老年下肢手术后舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞的效果

薛典富，林贵文，王长城

多模式镇痛作为加速康复外科的核心要素，在减少麻醉过程中阿片类药物使用剂量的同时也能减轻手术引起的机体应激[1]。静脉自控镇痛属目前临床较为常用的术后镇痛手段，通常首选μ受体激动剂(如舒芬太尼、芬太尼等)，但其存在呼吸抑制、恶心呕吐、谵妄、皮肤瘙痒、尿潴留、认知功能障碍等阿片类药物相关不良反应，可能会影响病人术后康复效果，致使镇痛效果欠佳[2]。超声引导下前路腰方肌阻滞是一种新型的躯干神经阻滞技术，临床应用较多，如剖宫产等，研究证实其可使术中麻醉更加平稳，且术后镇痛效果确切，可抑制应激相关炎症因子，促进病人术后早期功能锻炼[3-4]。然而单一途径的镇痛方法在临床上的应用并不能完全让病人满意，同时现阶段也鲜有报道分析老年下肢手术后舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞的应用价值[5]。故本研究旨在探讨舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞在老年下肢手术的应用价值，旨在为此类病人术后镇痛方案的选择提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月至2020年5月我院收治的老年下肢手术病人86例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各43例，2组一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。本研究经医院伦理委员会批准通过。

表1 2组一般资料的比较

1.2 病例纳入及排除标准 纳入标准：(1)均因髋部骨折行全、半髋关节置换术，手术时间不超过150 min，术中出血量未超过400 mL，无手术或麻醉药物禁忌证；(2)年龄≥65岁；(3)ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；(4)凝血功能正常；(5)既往无视力、听力及肢体运动障碍及精神系统疾病。排除标准：(1)合并严重呼吸系统疾病、心血管系统疾病及肝肾功能损害；(2)长期使用镇静药；(3)全身或局部活动性感染；(4)恶性肿瘤；(5)近30 d内有严重外伤或重大手术史；(6)临床病历资料不完整。

1.3 麻醉方法 2组病人入室后开放外周静脉通道，腰硬联合麻醉，采取L3～4间隙正中入路穿刺法，于脑脊液顺利流出后注入0.5%盐酸罗哌卡因(阿斯利康)10～12 mg至蛛网膜下腔，后放置硬膜外导管，维持3 cm的置入深度。病人仰卧位，测定并控制麻醉平面(处于T8～T10之间)，待麻醉成功后进行手术，术中经适当应用血管活性药物、补液等手段确保无创平均压波动处在正常范围内(90～120 mmHg)。手术结束后，观察组病人患侧在超声引导下行前路腰方肌阻滞，注射0.447%甲磺酸罗哌卡因(陕西博森生物制药股份集团有限公司，国药准字H20052238)30 mL。具体方法如下：患侧卧位下使用国产迈瑞生产的便携式彩色二维超声仪，将低频凸振探头(低频2～5 MHz)置入髂嵴与肋缘之间的腋中线处，并确保与身体长轴垂直，明确腹壁肌群后，顺着腹壁肌群向背后滑动探头，直至清晰显示出L4椎体、L4横突、腰大肌、腰方肌等结构。采用德国贝朗公司生产的外周神经丛刺激针(120 mm、22 G)，使用平面内进针技术，自超声探头后缘由背侧进针至腹侧，待针尖至筋膜间隙(即腰方肌和腰大肌之间)，应用水分离技术注射0.9%氯化钠溶液3～5 mL，针尖位置明确后回抽，后注射0.447%甲磺酸罗哌卡因30 mL[6]，可见腰方肌受压征象，提示穿刺成功。由同一名具备丰富超声操作经验的麻醉医生完成所有操作。于手术结束出手术室前，2组病人均连接江苏爱朋医疗器械有限公司生产的静脉自控镇痛泵，给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)2.0 μg/kg+0.9%氯化钠溶液(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20113368)100 mL+阿扎司琼(四川升和药业股份有限公司，国药准字H20040890)20 mg，静脉自控镇痛0.5 mL，背景输注量维持2 mL/h，锁定间隔时间15 min。

1.4 观察指标 (1)分析2组术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)静态、运动VAS评分，并比较2组术后T2、T3、T4各时段髋关节最大屈曲度(髋关节尽量屈曲，使其大腿贴于腹部，观察与自然伸直状态下的夹角)和外展度(身体中立位，一侧保持伸直状态，另一侧朝外伸直移动，观察中立位与最终移动位两条线的夹角)。T1、T22个时间点的静态及运动VAS评分(静息痛：安静、静止状态下疼痛；运动痛：活动状态下疼痛)评估由陪护操作，注意一手握足底踝部，踝关节背屈20°左右，一手膝关节微屈低于10°，保持1～2 s；于T3、T42个时间点评估时需保持膝关节伸直位，支点选择足跟部，屈膝25°后放平小腿。(2)分析2组T1、T2、T3、T45个时间点的舒芬太尼用量及谵妄发生情况。参考中文版3分钟谵妄诊断量表[7]及美国精神病学会制定的标准[8]，由同一名经验丰富的麻醉医生评定所有病人术后精神状态。(3)比较2组术后次日血清炎症因子水平，并分析2组术后48 h内不良反应发生情况。于术后次日清晨取血，采用全自动生化分析仪(日本OLYPUS公司，AU640型)，以放射免疫法测定血清肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，试剂盒由上海抚生生物科技有限公司提供；以双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)水平，试剂盒均由广州瑞辉生物科技股份有限公司提供。

