单孔腹腔镜结直肠癌根治术治疗结直肠癌患者的效果分析

黎峰 禤锦峰 龚超 李炯先

梧州市红十字会医院胃肠外科，梧州 543000

结直肠癌是临床上常见的一种恶性肿瘤，发病率、病死率均较高，给患者及其家属带来极大痛苦［1］。癌症筛查和早诊早治是降低癌症发生率、提高生存率的有效手段［2］。随着人们对肿瘤筛查意识的提高，使得结直肠肿瘤能早期发现，而外科手术是治疗此病的最有效方法，传统开腹手术具有一定效果，但易对患者造成创伤，且预后较差［3］。近年来，腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜结直肠癌根治术不断在临床应用及推广，该手术属于一种微创术式，对患者创伤更小，术后肠功能恢复更好，且安全性高，能增加患者筛查依从性，从而达到防治肿瘤的目的［4］。但目前，临床关于单孔腹腔镜及传统腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用价值报道较少，且分析并不深入。鉴于此，本文随机选择60 例结直肠癌患者作为研究对象，旨在进一步对比两种手术的应用价值，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

于2020 年1 月至2021 年12 月在梧州市红十字会医院胃肠外科收治的结直肠癌患者中随机抽取60 例，以抽签法分为观察组（30 例）、对照组（30 例）。观察组男19 例、女11例，年龄50～68（59.00±6.00）岁，肿瘤部位：直肠16例、结肠14 例，肿瘤分期：Ⅱ期14 例、Ⅲ期16 例；对照组男18 例、女12例，年龄49～68（59.00±7.00）岁，肿瘤部位：直肠15例、结肠15 例，肿瘤分期：Ⅱ期16 例、Ⅲ期14 例。两组患者临床资料比较具有同质性（均P>0.05）。

（1）诊断标准：依据《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014 年，北京）》［5］，符合结直肠癌诊断标准。（2）纳入标准：符合上述诊断标准；肿瘤浸润深度为T2～T3；肿瘤长径<5 cm；肿瘤距离肛门>15 cm；视术中情况可放置1～2条腹腔引流管；每名参与研究的患者均知情同意并签署知情同意书。（3）排除标准：肿瘤局部病期较晚；病灶较大；肥胖患者（体质量指数≥30 kg/m2）；术前出现广泛转移；患者腹腔解剖变异（腹腔严重粘连、乙状结肠右位、结肠扭转等）；免疫系统疾病、凝血功能障碍者；预计生存期<3 个月；具有精神类疾病或病史；临床资料不完整；依从性不佳者。

本文研究符合《赫尔辛基宣言》的基本要求，经梧州市红十字会医院医学伦理委员会审批通过，批号：LL2020-81。

2、方法

（1）观察组采用单孔腹腔镜结直肠癌根治手术。沿脐部作一“C”型切口，长3～4 cm，置入单孔一次性腹腔镜套管，持续注入CO2气体，维持腹腔压力为12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经单孔一次性套管置入高清腹腔镜镜头及操作器械，严格遵循肿瘤根治无瘤原则，完整行结肠系膜切除、直肠系膜切除的原则，将病变部位根部血管的淋巴结进行清扫，肠系膜、血管进行分离，应用超声刀结扎血管，将原发病灶、病变段肠系膜、淋巴结组织整块完整切除，依据肿瘤对应体表皮肤位置作一长度5～6 cm切口，体外将肿瘤切除。直肠癌、乙状结肠癌于腹腔内用一次性管型吻合器行端端吻合，并用可吸收缝线缝合加固吻合口；其他部位的结肠癌于腹壁外用一次性吻合器行端侧吻合，残端用一次性线型闭合器闭合，并用可吸收缝线缝合加固吻合口及残端，检查是否有活动性出血，肠管血运是否良好，解除气腹，仔细冲洗腹盆腔，放置引流管，清点器械，无误后关腹。单孔腹腔镜结直肠癌根治手术利用脐部皱襞对手术切口进行遮挡，将手术切口隐藏于脐孔或脐周，以后腹壁上就不会留下明显的手术疤痕。（2）对照组采用传统腹腔镜结直肠癌根治术。采用五孔法建立气腹，依据患者不同的肿瘤位置，选择不同操作孔位置，于腹腔镜下，观察患者具体病变部位、淋巴结转移情况，严格遵循肿瘤根治无瘤原则，按照肿瘤根治范围标准，完成肿瘤根部淋巴结清扫及系膜切除，并完成肠道切除与重建（重建方法与观察组一致），术后放置引流管，清点器械，无误后关腹。

3、观察指标

对比两组患者近期疗效、手术及术后情况、疼痛程度，炎性反应、氧化应激指标，并发症发生率。（1）手术及术后情况：记录两组患者手术操作所用的时间、手术中的出血量，术后第4 天引流量、淋巴结清扫数目、术后至患者肛门首次排气的时间、肠胃功能恢复时间、早期活动时间及住院时间。（2）疼痛程度判定标准：数字疼痛分级法（NRS）用0～10 分代表不同程度的疼痛；0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10分为剧痛［6］。（3）炎性反应、氧化应激指标检测方法：于手术前后抽取3 ml 清晨空腹静脉血，以离心半径8 cm、3 000 r/min转速离心10 min，取上清液，以酶联免疫吸附法检测C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6），以黄嘌呤氧化酶比色法检测超氧化物歧化酶（SOD）水平。（4）并发症总发生率=吻合口漏发生率+感染发生率+出血发生率。

4、疗效判定标准

治愈为患者腹泻、便秘、便血等症状消失，术后1 周未见不良并发症；有效为患者腹泻、便秘、便血等症状改善60%～95%，术后1 周少数患者出现并发症，对症处理均好转；无效为患者腹泻、便秘、便血等症状未发生任何改善。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%［7］。

