剑突下与侧胸入路电视胸腔镜同期行双侧肺大疱切除术近期疗效的meta分析

地力木拉提·艾山江 孙清超 李德生 宗亮 杨凡 张力为

[摘要]目的比較剑突下入路胸腔镜手术（S-VATS）与侧胸入路电视胸腔镜手术（I-VATS）同期行双侧肺大疱切除的近期疗效。方法检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普、万方、The Cochrane Library、 Embase、PubMed 等数据库，检索时间从建库至2021年9月，采用RevMan 5.4软件对数据进行定量分析，合并后进行 meta 分析。结果总共纳入7篇文献，总病例数为788例。meta 分析结果显示：S-VATS 组的手术时间、术中出血量、术后带管时间、术后24 h 疼痛评分、术后并发症发生率较 I-VATS 均显著减少，差异有统计学意义（ P <0.05）。两组的术后引流量差异无统计学意义（ P >0.05）。结论现有证据表明， S-VATS 可缩短手术时间、术后带管时间，减少术中出血量、术后并发症发生率、术后24 h 疼痛评分，更有利于患者术后恢复。

[关键词]双侧肺大疱;剑突下入路电视胸腔镜;同期切除;近期疗效

[中图分类号] R655.3[文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）10-0060-05

Meta -analysisontheshort -termefficacyof simultaneousbilateral bullectomy with S-VATS versus I-VATS

Dilimurati ·Eshanjan1SUNQingchao1LIDesheng1ZONGLiang1YANGFan2

ZHANGLiwei

1. Department of Thoracic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang， Urumqi 830054， China;

2. Department of Thoracic Surgery， the Second People's Hospital of Aksu Region in Xinjiang， Xinjiang， Aksu 843000， China

[Abstract] Objective To compare the short-term efficacy of simultaneous bilateral bullectomy with subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery （S-VATS） versus intercostal video-assisted thoracoscopic surgery （I-VATS）. Methods Literature included in China National Knowledge Internet， China Biology Medicine disc， VIP and Wanfang databases， The Cochrane Library， Embase， PubMed and other databases from the establishment of the databases to September 2021 was retrieved， and the obtained data were quantitatively analyzed and combined using RevMan5.4 before meta-analysis was conducted. Results 7 literature were included in this study， with a total of 788 cases. The results of the meta-analysis showed that the surgical duration， intraoperative bleeding volume， postoperative catheter indwelling time， postoperative 24-hour pain score， and the incidence of postoperative complications in the S-VATS group were significantly shorter/ lower than those in the I-VATS group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in postoperative drainage （P >0.05）. Conclusion It has been proved that S-VATS can shorten the surgical duration and postoperative catheter indwelling time， reduce intraoperative bleeding volume and the incidence of postoperative complications， as well as lower the postoperative 24-hour pain score， which is more beneficial to patients'postoperative recovery.

[Key words] Bilateral pulmonary bulla; Subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery; Simultaneous bilateral bullectomy; Short-term efficacy

肺大疱是胸外科的常见疾病之一，其破裂可引起自发性气胸。自发性气胸以单侧发作最为常见，双侧同时发作较少见，经保守治疗、胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术可使气胸自行吸收，但复发率较高[1]，随着薄层 CT 筛查普及，双侧肺大疱检出率逐渐增加。剑突下入路胸腔镜手术（subxiphoid video- assisted thoracoscopic surgery，S-VATS）可同期治疗双侧肺大疱且无需改变体位，目前也广泛用于双侧肺大疱切除术[2-4]。S-VATS 切口在剑突下，减轻了肋间神经损伤造成的疼痛，因而术后疼痛较侧胸入路电视胸腔镜手术（intercostal video-assisted thoracoscopic surgery， I-VATS）明显减轻[5]。本研究通过 meta 分析比较 S-VATS 与 I-VATS 的手术时间、术中出血量、术后带管时间、术后引流量、术后24 h 疼痛评分以及术后并发症发生情况指标来评价 S-VATS 双侧肺大疱切除的近期疗效。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准①随机对照试验（RCT）或病例对照研究;②语种限于中英文;③术前薄层 CT 确诊为双侧肺大疱;④研究对象中不包括分期手术;⑤干预措施：试验组行 S-VATS、对照组行 I-VATS。1.1.2排除标准①干预措施不一致，研究方法不明确;②排除综述、会议和个案报道;③重复发表的文献;④无数据可提取的文献;⑤非人群研究，如动物实验。

