开放显微镜与双门内窥镜治疗复发性腰椎间盘突出症的效果对比

何贵花

（绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000）

腰椎间盘突出症（LDH）是由腰椎间盘变性、破裂致髓核突向椎体一侧，并使邻近组织或神经根遭受压迫、刺激引发的一类脊柱外科常见病[1]。通常来说，此病经保守治疗无效后可进行手术治疗。有研究发现，在接受手术后的LDH 患者中，有5% ～20% 的患者会出现病情复发的情况[2]。经皮内窥镜下椎间盘切除术（PELD）和开放显微镜（OM）椎间盘切除术均为临床上治疗复发性腰椎间盘突出症（RLDH）的常用术式。但有研究指出，用这两种术式治疗RLDH 的效果均不够理想。双门内窥镜（BE）椎间盘切除术是一种新型的手术方法。相关的研究表明，用此手术治疗RLDH的安全性较高。本文对我院收治的73 例RLDH 患者的病历资料进行回顾性分析，旨在比较用OM椎间盘切除术与BE 椎间盘切除术治疗RLDH 的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016 年4 月至2020 年4 月我院收治的73例RLDH 患者的病历资料进行回顾性分析。其纳入标准是：1）病情符合《腰椎间盘突出症诊疗指南》[3]中关于RLDH 的诊断标准；2）行首次椎间盘切除术6 个月后再次出现腰椎疼痛，经2 个月的保守治疗无效，且经磁共振成像（MRI）检查被证实患有RLDH ；3）年龄为30 ～60 岁，再次进行椎间盘切除术后接受了为期1 年的随访；4）其本人及其家属均同意参与本研究。其排除标准是：1）进行其他腰椎间盘手术；2）存在腰椎滑脱伴节段不稳的情况；3）病历资料不全。按手术方法的不同将其分为OM 组（35 例）和BE 组（38 例）。BE 组患者中有男21 例，女17 例；其年龄为32 ～56 岁，平均年龄（46.25±6.14）岁；其体质量指数（BMI）为21.06 ～26.34，平均BMI（23.28±2.16）；其中病变腰椎节段为L3-L4段的患者有2 例，为L4-L5段的患者有21 例，为L5-S1段的患者有15 例。OM 组患者中有男19例，女16 例；其年龄为33 ～58 岁，平均年龄（46.41±6.19）岁；其BMI 为21.13 ～26.51，平均BMI（23.35±2.19）；其中病变腰椎节段为L3-L4段的患者有1 例，为L4-L5段的患者有20 例，为L5-S1段的患者有14 例。两组研究对象的一般资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究获得了我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 为OM 组患者采用OM 椎间盘切除术进行治疗，方法是：对患者进行全身麻醉，协助其取俯卧位。借助C 型臂X 线机透视定位病变腰椎节段，于棘突旁1.5 cm 处做一个长约2 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜。沿棘突剥离椎旁肌，使椎板间隙及小关节突充分暴露。置入显微镜，调整焦距、方位和放大倍率。在显微镜的引导下，使用神经剥离子分离附着于上位椎板下关节突下缘的瘢痕组织，使硬膜囊、神经根充分显露。剥离神经根邻近的粘连组织，采用髓核钳将突出的髓核摘除。留置引流管，缝合切口。为BE 组患者采用BE 椎间盘切除术进行治疗，方法是：对患者进行全身麻醉，协助其屈曲俯卧在放射胸框上。借助C 型臂X 线机透视定位病变腰椎节段，分别于椎间板间隙上/ 下端、邻近棘突侧处做切口，暴露椎小关节边缘。置入内窥镜，调整焦距、方位和放大倍率。在内窥镜的引导下，分离瘢痕组织。采用2 mm 刮骨器行骨表面刮除，暴露神经根。剥离邻近粘连组织，并反复探查硬膜下腔和环裂部位。待发现残余碎片后，采用强力椎间盘灌洗法将其清除。使用双极射频热控消融器（BRFA）实施环形成形处理，识别并去除环间骨块。观察硬膜搏动情况，确认神经减压效果。采用BRFA 和骨蜡控制出血，留置引流管，缝合切口。

1.2.2 术后处理 在术后，对两组患者均进行静脉自控镇痛（PCA），并为其使用抗生素预防感染。让患者在术后1 d 内保持绝对卧床休息，在术后1 ～2 d 为其拔除皮片。于术后第3 d 开始，指导其进行直腿抬高及腰背肌训练。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的疗效、手术指标、腰椎疼痛及功能状况、术后并发症的发生率。分别于术前（T0）、术后1 周（T1）、术后1 个月（T2）、术 后3 个 月（T3）、术 后6 个 月（T4）及 术 后1年（T5）评估患者的腰椎疼痛及功能状况。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的腰椎疼痛状况。评分越高，表示其腰椎疼痛状况越严重。采用Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI）评估患者的腰椎功能。评分越高，表示其腰椎功能障碍越严重。分别在T1、T2、T4及T5评估患者的疗效。参照改良MacNab 标准将其疗效分为优（治疗后，患者的症状完全消失，其日常工作及生活能力恢复正常）、良（治疗后，患者仅见轻微症状，活动受限轻微，工作生活不受影响）、可（治疗后，患者的症状减轻，但活动受限，工作生活受到影响）及差（治疗后，患者的症状无变化，甚至有加重的迹象），并计算其治疗的优良率。记录患者的手术指标，包括手术时间、术中引流量及住院时间。记录患者术后并发症（包括硬膜外血肿、感染及二次切断）的发生情况。

