针刺疗法治疗良性前列腺增生效果的Meta分析

杨雪圆，刘喆雯，涂雅玲，刘德果，陈其华

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是指随着年龄的增长，男性前列腺腺体及肌肉组织出现过分增殖［1］，继而表现出一系列刺激性症状（如尿频、尿急、尿失禁等）及梗阻性症状（如尿线变细、尿踌躇、排尿不净、尿滴沥等）［2］。据统计，50岁以上男性人群发病率接近40%，70岁以上发病率高达70%～80%，其中又以城镇居民为主，占46.79%［3］。现代医学对于BPH发病机制的阐述尚不完全清楚，普遍认为年龄因素和性腺功能水平是BPH发病的主要内因，同时也与雌、雄激素比例及肥胖、生活方式、前列腺炎等相关［4］。因此，改善BPH症状刻不容缓。目前临床上多采用微创介入、手术切除或使用α-受体阻滞剂等药物治疗BPH，药物治疗虽为一线疗法但无法解决病因及危险因素的问题，而微创外科手术治疗易出现并发症，导致患者接受度不高，其普及程度和推广度也受到一定限制［5］。针刺疗法可刺激支配前列腺的神经、经络，缓解BPH的症状，缩小增生的前列腺体积，调整膀胱功能［6］。目前已有较多应用针刺疗法治疗BPH的临床试验，但目前此方面研究多呈散在性，采用科学方法进行Meta分析的研究发表较少，本研究通过Meta分析旨在评价针刺疗法治疗BPH的临床疗效，以期为临床应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 由2位研究人员分别独立检索中国知网、维普网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Cochrane Library数据库，搜集关于针刺疗法治疗BPH的随机对照试验（RCT），检索时间为建库至2021-10-01。手工检索《中华男科学杂志》《中华泌尿外科杂志》《中国性科学》《中国男科学杂志》《临床泌尿外科杂志》《国际泌尿系统杂志》《现代泌尿外科杂志》泌尿外科和男科相关杂志。检索词为主题词+自由词方式进行，中文检索词包括：“针刺”“电针”“体针”“毫针”“头针”“穴”“针灸”和“良性前列腺增生”“前列腺增生”“前列腺肥大”“随机对照试验”等；英文检索词包括：“acupuncture”“electro-acupuncture”“needling”“earacup uncture”“acupuncturetherapy”“benign prostatic hyperplasia”“prostatichyperplasia”“randomized”“clinicaltrial”“control led trial”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 研究类型：针刺疗法治疗BPH的中英文RCT，无论是否描述具体随机方法。研究对象：具有明确诊断的BPH患者，诊断标准参照《第四届国际BPH咨询委员会推荐意见（1998）》［7］。干预措施：试验组为针刺疗法，配合或不配合对照组所用药物；对照组为常规西药治疗。结局指标：临床有效率、国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、 最 大 尿 流 率（maximumflow rate，Qmax）、残余尿量（postvoid residual urine volume，PVR）、前列腺体积（prostate volume，PV）、生活质量指数评分（quality of life，QOL）、不良反应。

1.2.2 排除标准 （1）动物实验、综述、会议论文、经验总结、个案、验案、观察性研究；（2）治疗及分组方式不符合要求，如联合使用其他疗法，如穴位注射、耳穴压豆、穴位埋线、灸法、拔罐等或联合服用中药或对照组中联合使用针刺疗法及中药治疗；（3）无法获得全文或数据无法提取；（4）未明确说明针刺疗法选穴及疗程；（5）对于重复发表的文献选择报道资料数据最全面的文献。

1.3 文献筛选与数据提取 将数据库检索的文献依次导入NoteExpress文献管理软件，筛选工作由2名熟知纳入与排除标准的研究人员独立进行，筛选工作分为剔除重复发表文献、初筛、复筛3轮程序，期间避免交流及讨论，筛选时尽量保持工作进度一致，筛选完成后核对结果，如有问题，请第3方介入协商处理。提取数据内容包括第一作者、发表时间、例数、年龄、病程、干预措施（包括疗程和剂量）、有效率、是否随访及结局指标等。