1.2检索策略

检索数据库：中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、The Cochrane Library、Embase、 PubMed 等，检索时限为自建库起至2021年9月，检索语种为中、英文。中文检索词：双侧肺大疱;剑突下胸腔镜;同期切除。英文检索词： Bilateral Bullae; subxiphoid approach video-assisted thoracoscopicsurgery; Simultaneous surgery.

1.3文献筛选与质量评价

数据处理由2位成员分别完成。阅读题目、摘要和全文，根据纳入和排除标准进行筛选。如遇分歧，通过讨论或第三方讨论协商来确定。

对所纳入的 RCT，采用 Cochrane[6]偏倚评价工具进行评价，并用Jadad评分评估，包括：①随机方法;②分配隐藏;③对研究者和受试者施盲;④研究结果盲法评价;⑤选择性报告偏倚;⑥结局资料的完整性;⑦其他。纳入≥3分的研究。对病例对照研究采用 NOS[7]量表进行评分，包括：①病例的选择;②可比性;③结局暴露。纳入≥5分的研究。

1.4统计学分析

应用RevMan 5.4软件分析数据，比值比（OR）、均数差（MD）分别作为二分类数据、连续性数据的效应量，当结局指标单位不一致时采用标准化均数差（SMD），计算相应的95%可信区间（CI）。 I2作为检验统计量进行异质性分析。当 I2<50%时采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型，P <0.05为差异有统计学意义。分析结果以森林图呈现。用漏斗图来判断可能的偏倚。

2结果

2.1纳入研究基本信息

检索到相关研究408篇，最终纳入7篇文献[8-14]，见图1，其中5篇为 RCT[9-13]，2篇为病例对照研究[8，14]。共纳入788例观察对象，其中 S-VATS 组390例、 I-VATS 组398例，纳入研究基线数据无明显差异，见表1。

2.2纳入文献的质量评价

纳入的5篇 RCT 中，2篇使用随机数字表法[10-11]，2篇使用奇偶数法[9，13]，5篇文献未提及盲法。结局指标完整，临床开放试验由于伦理限制、患者知情权难以实现三盲和分配隐藏。

2.3 meta 分析结果

2.3.1手术时间7 篇文献[8-14]报道了手术时间，但异质性较强（I2=96%），随机效应模型结果： S-VATS 组的手术时间较 I-VATS 组的手术时间显著减少（MD=-13.12，95%CI：-18.40～-7.84），差异有统计学意义（Z=4.87，P <0.00001），见图2。

2.3.2术中出血量6篇文献[8-9，11-14]报道了术中出血量，但异质性较强（I2=93%），随机效应模型结果：S-VATS 组的术中出血量较 I-VATS 组的术中出血量显著减少（MD=-8.14，95%CI：-11.67～-4.61），差异有统计学意义（Z=4.52，P<0.00001），见图3。

2.3.3术后带管时间 7篇文献[8-14]报道了术后带管时间，但异质性较强（I2=94%），随机效应模型结果：S-VATS 组的术后带管时间较 I-VATS 组的术后带管时间显著减少（SMD=-0.76，95%CI：-1.45～-0.07），差异有统计学意义（Z=2.15，P=0.03<0.05），见图4。

2.3.4术后引流量5篇文献[8-10，12-13]报道了术后引流量，但异质性较强（I2=99%），随机效应模型结果：S-VATS 组的术后引流量与 I-VATS 组的术后引流量比较（MD=-30.58，95%CI：-81.92～20.76），差异无统计学意义（Z=1.17，P=0.24>0.05），见图5。

