围术期脑卒中的临床研究进展

边雅楠 解 群（综述） 李萌萌（审校）

（1. 解放军总医院第四医学中心麻醉科，北京 100048；2. 山西医科大学麻醉系，山西 太原 030000）

美国麻醉和重症监护神经科学学会(SNACC)将围术期脑卒中定义为手术期间或手术后30 d 内发生的缺血性或出血性脑梗死[1]。围术期脑卒中是手术麻醉中严重且预后不良的并发症，其发生率与手术类型、手术复杂程度相关[2]。Alrifai 等[3]报道，心脏手术后患者脑卒中发生率为1.6% ～9.7%，颈动脉内膜剥脱术后其发生率为4.8%[4]，非心脏、非神经外科手术患者的发生率约为0.1%～0.8%，而临床未识别的卒中患者可能更多[5]。既往有脑卒中病史患者的围术期转归较差[6]。本文将近年来围术期脑卒中在临床研究中可能的发病机制、相关风险因素、术前评估量表及预防策略进行系统综述，旨在优化加速康复外科策略，提高围术期患者医疗安全。

1 围术期脑卒中发生机制的研究

1.1缺血性脑卒中 围术期缺血性脑卒中是各种原因引起大脑血管床血液供应受阻，脑细胞缺氧所致，其发生原因与血栓形成（68%）、栓塞（16%）和血流动力学改变（5%）相关[7]。其中，大脑动脉粥样硬化是脑卒中的主要原因，与手术创伤引起高凝状态、术前禁食水、术后活动度降低有关。炎症生物标志物的升高也与围术期脑卒中相关，术前接受抗凝或抗血小板治疗患者，停用抗凝药致维生素K 依赖性因子与蛋白质C 和S 之间平衡改变，反弹性高凝状态加重全身炎性反应，这也是抗炎治疗可降低脑卒中风险的原因[8]。栓塞相关脑卒中包括血栓、空气、脂肪等异物栓塞，以血栓栓塞最常见[9]。心房颤动（房颤）合并高凝状态患者是围术期缺血性脑卒中的高发人群。Kaatz 等[10]对1994 年至2005 年慢性房颤和非房颤患者术后30 d 脑卒中的研究发现，房颤患者脑卒中发生率约1.8%，而非房颤患者仅为0.59%。此外，不同手术类型患者的脑卒中发生率亦有差异，均为房颤患者，经历肺部手术者其发生率为0.1%，而经历神经外科手术者则达到2.3%[11]。另外，严重动脉狭窄或闭塞患者，其脑卒中风险高。低血压致血流减慢、边界区域内灌注压降低以及血流减少更会阻碍小栓子的清除从而引起缺血性脑卒中；颈动脉或基底动脉严重狭窄、较细的深部动脉狭窄使脑灌注不足，此类低灌注脑卒中可导致永久性脑梗死，需尽快恢复血流动力学的稳定来挽救[12]。

1.2出血性脑卒中 围术期出血性脑卒中是脑血管破裂致血液进入脑组织所致，分为脑内出血和蛛网膜下腔出血。原发性血肿或先前梗死区域的再灌注、高血压、脑血管异常、抗凝药物的使用是目前已知出血性脑卒中的相关因素。研究显示，出血性脑卒中的病死率为32.4%，其中约20.9% 与抗凝药物的使用相关，也与围术期高病死率相关[13]。尽管围术期脑卒中患者中出血性脑卒中不到1%，但其30 d 病死率接近20.3%[6]。因此，早期给予预防措施非常重要，可减少再次出血、高碳酸血症和脑水肿的发生，如维持适当脑灌注压，个体化控制性降压，使收缩压控制在140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以内。对老年患者的研究显示，收缩压在4 h 内降至＜150 mmHg、8 h 内达到约145 mmHg、随后波动在140 mmHg 以内与术后90 d 转归呈正相关[14]。

2 围术期脑卒中相关风险因素

近年来大量临床研究表明，患者术前身体情况、手术类型及围术期麻醉管理等因素，均与患者围术期脑卒中具有一定相关性。

2.1患者术前身体情况 高龄、女性、术前合并症及用药史均是围术期脑卒中的独立危险因素。随着年龄增长其发生率增加，85 岁以上患者脑卒中风险（0.07%）是65 岁以下患者（0.02%）3 倍[6]。心血管疾病是绝经后女性死亡的主要原因。研究显示，近年美国脑卒中死亡人数中，女性占58%，比男性多了约5.5 万人[15]。