1.4 偏倚风险评价 2名研究人员采用Cochrane手册偏倚风险评估工具［8］对纳入的RCT进行质量评价，包括随机序列的产生、分配隐藏、对研究者与受试者施盲、研究结局的盲法评价、结局数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚。针对每一条目做出低（low）、不清楚（unclear）和高（high）3种判断。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度（OR）及其95%可信区间（CI）表示，连续性变量采用均数差（MD）及其95%CI表示。若P＞0.1、I2≤50%则认为异质性较低，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1、I2＞50%则认为异质性较高，采用随机效应模型进行Meta分析并寻找异质性来源。对纳入文献≥10篇的指标绘制漏斗图，检验是否存在发表偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选 经数据库检索到中英文文献590篇。删除重复文献279篇，阅读文题、摘要并进一步详读全文，最终纳入文献17篇［9-25］，均为中文文献，纳入文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature screening process

2.2 纳入文献的基本特征与偏倚风险评价结果 17篇文献［9-25］共计1 547例患者。纳入的所有文献基线情况相似，具有可比性。试验组干预措施为针刺疗法，所有文献共计腧穴25个；对照组为常规西药治疗，包括盐酸坦索罗辛缓释胶囊、前列康、非那雄胺片、盐酸特拉唑嗪、晶珠前列癃闭通胶囊等。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入针刺治疗BPH文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature on acupuncture treatment of BPH

纳入的17篇文献中，8篇［16-17，19-21，23-25］采用随机数字表法，评定为低风险；1篇［11］按就诊顺序分组，评定为高风险；其余文献［9-10，12-15，18，22］未提及具体随机方法，评定为不清楚。1篇［24］实施了分配隐藏及盲法，评定为低风险；其余文献均未对是否施行分配隐藏及盲法做出描述，评定为不清楚。所有文献中既定的结局指标全部报告完整，无选择性报告偏倚，评定为低风险。1篇［24］没有明显其他偏倚，评定为低风险；其余文献因无法判断是否存在其他可能的偏倚，评定为不清楚。文献偏倚风险评价结果见表2、图2。

表2 针刺治疗BPH文献的风险偏倚评估Table 2 Risk bias assessment of literature on acupuncture for BPH

图2 文献偏倚风险评估图Figure 2 Literature bias risk assessment diagram

2.3 疗效分析结果

2.3.1 临床有效率 12 项研究［9，11，13-15，17-20，22-24］对针刺疗法治疗BPH的临床有效率进行了比较。异质性检验结果显示：I2=0，P=0.88，说明各研究间同质性较高，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组临床有效率高于对照组，差异有统计学意义〔OR=3.21，95%CI（2.25，4.57），P＜0.000 01〕。以试验组不同干预措施进行亚组分析，结果显示，单纯针刺疗法治疗BPH的临床有效率高于常规西药治疗，差异有统计学意义〔OR=3.53，95%CI（2.20，5.68），P＜0.000 01〕；针刺疗法+常规西药治疗BPH的临床有效率高于常规西药治疗，差异有统计学意义〔OR=2.84，95%CI（1.67，4.82），P=0.000 1〕，见图3。

图3 试验组和对照组临床有效率比较的森林图Figure 3 Forest plot for the comparison of clinical efficacy between experimental group and control group

2.3.2 IPSS 15 项研究［9-10，12，14-25］对针刺疗法治疗 BPH的IPSS进行了比较，异质性检验结果显示：I2=95%，P＜0.000 01，各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组IPSS低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-2.39，95%CI（-3.84，-0.94），P=0.001〕。以试验组不同干预措施进行亚组分析，结果显示，单纯针刺疗法和常规西药治疗BPH的IPSS比较，差异无统计学意义〔MD=-2.09，95%CI（-4.59，0.40），P=0.10〕；针刺疗法+常规西药治疗BPH的IPSS低于常规西药治疗，差异有统计学意义〔MD=-2.88，95%CI（-3.43，-2.32），P＜0.000 01〕，见图 4。

图4 试验组和对照组IPSS比较的森林图Figure 4 Forest plot for the comparison of IPSS between experimental group and control group

2.3.3 Qmax 12 项研究［9-12，14-16，20-23，25］对针刺疗法治疗BPH的Qmax进行了比较，异质性检验结果显示：I2=95%，P＜0.000 01，说明各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组Qmax高于对照组，差异有统计学意义〔MD=2.48，95%CI（1.26，3.70），P＜0.000 01〕。以试验组不同干预措施进行亚组分析，结果显示，单纯针刺疗法治疗BPH的Qmax高于常规西药治疗，差异有统计学意义〔MD=2.75，95%CI（1.62，3.88），P＜0.000 01〕；针刺疗法+常规西药治疗与常规西药治疗BPH的Qmax比较，差异无统计学意义〔MD=1.63，95%CI（-1.16，4.41），P=0.25〕，见图5。

