单边双通道脊柱内镜技术治疗高度游离型腰椎间盘突出症的效果探析

冯再友

（麻栗坡县人民医院，云南 文山 663600）

腰椎间盘突出症（LDH）是临床上的常见病，是指腰椎间盘由于退变、外伤、慢性损伤等原因造成的椎间盘向后突出，压迫周围的神经，从而引起相应症状的一种疾病。近年来随着现代生活节奏的不断加快，不良的生活习惯使得现代人LDH的发生率不断增高。此病患者以不同程度的腰腿痛为主要临床表现。高度游离型LDH 是LDH 的一种，是指腰椎的纤维环发生破裂，导致髓核组织游离至椎管内，压迫脊神经，从而引起强烈的腰腿痛症状[1]。与普通型LDH 患者相比，高度游离型LDH 患者的症状更加严重，因此需要及时接受治疗。以往临床上多采用传统的开放手术治疗高度游离型LDH，其优势在于能够充分暴露病变组织，术者的操作空间相对较大，能较为轻松地将髓核等病变组织取出，有效缓解患者的临床症状。该手术的不足之处在于手术切口较大，尤其是需要广泛剥离椎板，且需要切开肌肉组织和筋膜，切除棘突等骨组织，术中患者的出血量较多，术后恢复的速度较慢，同时手术操作易波及相邻的腰椎节段[2]，可能造成术后腰椎不稳定，还易引起疤痕组织粘连和增生，导致硬膜囊和脊神经根再次受压。在当前高度游离型LDH 患者日益年轻化的背景下，开放手术已经不能很好地满足患者术后较大活动量和较高生活质量的要求。如何通过手术缓解高度游离型LDH 患者腰腿痛的症状、延缓其腰椎关节退变、降低其病情的复发率已成为脊柱外科医生关注的焦点。本文主要是探讨用单边双通道脊柱内镜技术治疗高度游离型LDH 的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年5 月期间笔者进修学习所在医院收治的50 例高度游离型LDH 患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合高度游离型LDH 的诊断标准；各项临床诊疗资料完整、真实、有效；具有进行手术治疗的指征；认知功能正常，能够配合本研究的开展；知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：对手术或麻醉不耐受；髓核未游离至椎管内；术后随访脱落或中途退出本研究。采用随机数表法将其分为观察组和对照组，每组各有患者25 例。在观察组患者中，有男性14 例，女性11 例；其中年龄最小者为33 岁，最大者为72 岁，平均年龄为（49.34±5.42）岁。在对照组患者中，有男性15 例，女性10 例；其中年龄最小者为32 岁，最大者为71 岁，平均年龄为（49.09±5.17）岁。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），可进行对照研究。

1.2 方法

对对照组患者进行传统的开放手术，术中的麻醉方式为全身麻醉，具体的手术方法是：术中使患者保持俯卧位，麻醉起效后在病变椎间隙的中心做一个长约6 cm 的切口，切开皮肤和皮下组织，将棘上韧带、病变侧的竖脊肌依次切开，剥离病变侧的竖脊肌，充分暴露病变的椎间隙。在咬骨钳的辅助下开窗，将黄韧带彻底切除，充分暴露硬膜囊。摘除椎间盘、突出的髓核等病变组织，解除脊神经受压的情况。冲洗手术部位，留置引流管，缝合手术切口。采用单边双通道脊柱内镜技术对观察组患者进行治疗，方法是：对患者进行全身麻醉，使其保持俯卧位。在关节镜的辅助下定位双通道的体表位置，并结合患者体内的目标点于体表的投影点画一横线，再于术侧的弓根内侧缘做一条纵向标记线。在横线与纵线交点处上、下方1.5 cm 位置分别进行标记，在标记处各做一个2 cm 左右的切口，作为手术入路。逐级扩张手术通道，分离椎管外附着的软组织，将半套管置入通道内，再置入关节镜。经关节镜的操作通道用射频刀头彻底清除病变部位的软组织，充分暴露病变椎间盘的上、下椎板。在关节镜的辅助下，用咬骨钳将黄韧带和部分椎板咬除，充分显露硬膜囊及神经根。将病变椎间盘和游离的髓核分次取出，用射频刀头对出血点进行止血。冲洗手术部位，留置引流管，逐层缝合手术切口。术后对两组患者均进行常规处理，并对其实施6个月的随访。

1.3 观察指标与疗效判定标准

比较两组患者治疗前、治疗后3 个月及6 个月的视觉模拟评分法（VAS）[3]评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）问卷表[4]评分。VAS 的分值为0 ～10 分，患者腰腿痛的程度与其VAS 评分呈正相关。ODI 问卷表包括生活自理、社会生活、性生活等10 项评分指标，各指标的分值均为0 ～5分，患者腰椎功能障碍的严重程度与其ODI 问卷表评分呈正相关。末次随访时，参考Macnab 标准[5]评估患者临床疗效。将患者的临床疗效分为优、良、可、差四个等级。优：治疗后患者的临床症状完全消失，能够正常工作、生活。良：治疗后患者偶有腰腿痛的症状，可正常进行轻体力劳动。可：治疗后患者腰腿痛的症状有所减轻，但无法正常工作。差：治疗后患者腰腿痛的症状未减轻，存在明显的神经根压迫表现，需要接受开放手术。优良率=（优例数+ 良例数）/ 总例数×100%。比较两组患者术中、术后并发症（包括硬膜囊破裂、下肢一过性麻木不适、脑脊液漏等）的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS 18.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，用χ² 检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS 评分的比较

治疗前，两组患者的VAS 评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后3 个月及6 个月，观察组患者的VAS 评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS 评分的比较（分，± s）

