大剂量丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎的效果分析

周英杰， 魏克伦

病毒性心肌炎是常见的由病毒感染引起的心肌弥漫性或局限性病变疾病，主要病毒是柯萨奇B族病毒[1-2]。该病多集中于儿童，主要表现为发热、咽痛、胸闷、心悸等，治疗不及时可能引发心力衰竭、心律失常等严重并发症，损害机体的免疫功能，危及生命安全[3]。目前临床上缺乏针对该病的特效药物，而常规疗法的效果还不是十分理想。近年来许多学者提出丙种球蛋白作为一种免疫调节剂，在多种疾病患者中应用能提高机体免疫功能，进一步促进患者康复[2]。本院对小儿重症病毒性心肌炎应用大剂量丙种球蛋白治疗效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2016年1月至2021年1月收诊的小儿急性重症病毒性心肌炎患儿94例为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组各47例。对照组中男20例，女27例；年龄3～12岁，平均(6.45±1.20)岁；病程2～6 d，平均(4.38±0.66)d。观察组中男22例，女25例；年龄3～11岁，平均(6.37±1.16)岁；病程2～7 d，平均(4.45±0.70)d。两组患儿性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)》中相关诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合病毒性心肌炎的诊断标准；(2)年龄1～14岁，性别不限；(3)近3个月未使用影响免疫功能的药物；(4)对本研究药物不过敏;(5)患儿及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)合并心肌病、先天性心脏病等心脏疾病的患儿；(2)合并肝肾肺以及造血系统等功能障碍的患儿；(3)合并免疫缺陷的患儿；(4)合并胃十二指肠溃疡、严重高血压、骨质疏松等疾病的患儿；(5)治疗依从性差者。

1.5 方法 对照组患儿给予常规治疗，主要包括卧床休息、持续低流量鼻导管吸氧，并选择抗病毒药物(利巴韦林)、营养心肌药物(维生素C、6-二磷酸果糖)、辅酶A、肾上腺皮质激素等药物治疗，并对伴有心律失常、休克等症状的患者给予对症治疗。观察组患儿在对照组治疗的基础上应用大剂量丙种球蛋白治疗，静脉滴注丙种球蛋白400 mg/(kg·d)，每日1次，两组患儿均连续治疗2周，治疗期间密切观察患儿的临床症状体征变化，每周进行一次心电图检查。

1.6 观察指标 (1)临床疗效；(2)心肌酶谱：治疗前后分别采集外周静脉血，检测血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB isoenzymes，CK-MB)水平。(3)免疫功能：治疗前后采集外周静脉血，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群变化，检测CD3+、CD4+、CD8+。(4)不良反应发生率。

1.7 疗效判定标准 (1)显效：患儿的临床症状、心电图、心肌酶谱均基本恢复正常；(2)有效：患儿的临床症状、心电图、心肌酶谱均有明显的好转，但至少有一项未完全恢复正常；(3)无效：治疗后病情无明显好转或是加重[5]。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率比较 观察组患儿治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组心肌酶谱比较 观察组治疗后血清CK、LDH、CK-MB水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗总有效率比较[n(%)]

表2 两组心肌酶谱比较

2.3 两组细胞免疫功能指标比较 观察组治疗后外周血T淋巴细胞亚群的CD3+、CD4+、CD8+均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 不良反应 两组均未出现明显不良反应。

