新生儿医用粘胶相关性皮肤损伤预防管理方案的制订及应用

朱振云，余艮珍，陈锦秀，张晓乐

医用粘胶相关性皮肤损伤(Medical Adhesive Related Skin Injury, MARSI)指在移除粘胶产品后30 min甚至更长时间内，皮肤出现持续性红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂伤等异常症状[1]。入住新生儿重症监护室(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)的新生儿是发生MARSI的高危人群，内在因素包括皮肤屏障功能较差、自身疾病状态等，使皮肤易损性增加；外在因素包括使用药物治疗、蓝光治疗、呼吸机辅助通气等，使皮肤自我防御能力下降。另外，医护人员粘胶产品使用方法不当也会导致皮肤损伤的发生[2-3]。据文献报道，新生儿MARSI发生率国外为8%～17%[1]，国内为12.61%～25.59%[4-6]。新生儿发生MARSI，轻者会造成局部皮肤异常，如皮肤发红、撕裂伤、皮疹、水疱等，重者造成皮肤大面积损伤、伤口经久不愈，甚至引发全身感染，延长治疗时间，增加医疗成本，威胁患儿生命[7-8]。目前针对MARSI的研究多聚焦于现况调查[5]、风险评估[2,9-10]、认知研究[11-12]等，虽然也有防控措施相关内容，但缺乏完善的标准化预防管理方案。为降低新生儿MARSI发生率，我科在广泛查阅文献资料基础上，制订NICU新生儿MARSI预防管理方案，并应用于临床，效果显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取类实验研究设计，将2019年4～11月入住我院NICU的612例新生儿纳入对照组，2020年11月至2021年6月的594例纳入观察组。纳入标准：①家属知情同意；②入住NICU时未发生皮肤损伤。排除标准：①入住时间<24 h；②患有严重的先天性皮肤疾病。剔除标准：患儿病情恶化，家长放弃治疗或死亡。两组患儿一般资料比较，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2干预方法

对照组按新生儿护理常规由责任护士实施皮肤护理，将皮肤状况列为每班交接的重点内容，尤其早产儿、使用较多医用粘胶性产品的患儿，查看全身皮肤情况，出现异常及时处理，并做到班班交接，做好护理记录。观察组在对照组基础上实施MARSI预防管理方案。

1.2.1组建新生儿皮肤损伤预防管理团队 组建多学科管理团队，团队成员包括新生儿科护士长1人，医生2人，护士3人，新生儿护理专家2人，护理部伤口造口专业组成员及营养师各1人。团队成员调查分析NICU新生儿MARSI发生现状，制订新生儿MARSI预防管理方案，护士长组织培训后应用于临床，做好实施过程中的质量控制及持续改进。

1.2.2新生儿MARSI预防管理方案的形成过程 团队成员检索国内外新生儿皮肤护理相关指南[14]、专家共识[15]、循证干预[16]、集束化策略[17-18]及相关文献资料[19-21]，提取防护措施证据后再逐条进行专题讨论，总结有效的MARSI防护措施，形成新生儿MARSI预防管理方案，编制新生儿MARSI预防管理方案流程图，见图1。

图1 新生儿MARSI预防管理方案流程图

1.2.3新生儿MARSI预防管理方案的实施

1.2.3.1提高医护人员的风险防范意识 由新生儿皮肤损伤预防管理团队的护士长负责组织培训，每半年1次，重点内容是新生儿皮肤特点及护理要点、新生儿皮肤损伤风险评估、医用粘胶性产品的特性及在新生儿中的合理应用、新生儿营养等，培训采用理论授课及案例分析的形式进行，要求全科护士参与，培训后组织考核，人人达标。

