P波电轴、时限及离散度对阵发性心房颤动的预测价值

孟润轲 李世锋

[摘要]目的探讨 P 波电轴（PWA）、时限及离散度对阵发性心房颤动的预测意义。方法回顾性分析2019年6月至2021年6月在鄭州大学第二附属医院住院的患者共112例，将其中54例在住院期间发生阵发性心房颤动的患者作为房颤组，58例同时期住院期间未发生心房颤动的患者作为对照组，所有患者均接受常规心电图及动态心电图检查，分别测量两组患者的 PWA、P 波最大时限（Pmax）、P 波离散度（Pd），以异常 P 波电轴（aPWA）<0°或>75°、Pmax ≥110 ms、Pd ≥40 ms为异常标准进行组间比较分析，比较两组患者的一般资料及心电图指标。结果房颤组aPWA比例、Pmax、Pd 与对照组比较均增大，差异有统计学意义（ P <0.05）。以aPWA<0°或>75°、Pmax ≥110 ms、Pd ≥40 ms为标准，单独或联合使用对阵发性房颤的预测结果比较，在所有指标中以PWA+Pmax+Pd的特异度和阳性预测值最高。结论 PWA 异常、Pmax 延长及 Pd 延长对于阵发性心房颤动的发生有一定的预测价值。

[关键词]阵发性心房颤动; P 波电轴; P 波最大时限; P 波离散度

[中图分类号] R541.75  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）09-0015-04

The value of P-wave axis， time limit and dispersion in predicting paroxysmal atrial fibrillation

MENG  Runke    LI  Shifeng

Department of Electrocardiography， the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of P-wave axis （PWA）， time limit and dispersion （Pd） in predicting paroxysmal atrial fibrillation （PAF）. Methods A total of 112 patients hospitalized in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June 2019 to June 2021 were retrospectively analyzed， and 54 of them who developed PAF during hospitalization were selected as the atrial fibrillation group， and the remaining 58 patients who had no atrial arrhythmia episodes during the same period were selected as the control group. All patients underwent conventional electrocardiography and dynamic electrocardiography to measure the PWA， maximum time limit of P wave （Pmax） and P-wave dispersion （Pd）. The inter-group comparison was conducted with abnormal P-wave axis（aPWA）<0° or >75° ， Pmax ≥110 ms， and Pd ≥40 ms as the abnormal criteria， and the general data and electrocardiograph indexes were compared between the two groups. Results The proportion of aPWA， the Pmax and Pd were all increased in the atrial fibrillation group compared with the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The predictive results of PAF by aPWA<0° or >75° ， Pmax ≥110 ms， and Pd ≥40 ms， alone or in combination： the specificity and positive predictive value were the highest by PWA + Pmax + Pd among all indexes. Conclusion Abnormal PWA， prolonged Pmax and lengthened Pd have certain predictive values for the occurrence of PAF.

[Key words] Paroxysmal atrial fibrillation; P-wave axis; Maximum time limit of P wave; P-wave dispersion

