基于手功能康复理念的手法淋巴引流及康复训练对乳腺癌术后患者肢体淋巴水肿及生活质量的影响

王旋 马红梅 王彦芳 邱书变

南阳市第二人民医院甲状腺乳腺外科 473000

乳腺癌是常见的恶性肿瘤，在女性恶性肿瘤中发病率居于前列，以手术为主的综合治疗是乳腺癌的主要治疗方式，虽然大多数乳腺癌经过规范的综合治疗能够取得较好的治疗效果，但手术及放化疗带来的并发症仍然不容忽视〔1-2〕。乳腺癌术后上肢淋巴水肿及腋网综合征是常见的并发症之一〔3-4〕，与腋窝的淋巴清扫及组织挛缩等因素有关，引起患者上肢的持续肿胀及肩关节及手部的功能受限，不仅影响患者术后的功能康复，也影响患者术后的生活质量〔5〕。因此，患者术后淋巴水肿的预防及治疗也是术后康复护理的重点内容，其已纳入广义的手功能康复专业范畴，近年来该院对乳腺癌术后患者采用基于手功能康复理念的手法淋巴引流及康复训练，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月至2020年3月南阳市第二人民医院收治的行乳腺癌改良根治术的乳腺癌患者160例，均为女性患者。纳入标准：①乳腺癌经病理诊断明确，②肿瘤临床分期Ⅱ～Ⅲ期，③均行乳腺癌改良根治术，④单侧乳腺癌，⑤患者对研究内容知情同意。排除标准：①既往有术侧上肢丹毒或血管炎病史者，②术侧关节功能障碍者，③中枢或外周神经系统疾病者，④合并心、肺等重要脏器严重疾病者，⑤合并精神障碍或认知功能障碍者。患者入选后随机分为对照组及观察组，各80例。对照组年龄38～66岁，平均(53.7±6.2)岁；肿瘤分期Ⅱ期59例，Ⅲ期21例；其中43例行术后化疗，37例行术后放疗及化疗。观察组年龄36～67岁，平均(54.1±6.5)岁；肿瘤分期Ⅱ期57例，Ⅲ期23例；其中44例行术后化疗，36例行术后放疗+化疗。两组患者的年龄、肿瘤分期及术后放化疗计划等比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。研究内容经医院医学伦理委员会批准，符合医学伦理学要求。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 患者术后给予常规护理，疾病教育，术后心理疏导、观察术区引流、渗出情况，指导患者进行握拳，屈曲肘关节等功能锻炼，预防上肢肿胀及深静脉血栓形成，讲解乳腺癌术后肢体功能锻炼手册，指导患者2 w后开始进行肩关节功能锻炼。

1.2.2观察组 患者在常规护理的基础上进行早期基于手功能康复理念的手法淋巴引流及康复训练。淋巴引流：术后第3天腋窝引流管引流稳定后开始进行淋巴引流按摩，促进上肢肌肩部淋巴回流通路的建立，首先环形按摩颈部淋巴结，力度适中，避免用力按摩，应用鱼际肌进行耳前、耳后及颈部、锁骨下淋巴结按摩，促进颈部及锁骨下淋巴通道开放，然后自肩背部逐渐按摩至锁骨下淋巴结，自手背至上臂逐渐推进按摩，上臂自尺侧自前后按摩至桡侧，然后逐渐向肩部及颈部按摩，引导上肢淋巴结回流至颈部淋巴结及锁骨下淋巴结，自腹壁逐渐按摩至腹股沟淋巴结，促进上腹部淋巴液回流至腹股沟淋巴结，每日按摩2次，每次约20 min，切口愈合、切口下无积液后按摩自切口分别向上、下按摩胸壁组织，自腋中线向内按摩胸壁组织，促进淋巴组织引流至对侧腋窝淋巴结及同侧的锁骨下淋巴结及腹股沟淋巴结，按摩腋窝组织，软化瘢痕，同时上臂内侧依次推进按摩至腋窝，存进腋窝周围残存淋巴管开放，2次/d，每次约10 min，持续2 w后改为1次/d，持续按摩至术后3个月。康复训练：患者术后第1既开始上肢及手功能康复训练，术后第1天指导患者进行术侧手功能锻炼、握拳动作、腕关节屈伸及旋转动作，健侧手辅助下行肘关节屈伸运动，3组/d，每次每组动作重复15次，术后3～5 d开始肩关节屈、伸小幅度锻炼，10次/组，3次/d，术后2 w切口愈合后进行在腋窝按摩后进行肩关节外展、后伸、前屈动作，肩关节外展以内耐受为限度，同时结合外展位后伸及摸头动作，10次/组，3组/d，持续锻炼2个月，肩、手关节功能恢复满意后逐渐减少训练次数,术后规律康复训练3个月，术后6个月评价两组患者临床效果。

1.3 评价方法

1.3.1淋巴水肿程度的判定 淋巴水肿程度判定依据相关文献制定〔6-7〕，采用软尺测量水肿最明显处周径，与对侧相同部位比较，如周径增加<3 cm则判定为轻度水肿，如较对侧周径增3～5 cm判定为中度水肿，如比对侧周径增加>5 cm则判定为重度水肿。