1.2.3.2MARSI防护措施 ①有效的皮肤评估：入住NICU的新生儿6 h内采用新生儿皮肤损伤风险评估表(Neonatal Skin Risk Assessment Scale, NSRAS)[22]完成首次皮肤损伤风险评估，此后每天评估1次。②恰当选择粘胶性产品：留置针固定选用低敏敷贴，并裁剪成合适大小。固定尿管、胃管、氧管时选用低敏、透气性好、张力小、延展性好的专用粘胶性产品。需要在脸部固定时，事先使用人工皮保护。PICC固定时选用专用贴膜。高危新生儿使用粘胶性产品前使用液体敷料。③合理使用及更换粘胶性产品：做好粘胶性产品的效期管理，避免使用过期粘胶性产品。使用粘胶性产品前保持皮肤清洁，避免使用剃刀剃除毛发。使用粘胶性产品时，注意消毒剂干燥、无张力张贴、高举平台法。管路日常维护中应至少每班观察1次，发现异常及时处理，如出现粘胶产品卷边、粘贴不牢、脱落时应及时更换，但应避免过于频繁。如粘性较强时，可选用矿物油、凡士林等涂抹，便于移除，但避免使用乙醇，以免刺激皮肤，引起损伤。移除手法应以0°或180°揭除，并将粘胶痕迹清除干净，避免残余粘胶对皮肤的持续刺激。④改善皮肤屏障功能：保证患儿能量供给，尽量母乳喂养，喂养不耐受时给予肠道外营养支持。避免频繁洗澡，每日1次即可，做好皮肤保护，每日使用润肤膏1～2次。⑤皮肤异常的处理：皮肤较多湿疹时，使用炉甘石涂搽；局部皮肤过敏时，使用百多邦涂搽；皮肤有水疱时，小水疱可消毒后使用烧伤膏，大水疱用注射器抽吸后消毒；皮肤破溃时，小创面消毒防感染，大创面使用水胶体敷料促进愈合。

1.2.3.3质量控制及持续改进 制订MARSI管理执行情况查验表，见样表1。护士长合理排班，保证每周有1名皮肤损伤预防管理团队成员进行专项督查2～3次，每次查看3～5例患儿，了解MARSI集束化防治措施落实情况及护士操作规范性。每月对当月MARSI发生情况进行总结分析，并进行质量持续改进。护士长将皮肤状况管理纳入日常质控重点，每周不定时督查，并将其与日常绩效挂钩。

样表1 NICU新生儿MARSI管理执行情况查验表

1.2.3.4MARSI高风险患儿实施强化措施 ①增加皮肤损伤风险评估频次：NSRAS得分≥13分，或存在高危因素时，包括胎龄<32周，母亲患有糖尿病，皮肤水肿，使用免疫抑制剂、抗生素、激素等药物，特殊治疗(蓝光灯、使用呼吸机辅助呼吸等)时，每班评估1次。②MARSI高风险预警：制作MARSI高风险标识牌，放置于温箱或辐射台固定处，在白板、交接班本上标注高风险患儿。③重点交接班：将MARSI高风险患儿列入交接班重点内容，做到书面及床边交接班，当班护士均知晓高风险患儿及其高危因素，并采取有针对性措施防范MARSI发生。④合理安排人员：尽量安排皮肤损伤管理团队成员或高年资护士为高风险患儿的责任护士，保证MARSI预防管理方案的落实。⑤质量控制：皮肤损伤管理团队成员或护士长每日至少查看1～2例患儿，发现问题及时纠正，指导皮肤护理，督促皮肤保护。

1.3评价方法 由皮肤损伤预防管理团队成员或当日护理负责人采用自行设计的“新生儿医用粘胶相关性皮肤损伤发生情况调查表”统计MARSI新发生情况，按发生例次统计，出院前汇总。MARSI包括以下类型[23]：①机械性损伤。表皮剥脱(揭除皮肤表层胶布后，皮肤浅层及角质层也被移除，病变位置出现脱皮、形状不规则，开放性伤口有明显红斑或疱疹)、张力性损伤或水疱(剪切力增加引起的表皮与真皮分离性损伤)、皮肤撕裂伤(因摩擦力、剪切力或钝力导致的皮肤层部分或全层分离)。②皮炎。接触性皮炎(局部皮肤发生急性或慢性的非过敏接触性皮炎，表现为红肿等)、过敏性皮炎(由粘胶剂或背衬材料刺激皮肤引起的免疫应答，表现为区域大范围红斑、脓性皮炎等)。③浸渍。敷料或粘胶剂形成封闭的湿性环境使水分长时间滞留在皮肤上导致皮肤受损呈现皱褶，颜色为白色或灰色。④毛囊炎。毛囊周围皮肤炎症反应，表现为皮肤发红，出现非化脓性丘疹或脓疱。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件对数据进行χ2检验、t检验、秩和检验及Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