图5 试验组和对照组Qmax比较的森林图Figure 5 Forest plot for the comparison of Qmax between experimental group and control group

2.3.4 PVR 10 项研究［9-12，14-15，17，22-23，25］对针刺疗法治疗BPH的PVR进行了比较，异质性检验结果显示：I2=96%，P＜0.000 01，说明各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组PVR低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-10.59，95%CI（-15.20，-5.98），P＜0.000 01〕。以试验组不同干预措施进行亚组分析，结果显示，单纯针刺疗法治疗BPH的PVR低于常规西药治疗，差异有统计学意义〔MD=-9.41，95%CI（-15.87，-2.94），P=0.004〕；针刺疗法+常规西药治疗BPH的PVR低于常规西药治疗，差异有统计学意义〔MD=-12.25，95%CI（-16.92，-7.57），P＜0.000 01〕，见图 6。

图6 试验组和对照组PVR比较的森林图Figure 6 Forest plot for the comparison of PVR between experimental group and control group

2.3.5 PV 9 项研究［9-10，14-17，21，24-25］对针刺疗法治疗 BPH的PV进行了比较，异质性检验结果显示：I2=59%，P=0.01，说明各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组PV低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-3.50，95%CI（-5.07，-1.93），P＜0.000 1〕。以试验组不同干预措施进行亚组分析，结果显示，单纯针刺疗法治疗BPH的PV低于常规西药治疗，差异有统计学意义〔MD=-2.99，95%CI（-4.86，-1.12），P=0.002〕；针刺疗法+常规西药治疗BPH的PV低于常规西药治疗，差异有统计学意义〔MD=-4.41，95%CI（-8.03，-0.79），P=0.02〕，见图7。

图7 试验组和对照组PV比较的森林图Figure 7 Forest plot for the comparison of PV between experimental group and control group

2.3.6 QOL 11 项 研 究［9-10，14-16，18-23］对 针 刺 疗 法 治 疗BPH的QOL进行了比较，异质性检验结果显示：I2=90%，P＜0.000 01，说明各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组QOL低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-0.68，95%CI（-0.99，-0.37），P＜0.000 1〕。以试验组不同干预措施进行亚组分析，结果显示，单纯针刺疗法治疗BPH的QOL低于常规西药治疗，差异有统计学意义〔MD=-0.74，95%CI（-1.33，-0.15），P=0.01〕；针刺疗法+常规西药治疗BPH的QOL低于常规西药治疗，差异有统计学意义〔MD=-0.59，95%CI（-1.03，-0.15），P=0.008〕，见图8。

图8 试验组和对照组QOL比较的森林图Figure 8 Forest plot for the comparison of QOL between experimental group and control group

2.4 不良反应 7 项研究［9，17，19，21-22，24-25］关注了治疗过程中出现的不良反应，其中3项研究［9，17，22］中两组均未出现不良反应；2项研究［19，21］提及了对照组有少数患者出现头晕症状，均自行消失，未对治疗造成影响；2项研究［24-25］提及试验组部分患者有晕针现象，经处理后恢复正常。

2.5 敏感性分析 对IPSS、Qmax、PVR、PV、QOL 5个结局指标分别进行敏感性分析，发现改变效应模型对合并结果影响不明显。通过对文献进行逐一剔除，发现异质性无明显缩小，未找到明确的异质性来源，按照干预措施进行亚组分析仍有明显异质性。

2.6 发表偏倚 对临床有效率、IPSS、Qmax、PVR、QOL的RCT进行漏斗图分析，结果显示，临床有效率的漏斗图双侧基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小；IPSS、Qmax、PVR、QOL的漏斗图较为分散，存在发表偏倚，可能与研究间异质性偏大有关，见图9。

图9 两组临床有效率、IPSS、Qmax、PVR、QOL文献发表的漏斗图Figure 9 Funnel plot of published literature on clinical response rate，IPSS，Qmax，PVR，and QOL in the two groups

3 讨论

中医对BPH的研究最早可追溯到两千多年前，《五十二病方》中初次记载了癃闭的症状，随后《黄帝内经》将其命名为癃闭，相似的词还有“精癃”“淋证”等。中医学对BPH的病因分为感受邪毒、久病体虚、饮食不节、情志内伤、瘀血内停。根据癃闭的临床表现，基本病机特点为膀胱气化功能失司，主要病位在精室，与膀胱、肾关系密切。中药治疗BPH的疗效已被肯定，在泌尿外科及男科疾病的治疗中，针刺是一种有效且个体化的治疗手段。