1.4 统计学处理

将研究数据录入SPSS 22.0 软件中进行统计学处理，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效的比较

在T1，BE 组患者治疗的优良率（78.95%）高于OM 组患者治疗的优良率（48.57%），差异有 统 计 学 意 义（P ＜0.05）。在T2、T4、T5，两组患者治疗的优良率相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者疗效的比较[%（例）]

2.2 两组患者手术指标的比较

两组患者的术中引流量相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。BE 组患者的手术时间、住院时间均短于OM 组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者手术指标的比较（± s）

表2 两组患者手术指标的比较（± s）

组别 手术时间（min） 术中引流量（mL） 住院时间（d）OM 组（n=35） 59.14±7.25 58.32±24.17 4.23±1.75 BE 组（n=38） 51.69±6.02 66.24±18.29 2.51±0.65 t 值 4.791 1.586 5.653 P 值 0.000 0.117 0.000

2.3 手术前后两组患者腰椎疼痛及功能状况的比较

在T0、T3、T4、T5， 两 组 患 者 的VAS 评 分、ODI 评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。在T1、T2，BE 组 患 者 的VAS 评 分、ODI 评 分 均低于OM 组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表3、表4。

表3 手术前后两组患者VAS 评分的比较（分，± s）

表3 手术前后两组患者VAS 评分的比较（分，± s）

注：a 与T0 比较，P ＜0.05。

VAS 评分组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 OM 组（n=35） 6.85±1.32 3.35±1.18a 2.41±0.97a 1.46±0.72a 1.27±0.56a 1.26±0.57a BE 组（n=38） 6.79±1.28 2.43±1.09a 1.73±0.89a 1.31±0.56a 1.25±0.53a 1.23±0.54a t 值 0.197 3.463 3.124 0.998 0.157 0.231 P 值 0.844 0.001 0.003 0.322 0.876 0.818

表4 手术前后两组患者ODI 评分的比较（%，± s）

表4 手术前后两组患者ODI 评分的比较（%，± s）

注：a 与T0 比较，P ＜0.05。

组别 ODI 评分T0 T1 T2 T3 T4 T5 OM 组（n=35） 53.06±12.14 27.12±10.34a 21.52±9.45a 13.36±6.23a 12.17±5.46a 10.37±4.36a BE 组（n=38） 52.83±11.78 20.15±9.15a 16.02±6.74a 11.23±5.26a 10.54±4.75a 9.43±3.42a t 值 0.082 3.055 2.880 1.583 1.364 1.029 P 值 0.935 0.003 0.005 0.118 0.177 0.307

2.4 两组患者术后并发症发生率的比较

在术后，OM 组患者中有1 例患者发生硬膜外血肿，有1 例患者发生感染，有1 例患者发生二次切断，其术后并发症的发生率为8.57% ；BE 组患者中有1 例患者发生二次切断，其术后并发症的发生率为2.63%。两组患者术后并发症的发生率相比，差异无统计学意义（χ²=0.359，P=0.549）。

3 讨论

在对RLDH 患者进行二次椎间盘手术时应充分考虑瘢痕组织粘连及残余碎片去除等问题。有研究指出，具有可充分放大全景、可实现高强度光照及操作器械自由等优势的BE 椎间盘切除术可用于治疗RLDH。本研究的结果显示，在T1，BE 组患者治疗的优良率（78.95%）高于OM 组患者治疗的优良率（48.57%），差异有统计学意义（P ＜0.05）。在T2、T4、T5，两组患者治疗的优良率相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。BE组患者的手术时间、住院时间均短于OM 组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。这表明，用BE椎间盘切除术治疗RLDH 可取得较好的近期疗效，且手术时间、患者住院的时间均较短。这与已往的研究结果相符。究其原因在于：1）借助BE 观察术野时，可选取适宜的放大倍率（约28 ～35倍）和光照强度（2700 ～6700 Lux），这有利于区分粘连瘢痕组织与骨结构。BE 可自由移动，操作自由度较高，并可获得较为明晰的全景图，这有助于提高手术操作的精细度。2）采用2 mm 刮骨器行骨表面刮除，有助于硬膜囊及神经根的暴露，且术中无需对纤维组织进行处理。3）可保留椎小关节。本研究的结果显示，在T0、T3、T4、T5，两组患者的VAS 评分、ODI 评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。在T1、T2，BE 组患者的VAS 评分、ODI 评分均低于OM 组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。这表明，用BE 椎间盘切除术治疗RLDH 可显著改善患者的腰椎疼痛及功能状况。这与Kang MS 等[4]的研究结果相符。由于RLDH 患者多存在附着于硬膜囊及神经根边缘的增生性包膜，其在接受二次椎间盘手术后较易出现神经损伤、二次切断等并发症。本研究的结果显示，两组患者术后并发症的发生率相比，差异无统计学意义（χ²=0.359，P=0.549）。BE 组患者中仅有1 例患者发生二次切断。这表明，用BE 椎间盘切除术治疗RLDH 的安全性较高。这与关翰辉等[5]的研究结果相符。

综上所述，用BE 椎间盘切除术治疗RLDH可取得较好的近期疗效，可显著改善患者的腰椎疼痛及功能状况，且手术时间、患者住院的时间均较短。此法值得在临床上推广应用。