运动干预对化疗期急性白血病患儿癌因性疲乏的影响

沈晓雯，周红花，郑小芬，欧云霞，张惠惠，王闰平，叶慧雯，邹萍，张春梅

急性白血病是儿童最常见的恶性肿瘤[1]，患儿往往需经历2～3年的规律化疗，但化疗药物会对患儿产生系列不良反应，如疲乏、恶心、呕吐、骨髓抑制等。癌因性疲乏(Cancer Related Fatigue，CRF)是在癌症治疗中最常见却易被忽视的症状，表现为主观的疲倦无力感[2]。研究显示，急性白血病患儿的癌因性疲乏发生率高达98.04%[3]。同时治疗、疾病导致患儿身体活动减少、心理压力增加，患儿的健康相关生活质量降低[4]。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)出台的癌因性疲乏指南指出，任何形式的运动均能有效改善患者的疲乏，提高患者生活质量[5]。现阶段，国外对于患儿运动锻炼主要集中在运动强度以及物理治疗方面；国内研究的癌症患儿运动形式主要为集体活动[6-7]或对造血干细胞移植后的患儿进行中低强度脚踩自行车活动[8]取得了一定的疗效。但国内外未见化疗期急性白血病患儿癌因性疲乏运动干预的研究报道。本研究在文献回顾的基础上，对急性白血病患儿开展了运动干预，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年9～12月入住温州市某三甲医院儿童血液病区的30例急性白血病患儿为对照组，2020年7～11月30例患儿为观察组。纳入标准：①年龄3～14岁；②临床确诊为急性白血病，处于化疗期。排除标准：①血红蛋白<60 g/L；②血小板计数<20×109/L或存在活动性出血；③中性粒细胞计数<0.5×109/L；④存在恶病质；因骨坏死、关节炎、滑膜炎、神经毒性导致关节活动障碍。干预方案实施过程中运动依从性不佳、或各种原因需要退出的病例即视为脱落。研究获得本院伦理委员会审查通过(LCKY-2019-237)，取得患儿家属同意并签署知情同意书。两组一般资料比较，见表1。

表1 两组一般资料比较 例

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组采用常规活动护理，包括饮食、治疗、活动等的一般健康教育。观察组采用急性白血病患儿运动方案进行干预，具体如下。

1.2.1.1组建多学科团队小组 选择儿童血液肿瘤科、儿童康复科具有丰富的临床实践经验及管理经验的医护人员及康复师8人组成研究小组。研究者(3人，1名主任护师、2名研究生)负责文献查询、方案制订、资料数据收集；儿童血液科护士3人，负责患儿纳入、患儿及家属的沟通，方案的实施；儿童血液科医生1人，评估患儿病情及活动能力；儿童康复师1人，为制订活动计划提供咨询。小组成员进行统一培训，明确各自职责。

1.2.1.2运动前评估 根据患儿年龄、疲劳程度、运动喜好、身体状况选择运动方式。采用自我感知劳累评估量表(Rating of Perceived Exertion，RPE)测定患儿运动负荷强度，该量表评分为6～20分，9～10分、11～12分、13～14分别对应轻强度运动、轻至中等强度运动、中等强度运动，根据评估结果为患儿制订运动方案，每例患儿的运动强度取决于患儿的耐受性。

1.2.1.3运动干预方法 对患儿进行健康教育，内容包括适度运动的益处以及长期久坐、久卧的风险，屏幕使用时间限制在2 h以内。①运动负荷较低的患儿进行轻强度床上运动，以锻炼下肢肌肉力量为主，指导患儿呈仰卧位，右腿自然伸直，左腿屈髋屈膝，双手交叉环抱左腿膝关节后侧，左腿伸直与地面呈90°，每个动作持续1～3 s，左右侧腿交替，每侧完成5～8次，每天1～2次。②运动负荷一般的患儿，在轻强度活动的基础上，进行轻至中等强度的运动，以床边活动为主，从床边扶站、扶走，到独立缓慢行走等，每次10～20 min，每天1～2次。③运动负荷较强的患儿，进行中等强度的运动，床边活动或走廊、活动室活动。3～6岁患儿以游戏运动为主，如捉人游戏、跳房子、捉迷藏、沙包游戏等；7～14岁患儿可在病房外快步走，每次20～30 min，每天2～3次。

1.2.1.4运动监测及注意事项 运动前活动场地保持整洁干净；床上活动时拉好床栏，防坠床，患儿尽量穿运动鞋，防跌倒；若患儿自觉头晕、气喘、出汗多、疲劳等不适时，或陪同人员觉得患儿存在疲劳/不适症状时，立即停止活动；运动后对患儿使用过的玩具、器械进行消毒。每次运动前及次日晨起评估疲乏程度，以不增加第2天的疲乏程度为依据，动态调整运动量与强度。为保证患儿的运动积极性，准备贴纸、小玩具等奖品。患儿出院后，护理人员通过电话回访家属督促患儿居家期间坚持运动。

