降阶梯艾瑞昔布联合高位髂筋膜阻滞术用于老年股骨粗隆骨折半髋关节置换术后的镇痛效果

杜伟斌 华爱兰 李勇 陈荣良 沈福祥 曹国平

【摘要】 目的：探討降阶梯艾瑞昔布联合高位髂筋膜阻滞术在老年股骨粗隆骨折半髋关节置换术后的镇痛效果。方法：回顾性分析2018年5月-2020年8月杭州萧山中医院收治的60例行老年股骨粗隆骨折半髋关节置换术患者的临床资料，根据术后镇痛方式不同将其分为联合治疗组（降阶梯艾瑞昔布联合高位髂筋膜阻滞术）和单纯治疗组（高位髂筋膜阻滞术），每组30例。比较两组视觉模拟评分法（VAS）评分，术后髋关节功能（Harris）评分，术后下床活动时间、住院时间及并发症发生情况。结果：术后6 h，两组静息和活动状态下的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后24、48、72 h和术后1周，联合治疗组静息和活动状态下的VAS评分均低于单纯治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后2周、术后1个月，联合治疗组髋关节功能评分均高于单纯治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3、6个月，两组髋关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。联合治疗组术后下床活动时间和住院时间均短于单纯治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。联合治疗组发生1例手术部位局部红肿，单纯治疗组出现1例下肢神经麻木。结论：降阶梯艾瑞昔布联合高位髂筋膜阻滞术在老年股骨粗隆骨折半髋关节置换术后有更好的术后镇痛效果，可促进患者早期功能锻炼，缩短住院时间，提高生活质量。

【关键词】 股骨粗隆骨折 半髋关节置换术 艾瑞昔布 髂筋膜阻滞术 镇痛

Clinical Analgesia Effect of Stepdown Imrecoxib Combined with High Iliac Fascia Block in the Treatment of Femoral Trochanteric Fracture after Hemiarthroplasty in Elderly Patients/DU Weibin， HUA Ailan， LI Yong， CHEN Rongliang， SHEN Fuxiang， CAO Guoping. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 0-018

[Abstract] Objective： To investigate the analgesia effect of stepdown Imrecoxib combined with high iliac fascia block in the treatment of femoral trochanteric fracture after hemiarthroplasty in elderly patients. Method： The clinical data of 60 elderly patients underwent hemiarthroplasty for femoral trochanteric fracture admitted to Hangzhou Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2018 to August 2020 were retrospectively analyzed， according to different postoperative analgesia methods， the patients were divided into the combined treatment group （stepdown Imrecoxib combined with high iliac fascia block） and the single treatment group （high iliac fascia block）， with 30 cases in each group. Visual analogue scale （VAS） score， postoperative hip function （Harris） score， postoperative ambulation time， length of hospital stay and complications were compared between two groups. Result： 6 h after surgery， there were no significant differences in VAS scores at rest and activity between two groups （P>0.05）. 24， 48， 72 h and 1 week after surgery， VAS scores at rest and activity in the combined treatment group were lower than those in the single treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in hip function scores between two groups （P>0.05）. 2 weeks and 1 month after surgery， the hip function scores in the combined treatment group were higher than those in the single treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 and 6 months after surgery， there were no significant differences in hip function scores between two groups （P>0.05）. The postoperative ambulation time and hospital stay in the combined treatment group were shorter than those in the single treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Local redness occurred in 1 case in the combined treatment group， and nerve numbness occurred in 1 case in the single treatment group. Conclusion： Stepdown Imrecoxib combined with high iliac fascia block has better postoperative analgesic effect after hemiarthroplasty for femoral trochanteric fracture in elderly patients， which can promote early functional exercise， shorten the length of hospital stay and improve the quality of life.