既往有脑卒中病史，无论与本次手术间隔时间多长，其围术期30 d 病死率和不良心血管事件（心肌梗死、脑卒中等）风险分别增加1.8 倍和4.8 倍，并与术后不良转归相关[16]。Sanders 等[17]对480 000 例非心脏手术患者进行回顾性队列研究发现，缺血性脑卒中发生后3 个月内接受手术的患者，围术期再次发生脑卒中的概率是无脑卒中史患者的67 倍。另有一项回顾性研究调查了2000 年至2016 年首次行髋部骨折手术的3 089 例65 岁以上的患者，在发生围术期脑卒中患者中，有52.5%有脑卒中病史[18]。既往有缺血性脑卒中患者与其他患者相比，术后新发脑卒中的风险明显增加。尽管再发脑卒中风险随既往脑卒中时间的推移而逐渐降低，但与无脑卒中史患者相比，脑卒中后9 个月经历手术，其围术期脑卒中风险仍较高[1]。慢性高血压患者围术期发生心脑血管意外后，其病死率增加10%；脑卒中、心肌梗死、猝死、心力衰竭、外周动脉疾病和肾脏疾病是脑卒中独立危险因素[19]。糖尿病致内皮功能障碍，大血管动脉粥样硬化，影响微循环和组织灌注，与继发性脑缺血相关[20]。有研究提出，术后72 h 内血糖大于10 mmol/L 的血管外科患者，其围术期脑卒中风险高达3%，因此，围术期应将患者血糖维持在7.2 ～10.0 mmol/L 为宜[21]。慢性房颤患者更是围术期脑卒中好发人群，房颤是其独立危险因素，且随着手术复杂程度的升高而增加，与既往房颤患者相比，新发房颤患者围术期脑卒中风险增加37%，且与术后死亡风险相关[22]。

另外，患者用药史亦与围术期脑卒中有一定相关性。临床研究提示，围术期常规使用β 受体阻滞剂与脑卒中相关，使用β 受体阻滞剂患者的脑卒中发生率更高，且女性高于男性[23]。美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）指南建议，避免对无适应证患者术前应用β 受体阻滞剂[1]。还有一类药物与围术期脑卒中关系密切，即患者术前常规应用抗凝和抗血小板治疗药物。如房颤患者服用维生素K 拮抗剂（如华法林），应在术前5 d 停用，并桥接低分子量肝素行抗凝治疗，减少围术期血栓风险；如服用新型口服抗凝药物（如达比加群酯、利伐沙班），围术期可中断服用，无需桥接；若行心脏手术且服用双联抗血小板药物，延迟手术是解决围术期脑出血的有效策略，应在术前5 ～7 d 停用[24]。

2.2手术类型和围术期麻醉管理 围术期脑卒中风险与手术类型相关（手术的脑卒中风险见表1）。心脏手术围术期脑卒中风险相对较高，多为心脏栓塞性脑卒中[25]，与动脉粥样硬化、大血管、动脉操作及循环低灌注相关，而术后脑卒中通常与术后心室动颤、高凝状态及动脉粥样硬化性疾病有关。行颈动脉内膜剥脱术（CEA）患者应用拉贝洛尔维持患者收缩压在150 mmHg 以下，或静脉间断给予尼卡地平静脉滴注，且患者血压控制应从手术开始至术后第1 周，可明显降低患者围术期脑卒中风险[5]。另外，接受腹部手术（如结肠切除术、肝胆手术）、肺切除术、移植手术、关节成形术和沙滩椅位肩部手术患者，通过以下措施可显著降低围术期脑卒中风险：①既往缺血性脑卒中病史患者，择期手术至少推迟3 个月；②术中麻醉管理应避免低血压，其血压保持在基线血压20%以内；③如需应用β 受体阻滞剂，建议选用艾司洛尔或拉贝洛尔，避免使用美托洛尔；④房颤、机械心脏瓣膜和易发生血栓性脑卒中患者的抗凝治疗进行个性化管理[5,11]。

表1 不同手术类型患者围术期脑卒中风险

术中急性失血也与围术期脑卒中相关[1]。研究发现，服用β 受体阻滞剂患者术中急性失血（血红蛋白＜90 mg/L）后围术期脑卒中风险增加，考虑与血红蛋白降低、脑氧合减少、脑组织缺氧导致缺血性脑损伤相关[16]。

另外，手术麻醉方法、用药及麻醉管理与患者围术期脑卒中关系的临床研究尚无一致结论。一项回顾性调查发现，下肢血管手术患者无论全身麻醉还是椎管内麻醉，与围术期脑卒中、心肌梗死、肺部并发症等均无明显相关性[31]。髋或膝关节置换术麻醉管理共识指出，与全身麻醉相比，关节置换后椎管内麻醉患者脑卒中发生率更低，并发症更少[32]。麻醉药物与脑卒中关系的研究发现，不同麻醉药物对脑血流及脑代谢产生不同的影响，丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定、苯二氮 类和巴比妥类等药物降低脑血流量和脑氧代谢率。Landoni 等[33]对行CABG 患者进行研究，吸入麻醉组（如异氟醚、七氟醚、地氟醚）和全凭静脉麻醉组（异丙酚）患者围术期脑卒中发生率为0.8%和0.6%，差异无统计学意义。心脏手术患者围术期脑卒中发生率较其他手术患者多，但与脑卒中的关系尚需进一步研究。