5、统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1、两组手术疗效比较

由表1 可见，观察组的手术总有效率比对照组更高，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.705，P=0.030）。

表1 两组结直肠癌患者手术疗效比较[例（%）]

2、两组手术及术后情况、NRS评分比较

与对照组比较，观察组患者的手术时间较长，出血量更少，术后第4 天引流量更少，淋巴结清扫数目更多，术后肛门排气、早期活动、肠胃功能恢复、住院时间均更短，NRS评分更低，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05），具体见表2。

表2 两组结直肠癌患者手术及术后情况、NRS评分比较（）

表2 两组结直肠癌患者手术及术后情况、NRS评分比较（）

注：观察组采用单孔腹腔镜结直肠癌根治术，对照组采用传统腹腔镜结直肠癌根治术；NRS为数字疼痛分级法

3、两组炎性反应、氧化应激指标比较

术前，两组患者的CRP、IL-6、SOD 水平比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后，观察组的CRP、IL-6 水平均低于对照组，SOD 水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。具体见表3。

表3 两组结直肠癌患者炎性反应、氧化应激指标比较（）

表3 两组结直肠癌患者炎性反应、氧化应激指标比较（）

注：观察组采用单孔腹腔镜结直肠癌根治术，对照组采用传统腹腔镜结直肠癌根治术

4、两组并发症发生情况比较

观察组患者的并发症总发生率比对照组低，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.454，P=0.019）。具体见表4。

表4 两组结直肠癌患者并发症发生情况比较[例（%）]

讨论

近些年来，结直肠癌发病率逐年呈上升趋势，患者早期并无明显症状，随着病情的进一步发展，部分患者会出现腹泻、腹痛、便秘、便血等症状，严重威胁患者的身体健康与生命安全［8-9］。对于此症，腹腔镜结直肠癌根治术为治疗此病的有效方法，可有效缓解患者症状，且创伤小，患者接受度高［10-11］。但临床有报道显示，既往临床采用三孔、四孔、五孔腹腔镜手术，显著增加了术后并发症发生风险，影响手术治疗效果，预后情况不佳［12-13］。近些年来，随着腹腔镜手术的深入发展，在入路选择方面逐渐出现了单孔腹腔镜手术方式，可进一步满足患者对美学的要求，且不会影响手术效果，具有一定临床价值［14-15］。但关于该手术与传统腹腔镜手术对结直肠癌的应用价值有待进一步探讨。

筛查发现早期癌瘤，及早手术能获得更好的效果［16］。随着国家开展早癌筛查，很多肠道肿瘤能早期发现，早期肿瘤小更适合行单孔腹腔镜根治手术，患者术后效果好，治疗满意度提高，对推动肠镜筛查肠道肿瘤有积极作用，提高肿瘤筛查的依从性，达到预防肿瘤的目的［17］。

本文研究发现，观察组30 例患者术前均存在不同程度的腹泻、便秘、便血等症状，术后有29 例患者得到缓解，总有效率为96.67%，手术总有效率显著高于对照组，数据提示单孔腹腔镜结直肠癌根治术效果更佳。观察组出血量及术后引流量更少，清扫淋巴结数目更多，术后肛门排气、早期活动、肠胃功能恢复、住院时间均更短，疼痛程度更低，进一步证实单孔腹腔镜手术操作更安全，患者术后恢复更快，可缩短患者住院时间，减轻经济负担。CRP 为临床发现最早、应用最广泛的急性时相蛋白，可有效反映患者机体炎性反应程度［18-19］。IL-6 是具有多效性的细胞因子，机体发生炎性反应时，血清中IL-6水平会显著升高，SOD对于维持机体氧化与抗氧化平衡具有重要作用［20-21］。本文研究发现，术后两组CRP、IL-6 水平均高于术前，SOD 水平低于术前；观察组的CRP、IL-6水平均高于对照组，SOD 水平低于对照组。数据提示，两种手术均会引起机体炎性反应、氧化应激反应，但单孔腹腔镜结直肠癌根治术创伤相对更小，组织损伤较轻，对机体炎症反应及氧化应激反应影响更弱。现代快速康复外科核心理念就是减轻机体的炎性反应［22-23］。观察组CRP、IL-6、SOD 均低于对照组，在控制机体炎性反应方面，有着明显优势。数据表明，观察组术后疼痛评分更低，30 例患者NRS 评分均不超过3 分，无1 例患者术后需要止痛治疗，证实单孔腹腔镜对机体创伤更小，从而引起的炎症反应更轻，故在减轻术后疼痛方面比传统腹腔镜手术有明显优势。数据还显示，两组患者的术后并发症发生率比较，吻合口漏、感染、发热、出血等指标观察组均更低，且观察组无1 例患者术后未出现吻合口漏及出血，提示单孔腹腔镜结直肠癌根治术安全性更高，预后良好。与对照组比较，观察组手术时间相对较长，这可能与单孔腹腔镜手术的筷子效应有关，其技术要求会更高，故操作难度较大，随着后期手术例数增加、操作技巧熟练，手术时间会相应缩短。单孔腹腔镜手术为一项新兴的微创技术，该术式主要是对腹腔脏器骚动较少，于局部进行小范围的游离，逐步积累，从而完成整条线、整个面的解剖，以达到充分清扫及游离的目的［24-26］。该入路方式既可满足患者美学要求，且选择环形切口，可明显提高疗效、改善症状，有效减少并发症的发生，还可减轻患者疼痛，加快术后痊愈。

综上所述，与传统腹腔镜结直肠癌根治术比较，单孔腹腔镜结直肠癌根治术疗效更佳，安全性高，改善炎性反应、氧化应激反应，可减轻疼痛。