表3 两组细胞免疫功能指标比较

3 讨论

近年来，病毒性心肌炎的发病率逐年提高，其发病机制尚未完全明确。小儿急性重症病毒性心肌炎的病情危重，病情进展快、变化多，在临床治疗中需及时采取有效的措施对症治疗，快速控制病情。目前，临床上普遍认为该病发病早期为病毒直接侵袭心肌细胞导致发病，到后期则表现为以自身免疫和免疫介导的心肌细胞损伤为核心。病毒侵袭心肌细胞导致病毒性损害，并且通过损伤心肌组织来降低机体的免疫力；目前国内的文献报道普遍指出小儿重症急性病毒性心肌炎在外周血T淋巴细胞亚群的CD3+、CD4+、CD8+均明显降低，其可能的机制是：病毒性心肌炎在急性发作时，病毒侵入心脏，损害心肌细胞，而T淋巴细胞也向心脏转移，从而使得外周血各亚群细胞明显减少。而且在病毒感染时免疫细胞受累部位主要是T细胞分布区，故而使得机体的淋巴细胞数目减少，外周血的T淋巴细胞亚群也相应减少。因此在临床治疗中不仅要给予有效的抗病毒治疗和对症支持治疗，还需调节机体的免疫力，通过提高免疫功能来提高机体的对抗病毒能力，进而提高治疗效果。

凌娇奴等[6]认为在急性重症病毒性心肌炎的治疗中应用人免疫球蛋白能有效提高治疗效果，减轻心肌损害。张丹[7]进行的临床实践报道认为丙种球蛋白与地塞米松的联合应用能促进T淋巴细胞亚群功能的改善，提高机体的抵抗力。免疫球蛋白是人体的淋巴系统中的B细胞所产生的蛋白，成分主要是广谱抗病毒、细菌的IgG抗体，含有血清中的各种抗体，对于增强机体免疫力有重要作用。免疫球蛋白还能直接参与到机体细胞与体液免疫反应中，具有免疫抑制双重调节作用，能通过特异性中和抗体来抑制病毒的复制；抑制单核巨噬细胞免疫廓清抗体的生成，缓解心肌炎症反应，保护心肌细胞[8-9]。本次研究中观察组患儿在常规治疗基础上应用大剂量丙种球蛋白治疗，丙种球蛋白是具有针对性的中和性抗体，在小儿急性重症病毒性心肌炎治疗中应用能有效清除体内的病毒，并能改善机体免疫力，从而提高治疗效果。

丙种球蛋白自应用到临床后，其免疫调节功能的研究取得重大进展，其作用机制复杂，涉及到调节Fc受体表达与功能、干扰补体活化与细胞因子表达，提供抗同型抗体等途径来调节免疫功能。在动物模型的实验中，输注免疫球蛋白能选择性的减少T细胞分泌的白细胞介素-2、γ干扰素以及减少由Th1细胞介导的细胞因子产生[10]。在严重的全身感染患儿治疗中应用免疫球蛋白后，能促进细胞免疫功能的增强，提示我们免疫球蛋白对T、B淋巴细胞免疫功能均有调节增强作用。目前关于丙种球蛋白在病毒性心肌炎治疗中的作用机制还不十分明确，主要可能是：(1)丙种球蛋白的应用可提高患儿的血清IgG水平，进而加速病毒的裂解清除，提高抗病毒效果。(2)丙种球蛋白中的IgG进入机体后对免疫复合物、微生物毒素、过敏原等进行中和，使得机体的免疫功能紊乱状态快速得到缓解，心肌细胞炎症反应得到控制，从而促进免疫功能的改善，提高治疗效果。本结果显示观察组的治疗总有效率高于对照组，且观察组的血清CK、CK-MB、LDH水平均低于对照组，P<0.05，提示我们丙种球蛋白的应用能有助于提高治疗效果。本研究结果显示：患儿在治疗前的CD3+、CD4+、CD8+均明显下降，提示我们细胞免疫反应参与到病毒性心肌炎的发病中，经过治疗后，观察组患儿的CD3+、CD4+、CD8+均高于对照组，P<0.05。在安全性方面，两组均未出现明显不良反应，用药安全性较高。由于丙种球蛋白的使用中较容易过敏，因此用药时需加强患儿的观察，及早发现不良反应并对症处理，保证用药的安全性。

综上所述，大剂量丙种球蛋白用于小儿急性重症病毒性心肌炎疗效肯定，促进患儿免疫功能改善和心肌酶谱改善，保护心肌细胞，且安全性高，值得临床推广。