心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常，是严重的心房电活动紊乱[1]。发生房颤时，快速且完全不规则的电信号引起心房的颤動，心房失去正常收缩节律及有效的收缩与舒张，进而使心房泵血功能恶化甚至丧失，最终导致心律失常、心功能受损及心房附壁血栓的形成。房颤在我国发病率较高，且大多复律后易反复发作，部分发展成为永久性房颤[1-2]。心悸、头晕、胸闷、乏力为房颤患者的常见症状，部分患者还可出现黑矇、晕厥等症状。阵发性房颤发作的患者可无明显症状;而器质性心脏病患者，当发生心室率较快的房颤时可诱发心绞痛、充血性心力衰竭等。临床诊断房颤除依据患者症状外，还需依靠常规心电图、24 h 动态心电图、心电监护等手段。近年来，较多文献报道利用 P 波最大时限（maximum time limit ofP wave，Pmax ）及 P 波离散度（ P-wave dispersion， Pd ）预测房颤的发生[3-4]，也有国外学者提出 P 波电轴（P-wave axis， PWA）可作为心血管二级预防及病死率的预测因子[5-6]。但是目前，少有学者对 PWA 与房颤发作的关系作进行研究，故本文通过研究房颤发作前 PWA、Pmax、Pd 等指标，为临床预测、预警房颤的发生提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年6月至2021年6月在郑州大学第二附属医院住院的患者共计112例，其中男65例，女47例;年龄37～91岁，平均（65.13±12.60）岁。根据是否在住院期间发生阵发性房颤，将患者分为房颤组（54例）及对照组（58例）。纳入标准：①根据《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018》诊断标准[1]，阵发性房颤患者均由多份常规心电图和/或24 h 动态心电图检查确诊;②同意入组并签署知情同意书。排除标准：①合并瓣膜性心脏病、急性冠状脉动综合征、预激综合征、房室阻滞、电解质紊乱，装有永久性心脏起搏器、心电图资料不完整及合并其他系统严重疾病者;②合并其他脏器功能衰竭及恶性肿瘤、或转移瘤者;③住院期间死亡的患者。本研究经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。两组患者的性别、年龄及疾病构成比等一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

所有患者住院期间通过常规心电图和/或24 h 动态心电图记录阵发性房颤，且房颤发作持续时间>30 s。所有结果均经专业医师分析、诊断及测量。分别测量：①Ⅰ、Ⅲ导联 P 波振幅，通过公式：sinB=3b2/4（a2+b2+ab），求得 P 波电轴。其中参数 B 即为额面 P 波电轴度数， a 表示Ⅰ导联 P 波振幅， b 表示Ⅲ导联 P 波振幅;② P 波时限的测量：由 P 波起点与等电位线交点处开始，至 P 波终点与等电位线交点处终止。分别测量各导联 P 波时限，所有结果中的最大值作为 Pmax，最小值作为Pmin;③ P 波离散度：P 波最大时限与 P 波最小时限的差值作为 P 波离散度，即： Pd=Pmax-Pmin;④各项指标对房颤的预测价值评估：敏感度=a/（a+c）×100%，特异度=d/（d+c）×100%，阳性预测值=a/（a+b）×100%，阴性预测值=d/（c+d）×100%， a、d 分别为真阳性与真阴性例数，b、c 分别为假阳性与假阴性例数[7]。

1.3统计学方法

应用 SPSS 21.0统计学软件对本研究数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（ x ±s）表示，行 t 检验，计数资料用[n （%）]表示，行χ2检验， P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者P波指标比较

房颤组患者异常 P 波电轴（abnormal P-wave axis，aPWA）比例、Pmax 及 Pd 均明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 aPWA、Pmax、Pd对阵发性房颤的预测价值

以aPWA<0°或>75°为标准，其敏感度为31.5%，特异度为89.7%，阳性预测值为73.9%;以 Pmax ≥110 ms为标准，其敏感度为81.4%，特异度为72.4%，阳性预测值为73.3%;以 Pd ≥40 ms为标准，其敏感度为79.6%，特异度为77.6%，阳性预测值为76.8%;三者联合的敏感度为25.9%，特异度为94.8%，阳性预测值为82.4%。见表3。

3讨论

心房颤动是在临床工作中最常见的心律失常之一，我国普通人群房颤的患病率为6.5/1000，并随年龄增长而增加，大于80岁人群中可高达7.5%[8]。房颤可导致脑卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、认知功能下降、肾功能损伤等危害，严重时可危及患者生命[9]。房颤常由阵发性房颤反复发作而进展成为持续性房颤，而部分患者甚至发展为永久性房颤，为减少房颤的发生、发展及其所带来的严重后果，需要早期发现房颤并及时进行有效干预。因此，若能在房颤发作的前期，利用一些指标对房颤的发生进行预警、预测，就显得颇有意义，而心电图作为一种快速、无创、便捷的检查手段，是现阶段的最佳选择之一[10]。