本研究对针刺方法和腧穴选择进行了简单的统计，在纳入的17项研究中有12项研究试验组采用针刺疗法单用或联合常规西药［9-19，23］，其余5项研究试验组采用电针疗法［20-22，24-25］。有关电针的研究多采用疏密波，频率为2～100 Hz，电流强度以患者耐受为度。在针刺的手法方面，补泻手法与证型及腧穴的特性相关，留针时间多为30 min。在针刺频率及疗程方面，多数研究者以1次/d或隔日1次，治疗4周为宜。在腧穴的选择上，统计17项研究中主穴的使用情况，共出现25个腧穴，使用频次在3次及以上的腧穴为中极（11次）、关元（9次）、三阴交（6次）、曲骨（5次）、会阳（4次）、太冲（3次）、肾俞（3次）、水道（3次）、秩边（3次）、中髎（3次）、横骨（3次）。从归经来看，所选取的腧穴多以任脉和膀胱经的经穴为主。本研究结果与李弼荣［26］和徐桂兴等［27］分析针灸治疗BPH的选穴规律所得出的结论相同或相近，由此可认为本研究所纳入的文献在选穴上基本与目前临床上治疗BPH的常规取穴相同，具有一定的代表性。

本研究共纳入17项RCT，比较了针刺疗法与常规西药治疗BPH的有效性和安全性。本研究将针刺疗法作为一个整体进行研究，涉及的针刺方法有普通针刺、电针，常规西药有盐酸坦索罗辛缓释胶囊、前列康、非那雄胺片、盐酸特拉唑嗪、晶珠前列癃闭通胶囊6种。通过对纳入的17项研究进行分析，试验组治疗BPH在提高临床有效率、Qmax方面均优于对照组，并在降低IPSS、PVR、PV、QOL方面较对照组有优势。以试验组不同干预措施进行亚组分析，结果显示，单纯针刺疗法治疗BPH的临床有效率、Qmax高于西药，且在降低PVR、PV、QOL方面优于西药；针刺疗法+西药治疗BPH的临床有效率高于西药，并在降低IPSS、PVR、PV、QOL指标方面优于西药。由此可知，针刺疗法治疗BPH的优势体现在针刺治疗可以提高患者治疗后的临床有效率、降低IPSS、减少PVR、降低PV、增大Qmax等指标，这是针刺治疗的优势所在。但通过Meta分析发现，单纯针刺疗法在治疗BPH的IPSS方面及针刺疗法+西药治疗BPH的Qmax方面与对照组无差异。有研究发现，针刺治疗BPH的作用，可能与针刺对神经功能的调节，改善微循环，促进腺体的炎性反应，减轻炎症水肿，抑制腺体组织的增生，减轻尿路的压迫和狭窄情况，从而缓解患者的临床症状及体征［28］。不良反应方面，两组患者不良反应事件数较少。此次研究各指标间存在较大的异质性，通过对文献逐一剔除及对试验组采用不同干预措施进行亚组分析均未找到异质性来源，考虑可能与以下因素有关：（1）样本量较小、患者的年龄及病程不同；（2）针刺组具体操作方法、选穴、配伍、疗程、治疗频率、辅助电针等及对照组用药缺乏统一标准。对临床有效率、IPSS、Qmax、PVR、QOL的RCT进行漏斗图分析，结果显示，临床有效率的漏斗图双侧基本对称；IPSS、Qmax、PVR、QOL的漏斗图较为分散，存在发表偏倚。

从Meta分析结果看，由于腧穴的选择、针具、四诊辨证、行针的补泻手法、刺激频率、疗程及结局指标的评定等存在多样化，导致文献质量参差不齐，使得研究可能存在信息偏倚，且研究过程中多无随访记录，远期疗效无法评估，报告的结局时点也不一致，导致时间效应偏倚。因此，在今后的研究当中应加入随访环节，观察针刺疗法的远期疗效，且应规范针刺的取穴、操作方法、疗程，严格设计结局指标的测定标准，推动研究成果向临床转化。

作者贡献：杨雪圆进行文章的构思、设计和撰写；刘喆雯、涂雅玲检索和筛选相关文献、提取资料，并进行质量评价；刘德果进行数据处理，应用RevMan及Word软件绘制相关图表；陈其华对文章的质量进行控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。