围术期麻醉管理与脑卒中具有一定相关性，例如，术中低血压直接影响脑灌注。Sun 等[22]对7 457 例接受心脏手术患者研究发现，围术期平均动脉压低于64 mmHg 超过10 min 与脑卒中发病率增加相关。手术体位（如直立位或沙滩椅位行肩部手术）与患者脑血管事件相关，缺血性脑卒中是直立体位手术中可能发生的严重并发症[34]。在接受缺血性脑卒中治疗的患者中，低碳酸血症增加脑血管阻力，动脉血二氧化碳分压水平接近30 mmHg 时，脑血管阻力最大，而高碳酸血症可通过盗血现象损害高危脑区血流[35]。因此，脑血管血流减少（如低血压）和血管舒张储备受损（由低碳酸血症或高碳酸血症介导）可能为缺氧缺血性损伤创造条件，围术期脑卒中高危患者维持正常二氧化碳水平尤为重要[1]。

3 围术期脑卒中的识别与预测方法

临床研究表明，围术期脑卒中只有5% ～15% 发生在术中或术后即刻，大多出现在术后24 h[36]。与社区发病脑卒中患者相比，院内卒中患者常因麻醉残余导致治疗延迟，因此，需要早期识别和确保快速救治。在没有混杂因素影响下，脑卒中相关临床表现或苏醒延迟（超过预期苏醒时间30 min）应引起注意。有效的脑卒中评估方法有助于早期确诊，早期救治。

脑卒中识别量表是有效的识别工具，临床上常用的评估量表包括：美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Storke Scale，NIHSS)， 修 订 版美国国立卫生研究院卒中量表（The Modified National Institute of Health Storke Scale，mNIHSS），加拿大神经病学量表 (Canadian Neurological Scale，CNS)，面、臂、言语、时间评分量表（facial drooping，arm weakness，speech difficulities and time，FAST）等。NIHSS 包含15 个测试项目，用于测量急性脑卒中相关神经功能，从0 到42 分，可供神经科医生和非专科医生使用，且具有良好一致性。一项临床队列研究显示，在患者无明显脑卒中症状的情况下，mNIHSS 评分变化能及时发现脑卒中患者，尽早救治，也有研究指出它在围术期脑卒中的应用需要进一步研究来确定，还需尽快行影像学检查确诊[1,37]。FAST 评分中，F（face）：是否面瘫或口角歪斜；A（arm）：肢体无力；S（speech）：言语不请；T（time）：不能用麻醉解释的症状，迅速求救。FAST 评分内容简单，评估迅速，便于术后患者的快速评估，而在重症监护患者中，使用mNIHSS 量表更适合[38]。

随着医学发展，围术期不良事件减少，但老龄化社会的到来，围术期脑卒中的发生率仍有所增加，因此，术前预测和评估尤为重要。术前评估量表包括改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）、房颤卒中危险评 分（congestive heart failure，hypertension，age，diabetes mellitus，stroke，CHADS2）和非瓣膜性房颤患者房颤血栓危险度评分（congestive heart failure，

hypertension，age ≥ 75y，diabetes mellitus，strokevascular disease，age 65-74 and sex category，CHA2DS2-VASc）、Mashour 风险评分、心肌梗死或心脏骤停计算器（myocardial infarction or cardiac arrest，MICA）、美国外科医生学会外科风险计算器（American College of Surgeons surgical risk calculator，ACS-SRC），见表2。其中，RCRI 对围术期脑卒中风险辨别力较差，CHADS2 和 CHA2DS2-VASc评分系统有助于预测心脏手术围术期脑卒中风险，但准确性较低。MICA 和ACS-SRC 对非心脏手术后围术期脑卒中有一定预测意义。Mashour 风险评分针对接受非心脏手术围术期脑卒中低风险模型，不适用于接受血管和神经手术患者，其预测准确性低于MICA 和ACS-SRC，以及类似的CHADS2 和CHA2DS2-VASc 风险评分，ACS-SRC和MICA 风险评分在识别脑卒中风险方面更为准确[39]。ACS-SRC 内容涵盖MICA 评分中包括的所有因素，及紧急情况、类固醇使用等21 项因素。直接在MICA 和ACSSRC 选项中输入患者相关信息，即可得到围术期脑卒中评估具体风险数值，为患者及医生较好地进行术前预测。

表2 围术期脑卒中预测评估量表

综上所述，围术期脑卒中是患者经历手术麻醉后较严重且预后不良的并发症，与患者高龄、女性、经历心血管及颅脑手术及术中麻醉管理等多因素相关；术前通过预测评估量表筛选出高危患者进行早期干预，是使患者早日康复、实现加速康复外科的重要策略。