适应新形势教学创新的要求［23］。研究结果表明，PBL教学模式在其他不同专业学科临床实习教学中已取得一定的成果，能够充分调动实习生的主观能动性和参与临床工作的积极性，培养临床推理思维、批判性思维和创新思维，获得分析和解决具体患者具体问题的临床知识和能力，但不同的研究数据在选样和分析方法等方面存在差异，我们仍需要更多的研究数据来构建合理科学的评价体系［24-26］。PBL 教学实践中出现的难题，对于教学单位、带教科室以及带教老师的能力和水平提出了更高的要求。教学单位对带教老师的PBL 教学能力的培养和提升尤为重要。师资队伍实践PBL 教学的能力会对最终教学效果评价的好坏造成直接影响。教师积极认真的态度在一定程度上提高了学生学习的积极主动性，提高了教学质量［27］。PDCA循环能够科学指导PBL教学模式的不断完善和应用推广。

作者贡献声明 吴行贵、王丽娜、李沫：提出论文构思及撰写论文；刘丹：论文内容修改、校对；徐宁、陈茶、黄宪章：总体把关，审订论文