1.3.2腋网综合征判定 腋网综合征判定依据相关文献制定〔8-9〕，患者术后肩关节活动受限加重，外展功能受限明显，或伴有肩关节活动时腋窝疼痛、牵拉感，查体腋窝可触及从腋窝至上臂内侧、肘窝、前臂可触摸的放射状纤维条索，且具有一定张力。

1.3.3肩关节功能及手功能 肩关节及手功能评价依据相关文献制定〔10-12〕，肩关节功能：肩关节外展>90°，前屈>135°，后伸>45°，能够轻松进行梳头等日常生活为优。肩关节外展90°～45°，前屈135°～90°或后伸45°～30°，能够勉强完成梳头等日常工作为良，肩关节外展<45°，前屈<90°或后伸<30°，不能完成梳头等日常生活为差。手功能：手指伸屈功能活动度与健侧无明显差别为优，手指伸屈功能活动度大于健侧的75%为良，活动度小于健侧的75%为差。

1.3.4生活质量评估 生存质量评估采用《生存质量评定量表》(QLQ-30)功能子量表，量表包括认知功能、角色功能、社会功能、情绪功能和躯体功能等5个维度、15个条目，得分越高代表患者的生存质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者上肢淋巴水肿发生情况比较

观察组淋巴水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组淋巴水肿以中、重度为主，观察组淋巴水肿以轻度为主，观察组淋巴水肿程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后淋巴水肿发生情况比较(n)，〔n(%)〕

2.2 两组患者术后腋网综合征发生情况比较

对照组患者腋网综合征发生率为23.75%(19例)，观察组腋网综合征发生率为7.50%(6例)，观察组腋网综合征发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.012，P=0.05)。

2.3 两组患者术后肩关节及手功能比较

观察组患者肩关节功能、手功能优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后肩关节及手功能比较(n)

2.4 两组患者手术前后生活质量变化比较

两组患者术前生活质量评定量表各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1年两组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能各维度评分均较术前下降(P<0.05)，但观察组各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后生活质量比较(分，

3 讨论

乳腺癌是目前临床预后较好的恶性肿瘤，经手术及放化疗等综合治疗后大部分患者能够延长生存期甚至获得治愈，因此，患者术后患者肢体功能的恢复及生活质量尤其受到重视。乳腺癌改良根治术中要对腋窝的淋巴组织进行清扫，上肢的淋巴回流受阻，而且术后放疗等治疗措施对淋巴管网的损伤也较大，能够引起放射野内组织纤维化及淋巴管网闭锁〔13〕。最终引起上肢的淋巴水肿及腋窝综合征的发生，影响患者术后上肢大关节及手部的功能，不仅引起患者的不适症状，也导致患者生活质量下降〔14-15〕。

近年来，在乳腺癌术后康复过程中，手功能康复理念逐渐受到重视〔16〕，手功能康复范畴包括整个上肢的功能康复，包括手部、肘部及肩部等，不仅要在关节的活动上进行恢复，包括肢体的淋巴水肿的预防及消除等。在既往的乳腺癌根治术中，术后对淋巴水肿的主动预防较差，对其关注往往是在患者出现上肢淋巴水肿引起不适症状之后，因此不仅淋巴水肿及腋网综合征的发生率高，而且治疗也具有延后性，不利于患者术后的恢复〔17〕。在本组资料中我们采用早期干预的方法预防淋巴水肿及腋网综合征的发生，采用早期顺序按摩的方法保持正常淋巴管网的畅通，同时引导淋巴回流途径改变，最终实现上肢淋巴回流至颈部、锁骨下、腹股沟及对侧乳腺的淋巴组织中〔18〕。同时早期按摩腋窝的软组织，减少瘢痕的形成，预防淋巴水肿及腋网综合征的产生。在对两组患者的比较发现，观察组通过早期的淋巴引流及康复训练，术后患者淋巴水肿及腋网综合征的发生率低于对照组，而且淋巴水肿的程度也要要远远低于对照组，说明早期的手法淋巴阴流对乳腺癌根治术后淋巴管网的开通及上肢淋巴组织的回流具有积极的作用〔19〕。在乳腺改良根治术后，手、肘、肩等关节功能的保护及恢复对患者术后生活质量具有积极的作用，腋网综合征的发生及手、肩关节功能的降低与上肢淋巴水肿、术后腋窝瘢痕组织的形成等因素有关。两组患者比较，观察组术后手功能及肩关节功能均优于对照组，说明在术后早期进行功能锻炼，不仅能够减少淋巴水肿的发生，而且能够改善患者术后肩关节及手部功能状态。

对两组患者术后的生活质量比较发现，两组患者术后生活质量评定量表各维度均不同程度降低，与乳腺癌患者术后肢体功能的下降，放化疗带来的不适症状等因素常导致患者躯体功能、社会功能的降低，而且患者乳腺癌经手术证实后对患者的情绪状态影响也较大，导致患者产生负性情绪，引起患者情绪功能的降低，但在观察组患者各维度降低的程度较小，提示早期进行手法淋巴引流及手功能康复训练，不仅能够改善患者术后肢体功能，还能够进一步提高患者对抗疾病的信心，提高患者的生活质量〔20-21〕。

综上所述，乳腺癌改良根治术后早期进行基于手功能康复理念的手法淋巴引流及康复训练能够预防患者术后上肢的淋巴水肿，减少腋网综合征的发生，改善患者上肢功能，对提高患者术后的生活质量具有积极的作用。

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