房颤的形成有多种因素参与，阵发性房颤的发生机制目前有两种学说：①房内局灶性异位兴奋。心房内存在异位兴奋灶，房颤触发时这些异常激动的区域以极快的频率发放冲动，并呈放射状向四周传导，由于心房肌的传导速度、路径及不应期等处于不断变化的状态，心房肌与异位兴奋灶不能形成1 ∶1传导，从而导致房颤的发生;②房内折返。房颤时心房内存在多个折返环，这些折返环的传导相互碰撞、融合而导致房颤的发生，其中微折返环形成得越多，房颤越容易发作。“房内局灶性异位兴奋”机制在阵发性房颤的触发中起到了至关重要的作用，而阵发性房颤的维持多与“房内折返”机制相关[11]。本研究结果显示，阵发性房颤患者的 Pmax 较对照组明显升高，分析其原因可能为：兴奋性和传导性是心肌的两大特性，P 波时限代表了心房的除极时间，Pmax 的延长说明房内及房间存在明显的传导速度延缓;而房颤患者由于心房结构、功能发生变化，从而导致房内、房间的传导阻滞，在心电图上即表现为 P 波时限延长[12]。而 Pd 延长反映了房内、房间除极延迟的不均一性，提示心房内不同部位存在非均质性电活动，有利于折返的发生，进而诱发房性心律失常;由于房颤患者心房的解剖和/或电生理发生变化，心房的传导性和兴奋性存在差异，最终导致心房内、心房间不均一的除极延迟，在体表心电图上体现为各导联的 P 波时限差别增大，即 Pd 增大，这也解释了关于本研究中，房颤患者的 Pd 较对照组明显延长的原因。

关于 P 波相关指标对房颤的预测，较多文献已报道利用体表心电图，测量其 Pmax、Pd 来预测房颤的发生、复发，或药物的评估预防及治疗房颤的疗效[13-14]。PWA 作为一种实用的心电学指标，具有获取方式简单、快捷、可重复性好等优势，但在临床工作实践中，该指标的价值容易被忽视。PWA 代表了心房肌除极（或复极）向量在额面的方向（角度）和大小（长度），其与心房在胸腔内的相对位置有关，同时也和心房的解剖、电传导相关[15-16]。房性、房室交界性以及室性心律失常可导致 PWA 发生异常，慢性肺源性心脏病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病以及冠心病等器质性心脏病引起的心房重构及电传导异常亦可导致 PWA 异常，同时各种原因引起的心脏转位等均可导致 PWA 异常[17]。本研究结果显示，阵发性房颤组患者的aPWA比例较对照组明显升高（P <0.05），究其原因可能为：当患者心房代谢活动和/或机械收缩发生异常，导致心房重构和异常的兴奋传导，继而引起 PWA 异常，最终导致房颤的发生。江平等[18]发现aPWA>75°组发生房颤复发的风险是 PWA ≤75°组的53倍，这是通过对78例阵发性房颤患者行射频消融术后患者随访8～35个月、平均（23.1±7.0）个月得出的结果。这也提示 PWA 可以作为阵发性房颤预测的指标。

本研究结果显示，在所有指标中，预测阵发性房颤的敏感度最高指标为 Pmax ≥110 ms的81.4%，但其特异度在三个指标中最低，其阳性预测值也低于其他指标;而aPWA预测阵发性房颤的敏感度虽较低，但特异度却为三项指标中最高，为89.7%;aPWA+Pmax+Pd三者联合预测房颤的特异度和阳性预测值均为最高，特异度可提高至94.8%，阳性预测值可提高至82.4%。综上所述， PWA 可作为预测阵发性房颤的简便、无创、有效的体表心电图指标，且具有较高的特异度及阳性预测值;而将 PWA、Pmax 和 Pd 这三项指标联合应用，则具有更高的预测价值。但本研究作为一项单中心、回顾性研究，纳入样本量较少，可能存在选择性偏倚等情况，未来还需要进行多中心、大样本的前瞻性临床随机对照试验进一步验证。

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（收稿日期：2021-12-15）