1.5 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组静态、运动VAS评分、髋关节最大屈曲度及外展度比较 2组病人手术均顺利完成。观察组术后T1、T2、T3、T4各时段静态及运动VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，观察组术后T2、T3、T4各时段髋关节最大屈曲度和外展度均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 2组静态、运动VAS评分、髋关节最大屈曲度和外展度比较

2.2 2组舒芬太尼用量比较 观察组术后T1、T2、T3、T4各时段舒芬太尼用量均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表3)。

表3 2组舒芬太尼用量比较

2.3 2组谵妄发生情况比较 观察组术后T1、T2、T3、T4各时段谵妄发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 2组谵妄发生情况比较[n；百分率(%)]

2.4 2组炎症因子水平比较 观察组术后次日血清TNF-α、CRP、IL-6水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表5)。

表5 2组炎症因子水平比较

2.5 2组不良反应发生情况比较 2组均无呼吸抑制发生，观察组术后48 h内不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表6)。

表6 2组不良反应发生情况比较[n；百分率(%)]

3 讨论

老年下肢手术后剧烈疼痛往往影响病人术后康复，致使长期卧床所致肌力减退、下肢深静脉血栓形成、关节僵硬等并发症发生风险增加，而为减少及预防相关并发症的发生，加速康复外科鼓励病人早期开展下床活动[9]。但病人术后恢复及早期功能锻炼是否顺利主要依赖于有效的术后镇痛，而近年来前路腰方肌阻滞作为一种新型的躯干神经阻滞技术，已被广泛应用于下肢手术的复合麻醉及术后镇痛中。有研究[10]报道超声引导下腰方肌阻滞联合静脉自控镇痛可为下肢手术病人提供较为完善的术后镇痛，减少术后阿片类药物用量，且安全性较好。PARRAS等[11]报道针对半髋置换术术后镇痛，腰方肌阻滞较股神经阻滞更具优势，疼痛轻微，且吗啡消耗量更少。TAMURA等[12]也发现在下肢手术中应用前路腰方肌阻滞可获得良好的阻滞效果，病人术中及术后无需额外应用镇痛药。因此，本研究选择舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞作为老年下肢手术病人多模式镇痛方案，探究其镇痛效果及对术后谵妄、血清炎性因子水平的影响。

本研究结果显示，观察组术后疼痛轻微，舒芬太尼用量少，且髋关节恢复更好，与国内外学者[13-14]报道结论相似。前路腰方肌阻滞作用机制目前尚未完全明确，可能主要通过局部麻醉药弥散至椎旁间隙起作用，对内脏痛及躯体痛均有效；而超声引导下实施前路腰方肌阻滞可更好地定位，与舒芬太尼静脉自控镇痛相结合，有利于减少术后舒芬太尼的用量，使病人及早锻炼尽快恢复。

本研究结果显示，观察组炎性因子水平出现明显的降低。陈冰莎等[15]报道超声引导下腰方肌阻滞联合静脉自控镇痛能有效抑制髋关节置换术病人早期应激相关炎症因子。同时国外学者UESHIMA等[16]也证实超声引导下腰方肌阻滞联合舒芬太尼静脉自控镇痛能为老年下肢手术病人提供良好的镇痛效果，可减轻手术应激，减少炎症因子释放。手术引起的应激反应可导致多种细胞因子(如TNF-α、CRP、IL-6等)参与炎性防御反应，造成TNF-α、CRP、IL-6异常升高，往往预示组织损伤严重。而观察组所用麻醉方式，具有良好的术后镇痛效果，可缓解应激反应，促使促炎细胞因子释放受抑，从而减轻疼痛敏化、免疫抑制。

谵妄为典型中枢神经系统疾病，以注意力和维持力下降、精神状态波动、认知障碍等为主要临床表现，是高龄人群术后常见的一种合并症[17]。李呈凯等[18]也报道术后谵妄的发生与术后疼痛程度有关，一旦术后疼痛控制不理想，会增加病人应激反应，致使神经介质传递改变，最终增加谵妄发生风险。观察组谵妄发生率明显降低，可能是观察组所用麻醉方式相较于仅行舒芬太尼静脉自控镇痛的病人而言，其舒芬太尼用量显著减少，镇痛效果确切，更有利于减少术后的炎性反应及谵妄发生率。另外，本研究发现观察组术后48 h内不良反应发生率较对照组低，推测可能与阿片类镇痛药需求减少等因素有关。

综上所述，老年下肢手术中使用舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞，在缓解病人术后疼痛的同时还能减少炎症反应、舒芬太尼用量及术后并发症发生率，促使病人最大限度进行功能锻炼。