2.3.5术后24 h 疼痛评分3篇文献[9，13-14]报道了术后24 h 疼痛评分，但异质性较强（I2=76%），随机效应模型结果：S-VATS 组的术后24 h 疼痛评分较I-VATS 组的术后24 h 疼痛评分显著减少（MD=-0.96，95%CI：-1.64～ -0.27），差异有统计学意义（ Z=2.73，P=0.006<0.05），见图6。2篇文献[10-11]中虽未提及术后24 h 疼痛评分具体数值，但其中1篇文献[10]用轻度（1～3 分）、中度（4～6 分）、重度（7～9分）表示，另一篇[11]直接给出结论，两篇文献结果显示 S-VATS 组术后24 h 疼痛评分均明显低于 I-VATS 组，差异有统计学意义（ P <0.05），这与纳入分析得出的最后結果一致。

2.3.6术后并发症发生率6篇文献[8-9，11-14]报道了术后并发症发生情况，术后并发症主要包括感染、血胸、胸腔积液、肺不张、肺漏气、呼吸衰竭等，各研究间无异质性（I2=0%，P=0.43）。固定效应模型结果： S-VATS 组的术后并发症发生率较 I-VATS 组的术后并发症发生率显著减少（ OR=0.38，95%CI：0.23～0.62），差异有统计学意义（Z=3.83， P=0.0001<0.05），见图7。

2.4发表偏倚分析

根据漏斗图对本研究结局指标进行发表偏移分析。结果提示手术时间、术后带管时间的漏斗图呈现良好的对称性，说明不存在明显的发表偏倚，见图8～9。

3讨论

肺大疱大部分为单侧，少部分为双侧，其破裂可引起双侧气胸[15]。既往手术行双侧开胸或从胸骨正中劈开，手术适应证窄、损伤大、术后并发症多[16]，甚至因切口愈合不良造成胸骨畸形，是典型的小手术大切口。特别对于年轻女性，难以接受。而 VATS 的出现，因其自身创伤小、患者恢复较快、切口更美观的优势，已成为肺大疱切除术主流术式广泛应用[17-21]。Wu 等[22]首次报道了 VATS 应用于双侧肺大疱切除术。从此 VATS 为双侧肺大疱患者开辟了新的治疗途径。但是分期手术住院费用较高，手术创伤也较大，患者难以接受;同期手术常需翻身操作，手术时间较长，对患者肺功能影响较大。 S-VATS 则避免了 I-VATS 的上述缺点，越来越受到外科医生的青睐。目前 S-VATS 广泛用于各种疾病，如纵隔肿瘤或转移瘤的切除、心脏手术、胸交感神经切除术、膈疝修补术、食管切除术、原发性自发性气胸手术和肺切除术等[23]。

本研究共纳入7篇文献，纳入文献总数少，纳入的文献均为中文文献，缺少高质量的外文文献，可能对结果产生一定影响。并且部分研究纳入的总样本量较少，各结局指标可能受手术医生技术影响，因此纳入研究间的临床异质性较大，期待更高水平的 RCT 研究，以保证研究结果的可信度。

本研究结果提示：①在术后带管时间、术后24 h 疼痛评分、术后并发症发生率等方面， S-VATS 要优于 I-VATS。I-VATS 需单肺通气，一侧肺被压缩之后，另一侧肺需强制高浓度氧气通气，并且患者可能不敢用力咳嗽，容易导致术后肺不张、肺部感染的发生，而 S-VATS 患者取平卧位，可行单腔气管插管或无插管麻醉，故可减少并发症的发生。由于肋间神经损伤或刺激，约1/3的 I-VATS 患者出现不同程度的疼痛，影响生活及睡眠[24-25]，而 S-VATS 不经过肋间，避免压迫、损伤肋间神经，切口疼痛明显减轻。②术后引流量方面，S-VATS 与 I-VATS 之间无明显差异，可能由于患者个体差异等因素出现较大偏倚，导致差异无统计学意义。③ S-VATS 组的手术时间、术中出血量明显优于 I-VATS 组。可能是由于 I-VATS 先行一侧手术后，需重新摆体位后，再行另一侧手术，而 S-VATS 患者取平卧位，双侧病变可以通过同一切口进行处理，且切口更佳美观，故更容易为患者所接受。同一体位手术也减少了手术风险。虽然 S-VATS 组的术中出血量显著低于 I-VATS 组，但是 S-VATS 在大出血的处理上要劣于 I-VATS。采用 I-VATS，大出血时可迅速进行各种止血、夹闭和缝合等操作，中转开胸的操作也较易实施，这些在 S-VATS 中实施起来难度较大。故 S-VATS 术中大出血对术者具有较大挑战性。

