中重度颅脑损伤术后颅内压力增高的精准治疗

游 涛，叶世阳，胡 斌，胡 稻，邹先明 (萍乡市人民医院神经外科，江西 萍乡 337000)

基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目[项目编号：202140570]

中重度颅脑损伤属于临床常见外伤疾病，高发于交通事故、高处跌落等意外伤害中。有研究指出，中重度颅脑损伤的致残率、病死率非常高，而且预后较差，严重威胁患者的身心健康和生命安全[1]。相关诊疗指南指出，通过外科手术及时治疗可有效改善患者颅脑神经受损现象，降低致残率和病死率，对患者预后也有积极影响[2]。但手术之后，有大部分患者会出现颅内压力增高现象，不但影响手术治疗效果，还会加重大脑的损伤。临床多采用脱水剂降低颅内压，有一定的疗效，但长时间使用脱水剂会增加并发症风险，损害患者的机体脏腑功能，阻碍疾病的恢复[3]。有研究指出，高渗疗法能有效控制颅内压，对患者预后改善有积极作用[4]。本研究为中重度颅脑损伤术后颅内压力增高患者实施甘露醇联合高渗盐水精准治疗并获得较好效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年2月～2020年2月在我院行中重度颅脑损伤手术治疗的80例颅内压力增高患者作为研究对象，术后均给予颅内压监测，并按双盲法将其分为常规组和研究组各40例。纳入标准：经临床检查、CT、磁共振成像等确诊为中重度颅脑损伤，符合颅脑外科手术治疗指征，术后颅内压超过15 mmHg(颅内压正常值为5～15 mmHg)，且高压持续时间>5 min者；患者家属了解本次研究，同意参与研究；年龄>18岁，且格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分<11分者；伴有硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等，中线移位超过10 mm者。排除标准：长期在使用抗凝药物治疗者；有颅脑外伤史者；有颅脑手术史者；合并严重脑脊液漏者。本次研究开展前已获得本院伦理委员会的同意。常规组中男21例，女19例；年龄19～70岁，平均(45.23±6.32)岁；致伤原因：打击致伤8例，交通事故致伤12例，坠落致伤9例，摔倒致伤7例，其他4例。研究组中男22例，女18例；年龄19～71岁，平均(45.80±6.74)岁；致伤原因：打击致伤9例，交通事故致伤11例，坠落致伤10例，摔倒致伤8例，其他2例。两组的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法：两组患者完成手术后均给予颅内压监测，置入颅内压探查探头，患者颅内压升高时常规组给予甘露醇治疗。方法为：取20%的甘露醇(安徽环球药业股份有限公司，国药准字H34020272，规格：250 ml∶50 g)行静脉滴注共150 ml，若患者的颅内压一直无法降低，可在4～8 h之后根据患者的情况重复上述方法治疗。研究组则在常规组的基础上加入高渗盐水治疗，方法为：取3%的高渗盐水行静脉滴注共150 ml，间隔6 h之后在进行甘露醇治疗，方法与常规组相一致，密切查看患者的颅内压和各项生命体征，若患者的颅内压无法降低，可在4～8 h之后根据患者的情况重复上述方法治疗。两组患者的治疗时间均为1周，若发现患者的颅内压仍一直高于15 mmHg，则停止脱水剂治疗；若患者的血钠浓度超过150 mmol/L可停止高渗盐水治疗，并调整滴注时间为30 min。观察指标：对比两组治疗前、治疗14 d后的颅内压、平均动脉压、中心静脉压、脑灌注压、血浆渗透压、脑血流指标(大脑中动脉收缩期峰流速、搏动指数、平均血流速度)、GCS评分、尿素氮、血肌酐、血钠浓度。GCS评分[5]：该评分主要评定患者的肢体运动、语言反应、睁眼反应，总分15分，正常为15分；轻度意识障碍为12～14分，中度意识障碍为9～11分，重度意识障碍<9分。