1.2.2评价方法 由2名经过培训的硕士研究生在干预前和干预后3个月完成评价，本研究评分量表由父母代评。①多维疲乏量表(Peds QLTM Multidimensional Fatigue Scale，MFS)。由Varni等[9]编制，卜秀青等[10]汉化，主要用于测量2～18岁慢性疾病患儿近1个月的疲乏程度，根据年龄划分3个版本。量表涵盖一般疲乏、睡眠疲乏、认知疲乏3个维度，每个维度由6个条目组成，采用Likert 5级评分法计分，计分为0～100分，从来没有发生100分，几乎没有发生75分，有时候发生50分，经常发生25分，总是发生0分。维度得分为维度总得分除以该维度条目数，总分为所有条目累计分数除以总条目数，得分越低代表疲乏越严重。本研究中5～7岁、8～12岁、13～18岁3个版本Cronbach′s α系数分别为 0.871、0.845、0.902。②儿童普适性生活质量量表(Pediatric Quality of Life Inventory，PedsQL4.0)。由Varni等[11]编制，卢奕云等[12]汉化。量表含生理功能、情感功能、社会功能，角色功能4方面内容，询问最近1个月内某一事情发生的频率，采用Likert 5级评分，计分时相应转化为100～0分，从来没有100分、几乎没有75分、偶尔有50分、经常有25分、一直有0分。总分为所有条目累计分数除以总条目数，得分0～100分，分值越高，生活质量越好。本研究量表的Cronbach′s α系数为0.871。

1.2.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用均数、标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后疲乏得分比较 见表2。

表2 两组干预前后疲乏得分比较 分，

2.2两组干预前后生活质量得分比较 见表3。

表3 两组干预前后生活质量得分比较 分，

3 讨论

3.1运动干预可改善急性白血病患儿癌因性疲乏 癌因性疲乏是急性白血病患儿常见的症状，严重影响癌症患儿的生理、心理功能。本研究结果显示，干预组干预后癌因性疲乏总分及一般疲乏、睡眠疲乏、认知疲乏得分显著高于对照组(P<0.05,P<0.01)，表明运动锻炼能一定程度缓解急性白血病患儿癌因性疲乏水平，这与以往研究结果相一致[13-14]。运动锻炼可提高组织摄氧量，加速机体的新陈代谢[3]，减轻患儿一般疲乏水平。研究发现，运动训练减少患儿白天的小睡次数，减少了卧床时间，改善了患儿的睡眠疲乏；同时，运动锻炼转移了患儿对各类电子产品的注意力，减少了电子屏幕时间，并促进了患儿社会交往，达到缓解认知疲乏的作用。

3.2运动干预可提高急性白血病患儿生活质量 现代生物-心理-社会医学模式不仅要求医务人员提高白血病患儿的存活率，而且强调要关注其心理健康、社会适应及其生活质量。本研究结果显示，干预组患儿12周后的生活质量得分显著高于对照组患儿(P<0.05)，与文献报道[15]一致。急性白血病患儿常因诊断治疗出现躯体症状、外貌改变(脱发、满月脸、水牛背)、心理问题(焦虑、抑郁)等，并因长期缺课请假使其社会交往能力下降，这些因素均在一定程度上严重影响了患儿的生活质量[4]。急性白血病患儿化疗期间进行适度运动锻炼，有效缓解患儿疲乏水平，改善患儿部分躯体不适；同时，适度运动促进了血液循环，刺激神经生化学物质的分泌[16]，从而起到对情绪的调节作用；此外，运动训练促进了病友的沟通交流与社会交往，进而提高了患儿的生活质量。

3.3急性白血病患儿化疗期运动干预的安全要点 安全是急性白血病患儿化疗期开展运动的前提。急性白血病患儿相较于健康同龄人而言，潜在运动风险更大[17]。本研究认为，医护人员在患儿运动前应掌握运动的相对禁忌证；对患儿及主要照顾者开展针对性宣教指导，取得支持与配合；强调运动的体现童趣、安全防范、动态监测、循序渐进及持续跟踪等注意事项，以降低运动时发生不良事件的风险，提高运动锻炼的效果。参与本研究的化疗期急性白血病患儿均未发生与运动相关的不良事件，提示患儿在化疗期进行一定量的运动是安全可行的。

4 小结

急性白血病患儿的运动干预由多学科团队共同参与实施，运动干预可一定程度缓解急性白血病患儿的癌因性疲乏，提高患儿生活质量。但本研究存在干预样本量偏少的问题，可能导致干预效果存在一定偏倚，未来考虑优化研究设计，扩大样本量，同时进一步探索患儿体力活动规律，改进急性白血病患儿运动方案。