[Key words] Femoral trochanteric fracture Hemiarthroplasty Imrecoxib High iliac fascia block Analgesia

First-author’s address： Jiangnan Hospital Affiliated to Zhejiang University of Chinese Medicine， Hangzhou 311200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.004

全身骨折中股骨粗隆間骨折的发病率约占4%，一年内的死亡率高达15%～20%[1-2]。老年股骨粗隆骨折行半髋关节置换术后可以让患者提早下地负重，可有效避免诸多术后并发症。但术后疼痛影响手术满意度及早期康复锻炼。因此，其术后疼痛管理至关重要[3-4]。局麻药注入髂筋膜间隙可同时阻滞3支神经，是一种有效的周围神经阻滞术，在老年髋部骨折麻醉镇痛中具有重要价值[5-6]。环氧化酶2抑制剂-艾瑞昔布可抑制炎症反应，有效减轻术后疼痛[7]。本研究采用降阶梯艾瑞昔布弥补高位髂筋膜阻滞术的不足，旨在为老年股骨粗隆骨折半髋关节置换术术后镇痛模式寻求新的安全有效的组合。本文回顾性分析2018年5月-2020年8月杭州市萧山区中医院收治的60例行老年股骨粗隆骨折半髋关节置换术患者的临床资料，拟评价降阶梯艾瑞昔布联合高位髂筋膜阻滞术用于此类患者术后的早期镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月-2020年8月本院收治的60例行老年股骨粗隆骨折半髋关节置换术患者。纳入标准：（1）在本院行半髋关节置换术的股骨粗隆骨折患者;（2）骨折分型为Evans Ⅲ型、Ⅳ型的单侧股骨粗隆间骨折;（3）年龄>60岁;（4）符合美国麻醉学会分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、白血病、肝硬化、下肢深静脉栓塞等其他重大内外科疾病;（2）先天性髋关节发育异常;（3）陈旧性骨折;（4）酗酒或长期使用阿片类药物;（5）不能配合进行视觉模拟（VAS）评分;（6）对麻醉药物过敏;（7）非甾体抗炎药禁忌证。根据术后镇痛方式不同将患者分为联合治疗组（降阶梯艾瑞昔布联合高位髂筋膜阻滞术）和单纯治疗组（高位髂筋膜阻滞术），每组30例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 两组均行半髋关节置换术。联合治疗组采用降阶梯艾瑞昔布联合高位髂筋膜阻滞术，单纯治疗组仅使用高位髂筋膜阻滞术。（1）术前准备，①患者入院后由主管医师行疼痛宣教;②常规行术前检查;③术前麻醉医师访视，确定高位髂筋膜阻滞穿刺部位。（2）麻醉方式及手术方法，①高位髂筋膜阻滞：患者仰卧位，将在腹股沟韧带中点处平行腹股沟韧带放置超声探头，扫查该区域并找到髂筋膜间隙、股神经及股动静脉，寻找到穿刺点后消毒，采用平面内进针，回抽无血注入罗哌卡因（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20153780，规格：0.1 g/10 mL），配置浓度为0.25%，0.6 mL/kg。②所有患者均采取全麻，高位髂筋膜阻滞术于全麻后完成。③所有手术由同一手术团队完成，麻醉达成后切口从髋部后外侧进入，取出股骨头，绑定股骨粗隆安装假体，髋关节复位。术毕，氨甲环酸（生产厂家：浙江金华康恩贝生物制药有限公司，批准文号：国药准字H20031171，规格：0.4 g/支）2 g关节腔内灌注，放置负压引流管。（3）艾瑞昔布阶梯使用。联合治疗组术后前3 d口服艾瑞昔布（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20110041，规格：0.1 g/片），