表1 两组患者治疗前后VAS 评分的比较（分，± s）

组别 VAS 评分治疗前 治疗后3 个月 治疗后6 个月观察组（n=25）5.79±1.34 2.03±0.45 1.78±0.19对照组（n=25）5.65±1.27 3.98±0.56 2.99±0.27 t 值 0.067 18.485 17.395 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者治疗前后ODI 问卷表评分的比较

治疗前，两组患者的ODI 问卷表评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后3 个月及6 个月，观察组患者的ODI 问卷表评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者治疗前后ODI 问卷表评分的比较（分，± s）

表2 两组患者治疗前后ODI 问卷表评分的比较（分，± s）

组别 ODI 问卷表评分治疗前 治疗后3 个月 治疗后6 个月观察组（n=25）55.67±5.98 15.29±3.12 10.29±2.47对照组（n=25）54.92±6.01 25.34±4.34 19.23±3.01 t 值 0.983 22.395 20.525 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者临床疗效的比较

末次随访时，观察组患者治疗的优良率为92.00%，对照组患者治疗的优良率为80.00%，二者相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者临床疗效的比较

2.4 两组患者术中、术后并发症发生率的比较

观察组患者术中、术后并发症的发生率为8.00%，对照组患者术中、术后并发症的发生率为24.00%，二者相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者术中、术后并发症发生率的比较

3 讨论

基于采用传统开放手术治疗高度游离型LDH的不足，在医疗技术不断发展和进步的背景下，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术在临床上得到广泛应用。实施腰椎经皮经椎间孔入路内镜（即经椎间孔镜）手术时，手术切口只有7 mm 左右，通过工作套管在局部麻醉下即可完成腰椎间盘切除、椎管减压等操作。临床上常用的经皮单通道椎间盘切除术和经皮内镜下腰椎间盘切除术具有创伤小、术后患者并发症少等优点，在临床实践中取得了一定的疗效，但同时也存在手术视野狭窄、减压范围受限等问题。在近年来的研究中，部分学者采用单边双通道脊柱内镜技术治疗高度游离型LDH，取得了满意的疗效[6]。与传统的椎间孔镜技术不同，单边双通道脊柱内镜技术同时建立了观察通道和操作通道，使得手术视野和操作空间均得到有效扩大，有效解决了传统内镜操作下易损伤神经根的问题。另外，该技术入路方式的选择较多，可适用于各种不同类型的LDH。本研究亦证实了单边双通道脊柱内镜技术的临床应用价值。本研究的结果显示，治疗后3 个月及6 个月，观察组患者的VAS 评分和ODI 问卷表评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。末次随访时，观察组患者治疗的优良率高于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。观察组患者术中、术后并发症的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示用单边双通道脊柱内镜技术治疗高度游离型LDH 的疗效显著。分析原因，我们认为主要在于单边双通道脊柱内镜技术为临床医师提供了广泛的椎管探查视野，有效避免了手术盲区，使得临床医师在进行手术操作时能够较为轻松且充分地完成对神经根的松解，并能彻底切除移位的椎间盘组织。另外，术中持续性的冲洗操作可将炎性因子带走，能显著减轻局部的炎症反应。炎症反应对神经根的作用是导致LDH 患者出现腰腿痛的主要原因，随着炎症反应的减轻，患者腰腿痛的症状自然能够得到有效缓解。相较于传统的开放手术，单边双通道脊柱内镜技术可有效避免椎间隙变窄，能够确保腰椎张力带结构的稳定性。因此，本研究中观察组患者术后腰椎功能的恢复情况更佳，其治疗的优良率更高。此外，相较于传统的开放手术，单边双通道脊柱内镜技术所做的手术切口更小，能有效避免脑脊液渗漏等并发症的发生，确保患者治疗的安全性。需要注意的是，单边双通道脊柱内镜技术需建立两条通道，一条用于内镜检查，一条用于手术，且两条通道需在同一侧。进行该手术时，可将小口径的内镜插入椎管内，便于近距离清晰地观察患处的结构。例如，术中内镜可通过背侧硬膜到达对侧，操作者可在不压迫脊神经结构的情况下清晰地观察对侧椎间盘、椎弓根等结构。该手术采用水介质，视野比内镜下髓核切除术等微创手术更清晰，且对手术切口进行连续盐水灌洗可有效降低患者感染的发生率，减少其术后的并发症。相较于单通道椎间孔技术，单侧双通道脊椎内镜技术的手术通道是独立的，因此可采用传统大尺寸的椎板咬骨钳、髓核钳等作为手术器械，处理病变的效率明显高于单通道椎间孔技术。此外，所有单侧双通道脊椎内镜技术均采用腰椎后路入路，熟悉的解剖入路可显著缩短施术者的学习曲线。当然，双通道内镜下仪器的熟练操作需要施术者掌握关节镜的三角理论，只有当内镜和仪器会聚到“三角”的顶点时，才能找到仪器进行操作。进行该手术时，持续灌注水压可在椎管硬膜表面形成安全的手术空间，结合放大清晰的内镜手术视野，可显著降低患者椎管硬膜的损伤率。此外，即便是在手术过程中损伤硬膜，双通道内镜技术在缝合和修复硬膜损伤方面也比单通道技术更具优势，可使用专用的缝合工具直接在内镜下修复损伤的硬膜，也可使用硬膜夹闭合撕裂的硬膜。尤其在处理年轻的LDH病例时，采用单侧双通道脊椎内镜技术更容易缝合和修复纤维环，从而有效预防术后患者病情的复发。

综上所述，与用传统的开放手术治疗高度游离型LDH 相比，用单边双通道脊柱内镜技术治疗此病的效果更好，能更有效地提高患者的临床疗效，缓解其腰腿痛的症状，促进其腰椎功能的恢复，减少其术后的并发症，提高手术的安全性。