两组住院期间MARSI发生情况比较，见表2。

表2 两组住院期间MARSI发生情况比较 例

3 讨论

3.1应用MARSI预防管理方案可有效降低新生儿MARSI发生率 目前，新生儿MARSI受到越来越多的关注和重视，这对于新生儿皮肤保护，减少医源性皮肤损伤十分重要。对照组采用常规的新生儿皮肤护理，医护人员缺乏对MARSI的认知，虽然在入院时及交接班时会进行常规的皮肤状况评估，但评估常常依靠自身经验进行，没有统一的标准，评估内容主要为有无皮损、压疮的发生，内容单一，较少涉及到患儿皮肤干燥程度、疾病状况、外在刺激等内容，MARSI评估不足。本MARSI管理流程是在最新护理实践指南基础上，经临床专家讨论后制订，主要涉及皮肤状况评估及防护措施两大部分。皮肤状况的评估包括入院时皮肤损伤风险因素的评估及使用医用粘胶过程中日常皮肤状况的评估，对皮肤状况的评估采用信效度良好、应用广泛的NSRAS，同时纳入量表中未涉及到的高危因素，如使用血管活性药物、气管插管等外在刺激，使MARSI的皮肤状况评估更加全面、客观，对NICU患儿更具针对性。MARSI防护措施在患儿入住NICU 6 h皮肤损伤风险评出高风险时即启动，第一时间保障高风险患儿得到足够的关注和防控。本研究中皮肤状况的评估及MARSI防护措施贯穿于患儿整个住院期间,各个环节的评估和防治紧密衔接，环环相扣，实现了无缝隙的全程闭环管理，达到早预防、早识别、早治疗的目的。本研究结果显示，干预后与对照组相比，观察组MARSI发生情况除毛囊炎外，机械性损伤、皮炎、浸渍发生率显著低于对照组(P<0.05，P<0.01)，表明应用MARSI预防管理方案可有效降低新生儿MARSI发生率。

3.2应用MARSI预防管理方案可有效提高医务人员认知水平 医务人员对MARSI的认知不足是MARSI评估及预防的重大障碍，强化MARSI的评估及防范意识是MARSI管理的关键[24-25]。MARSI预防管理方案实施前，大部分医务人员缺乏对皮肤护理的基础教育，MARSI认知水平较低。本研究对医务人员采用理论知识与案例分析相结合的方式进行培训，提高了医务人员的学习积极性及主动性。在培训内容的设计上，既有理论知识，又有技能培训，内容全面而实用，能够快速提升医务人员对MARSI的识别能力和护理能力。每半年1次的强化培训，可以不断拓宽医务人员的MARSI知识，强化细节管理。培训后，护士普遍反映，对MARSI的认知更加清晰，在患儿皮肤保护和异常皮肤护理中更加自信。良好的培训效果为MARSI预防管理方案的实施奠定了坚实的基础。

4 小结

本研究结果显示，应用MARSI预防管理方案可有效降低新生儿MARSI发生率。但观察组仍有MARSI发生，可能与患儿皮肤较为敏感、对粘胶产品不适应有关，提示对此类新生儿需更换低敏产品或粘贴前及去除粘胶后使用抗过敏的皮肤保护剂加以保护，并加强质控力度，及早发现并处理，避免皮肤损伤进一步加重。