0.2 g/次，2次/d。术后4～7 d改为0.1 g/次，2次/d。（4）术后处理。术后常规冰敷，应用抗感染、抗凝、消肿药物。并在术后3、6、9 h分别使用氨甲环酸1 g静滴。术后24 h拔除引流管，指导功能锻炼。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组疼痛情况，应用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，使用10 cm的标尺并进行标注，每1厘米刻度代表1分，0～10分，分值越高疼痛程度越严重。在静息和活动状态下，分别于两组术前与术后6、24、48、72 h、1周评价。（2）比较两组髋关节功能Harris评分，于术前、术后2周、术后1、3、6个月进行评估，<70分表示差，70～79分表示中等，80～89表示良好，90～100分表示优秀。（3）比较两组术后下床活动时间和住院时间。出院标准：伤口无出血、渗出、红肿等感染情况;一般情况良好，精神、食欲、睡眠等恢复至术前水平。（4）比较两组并发症发生情况，包括局部感染、血肿，神经麻痹等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组术后疼痛评分比较 术后6 h，两组静息和活动状态下的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后24、48、72 h和术后1周，联合治疗组静息和活动状态下的VAS评分均低于单纯治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。

2.3 两组术后髋关节功能评分比较 术前，两组髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后2周、术后1个月，联合治疗组髋关节功能评分均高于单纯治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3、6个月，两组髋关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 两组术后下床活动时间及住院时间比较 联合治疗组术后下床活动时间和住院时间均短于单纯治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5 两组并发症发生情况 联合治疗组发生1例手术部位局部红肿，无明显渗出，常规抗生素应用3 d后红肿明显消退。单纯治疗组出现1例下肢神经麻木，口服甲钴胺片对症治疗2周后，癥状逐渐恢复。

3 讨论

3.1 半髋关节置换术在老年股骨粗隆间骨折的应用现状 股骨粗隆间骨折是老年髋部骨折的其中一种高发类型，在传统手术治疗方面多采用切开复位内固定术（如Gamma钉，股骨近端髓内钉和动力骸螺钉内固定等）[8-10]。然而，对于骨质疏松的老年不稳定性股骨粗隆骨折，其骨折块较为粉碎，一旦选择上述内固定治疗，往往无法达到有效坚强内固定的目的，也无法进行早期下地功能锻炼，这也预示着切开复位内固定术存在较高的失败率。

在老年股骨粗隆间骨折患者中行半髋关节置换术逐渐得到应用并被认可。其优势是骨折可即刻稳定，加快下地负重时间，迅速恢复肢体功能，降低术后并发症的发生率，也可延缓术后骨量下降的速度[11-12]。李安澜等[13]对比分析股骨近端防旋髓内钉与半髋关节置换术治疗老年不稳定粗隆间骨折的临床效果，发现半髋关节置换组术后患肢恢复负重时间，髋关节Harris评分优于股骨近端防旋髓内钉组（P<0.05），提示一期行半髋关节置换的临床效果更优。储小兵等[14]利用计算机设计新型股骨粗隆间骨折半髋假体，并进行模拟人体植入后的三维有限元分析，发现假体柄与股骨接触应力主要由粗隆以下的骨干承担，最大平均应力为17.69～26.41 MPa，而大、小粗隆处的应力最大平均应力值分别为2.76和4.95 MPa，新型半髋假体不易导致骨折分离和假体失稳，符合股骨粗隆骨折治疗要求。本研究结果提示：老年股骨粗隆骨折行半髋关节置换可促进患者早期功能锻炼，缩短住院时间，提高生活质量。

3.2 超声引导高位髂筋膜阻滞术在老年股骨粗隆间骨折术后的镇痛价值 目前临床上主要有术前口服抗炎止痛药物超前镇痛、术中超声引导下周围神经阻滞术、术中关节周围鸡尾酒注射，术后静脉自控镇痛、术后静脉或口服镇痛药物等多模式镇痛。其中周围神经阻滞术阻滞感觉神经疼痛向中枢传递，镇痛效果可靠，已不断应用于骨科术后镇痛。