1.3统计学处理：采用SPSS22.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组治疗前后各项压力值对比：治疗前，两组的颅内压、平均动脉压、中心静脉压、脑灌注压、血浆渗透压相比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组的颅内压低于常规组，而平均动脉压、中心静脉压、脑灌注压、血浆渗透压均高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后各项压力值对比

2.2两组治疗前后脑血流指标对比：治疗前，两组的大脑中动脉收缩期峰流速、搏动指数、平均血流速度水平相比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组的大脑中动脉收缩期峰流速、平均血流速度水平高于常规组，而搏动指数值低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后脑血流指标对比

2.3两组治疗前后GCS评分、BUN、Scr、血钠浓度对比：治疗前，两组的GCS评分、尿素氮、血肌酐、血钠浓度相比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组的尿素氮、血肌酐水平低于常规组，而血钠浓度、GCS评分高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后GCS评分、BUN、Scr、血钠浓度对比

3 讨论

对于中重度颅脑损伤患者，临床多采用外科手术进行治疗，疗效理想。但有研究指出，外科手术后，颅脑损伤患者有极大概率出现颅内压力增高现象，而颅内压力增高是影响颅脑损伤患者术后预后差、病死率和致残率较高的重要因素[6-7]。针对颅内压力增高现象，临床则采用脱水剂治疗，降低颅内压，但脱水剂使用剂量过大会损伤患者的肾脏功能，阻碍疾病的恢复[8]。因此，临床需要找寻一种安全、有效的治疗方案控制颅内压，保证手术治疗效果。

本次研究结果显示，研究组的颅内压、搏动指数和尿素氮、血肌酐水平低于常规组，而平均动脉压、中心静脉压、脑灌注压、血浆渗透压、大脑中动脉收缩期峰流速、平均血流速度水平和GCS评分、血钠浓度均高于常规组，这说明甘露醇联合高渗盐水治疗中重度颅脑损伤术后颅内压力增高患者，可以快速降低患者的颅内压，恢复脑灌注，增加大脑血运，促使病情改善，有利于患者的神经、意识恢复。甘露醇属于一种常见的脱水剂，是治疗颅内压力增高的首选药物，该药能有效提升血浆渗透压，促使水分快速进入血管，恢复大脑血运和灌注，从而缓解脑组织的水肿现象，进一步降低颅内压[9]。颅内压持续过高，不但会加重脑组织的水肿，还会损害患者的呼吸功能，阻碍大脑代谢，更不利于神经、细胞的修复，从而加重病情，增加病死率。甘露醇作为降颅内压一线药物，药物吸收率高，被人体吸收后可迅速增加血浆渗透压、平均动脉压、中心静脉压、脑灌注压等，组织脱水改善水肿，达到降颅内压的目的。但脱水剂使用剂量过大或者时间过长会增加患者的肾小管压力，损害肾小管上皮细胞，引起肾小球滤过率减少，从而导致患者出现排尿困难、水电解质紊乱、血栓性静脉炎等并发症，阻碍患者病情恢复。高渗盐水可以有效改善患者的脑血流量，调节机体功能，改善微循环和血液黏稠度，促使患者脑血流容积减少，降颅内压效果并不亚于甘露醇。同时，高渗盐水的生物利用率高，药效持续时间长久，能有效纠正紊乱的代谢和电解质，促使脑组织恢复灌注和静脉正常回流，疗效理想。在颅内压的持续监测下，临床可以根据患者的实际情况合理使用甘露醇、高渗盐水剂量、次数，可以保证治疗的精准性，并让两种药物充分发挥自身功效，促使患者疾病转归。有学者指出，进行甘露醇治疗容易出现“反跳现象”，一旦停用药物便会导致颅内压再次升高[10]。而进行高渗盐水治疗可以避免上述情况的发生，加上该药的持续作用时间长，可以进一步减少甘露醇的使用剂量，降低并发症风险，促使药物发挥最大功效，快速降低颅内压，保证最终的治疗效果。

综上所述，为中重度颅脑损伤术后颅内压力增高患者进行甘露醇联合高渗盐水治疗可迅速降低颅内压，改善大脑血流动力学，减少肾脏功能损伤，治疗精准，效果满意。