髂筋膜间隙阻滞为下肢外周神经重要阻滞方式，前方以髂筋膜为界，后方以髂腰肌为界，浅层为阔筋膜覆盖，向上延伸即为腹横筋膜。研究证实，成人髋部手术中，实施髂筋膜间隙阻滞后，局部麻醉药物可扩散阻滞腰丛6支主要神经，以此满足髋部与股骨上端麻醉镇痛的需要[15-16]。并且髂筋膜阻滞的注射部位可有效避开主要血管和神经，这也可降低并发症的发生率。超声导引下髂筋膜间隙阻滞可清晰、精准辨别髂筋膜，对阻滞过程予以实时动态监测，可提升定位准确性及阻滞效果。王志广等[17]探讨了全麻联合髂筋膜阻滞对髋关节置换术后患者疼痛和炎症反应的影响，结果显示，术后12、24 h血清中疼痛介质（前列腺素E2、P物质、5-羟色胺、神经肽Y、内啡肽）、应激激素（促肾上腺皮质激素、皮质醇、儿茶酚胺）和炎症因子（白介素1β、C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α）水平均小于单纯全麻组。提示全麻联合髂筋膜阻滞可有效发挥术后镇痛作用，其作用机制可能与抑制术后患者炎症应激反应有关。当然，因局麻药物无法在髂筋膜间隙中沿潜在间隙充分扩散，也会引起在髋部手术中发生镇痛效果不全现象，这就要求术后采用多模式镇痛方式。本研究基于这点，采用降阶梯艾瑞昔布口服的方式来弥补髂筋膜阻滞镇痛不全。

3.3 艾瑞昔布在骨折术后的应用及作用机制 抑制环氧合酶，从而抑制炎症反应，起到镇痛效果是非甾体类消炎药（NSAIDS）药物抗炎镇痛的作用机制。其中COX-2在疼痛的产生过程中起到了决定性作用，其可降低骨折后异位骨化的发生，不影响假体固定。艾瑞昔布是我国原研的1.1类选择性COX-2抑制剂，药理研究显示，其COX-1和COX-2的半抑制浓度（IC50 COX-1/IC50 COX-2）比值是6.39，相当于塞来昔布的77%，后被证实艾瑞昔布与其他传统非甾体抗炎药比较，具有更低的不良反应事件，特别是胃肠道不良反应，对心血管的影响也较小。经过Ⅰ～Ⅳ期试验研究及较多的临床实践运用，艾瑞昔布已被广泛应用于关节炎（膝骨关节炎、中轴脊柱关节炎、痛风关节炎、类风湿关节炎）、围手术期镇痛（胆囊手术、全髋关节置换术、骨折手术）、术后异位骨化、手足综合征[18-19]。张亚鑫等[20]探讨艾瑞昔布超前镇痛对全髋关节置换患者术后早期康复的影响。结果发现术前术后服用艾瑞昔布100 mg，2次/d，可有效降低患者术后痛值，促进患者早期功能康复锻炼，降低不良反应发生率，改善术后髋关节活动功能。

本研究采用降阶梯艾瑞昔布联合高位髂筋膜阻滞术用于老年股骨粗隆骨折半髋关节置换术后镇痛。术后6 h，两组静息和活动状态下的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后24、48、72 h和术后1周，联合治疗组静息和活动状态下的VAS评分均低于单纯治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后2周、术后1个月，联合治疗组髋关节功能评分均高于单纯治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3、6个月，两组髋关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。联合治疗组术后下床活动时间和住院时间均短于单纯治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。联合治疗组发生1例手术部位局部红肿，单纯治疗组出现1例下肢神经麻木。然而本研究样本量有待扩大，术后随访时间有待延迟，笔者将在今后研究中进一步完善。

综上所述，证明降阶梯艾瑞昔布联合高位髂筋膜阻滞术较单纯高位髂筋膜阻滞术有更好的术后镇痛效果，可促进患者早期功能锻炼，临床应用安全有效。

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（收稿日期：2021-12-31） （本文编辑：张明澜）