本研究存在以下局限性：①最终纳入的文献数量少，且部分研究样本量较少，存在一定的发表偏倚等。②临床开放试验由于伦理限制、患者知情权难以实现三盲和分配隐藏，因此，观察者偏倚是一个重要的限制。③两组之间部分结果异质性较高，即使使用随机效应模型也未能显著降低其异质性。异质性来源可能与纳入研究中的样本量较小，且各个研究中术者的水平不尽相同有关。

综上所述，与 I-VATS 比较， S-VATS 在手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况、术后带管时间、术后疼痛等方面有优势，是一种安全可行的术式。可广泛应用于临床，期待未来更高质量的完全随机对照试验研究加以证实，为临床决策提供依据。

[参考文献]

[1]杨震，闫天生，贺未.自发性气胸电视胸腔镜术后复发的相关预后因素研究现状[J].中国微创外科杂志，2017，17（5）：461-465.

[2]熊健，罗运成，王留江，等.胸腔镜剑突下单切口治疗双侧肺大疱16例临床分析[J].实用医药杂志，2020，37（7）：631-632.

[3]胡晓，江茜，黄繁，等.胸腔镜同期双侧肺大疱切除手术治疗效果分析[J].中外醫学研究，2018，16（10）：6-8，192.

[4]冯俊成，蒋国军，周健.经剑突下单孔全胸腔镜双侧肺大疱切除20例分析[J].江苏医药，2016，42（16）：1830-1831.

[5]梁宝磊，魏豪，石珂，等.剑突下入路与侧胸入路胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤近期疗效和安全性 Meta 分析[J].中华胸部外科电子杂志，2019，6（2）：115-124.

[6] Higgins JP，Altman DG，Gøtzsche PC，et al.TheCochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials[J].BMJ，2011，343（7829）：d5928.

[7] Lo CK，Mertz D，Loeb M.Newcastle-Ottawa Scale：comparing reviewers' to authors' assessments[J].BMC Med Res Methodol，2014，14（1）：45.

[8]周杨.采用经剑突下入路的单孔胸腔镜手术对双侧肺大疱行同期切除的临床效果及预后分析[J].世界复合医学，2021，7（1）：49-51.

[9]付金松，杨刚，郑献身，等.剑突下单孔胸腔镜肺大疱手术疗效随机对照研究[J].临床肺科杂志，2018，23（12）：2234-2238.

[10] 梁宝磊，蔡庆勇，梁贵友，等.剑突下单孔胸腔镜与双侧单孔胸腔镜同期处理双侧肺大疱的对比研究[J].中国微创外科杂志，2018，18（10）：881-884.

[11] 魏秀波，王晓栋.剑突下与肋间单孔电视辅助胸腔镜手术治疗双侧肺大泡的疗效分析[J].临床外科杂志，2021，29（6）：530-533.

[12] 李志敏，张志锋.经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除与传统术式的对比研究[J].中国实用医药，2016，11（20）：94-96.

[13] 张志锋，蔡南，李志敏，等.同期经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱手术疗效分析[J].临床与病理杂志，2016，36（10）：1569-1573.

[14] 朱叶青，陶立伟，顾江魁，等.胸腔镜剑突下小切口治療双侧肺大疱临床效果分析[J].临床肺科杂志，2016，21（3）：453-455，459.

[15] Shi - ping LUH . Video - assisted thoracoscopicsurgery （VATS） for bilateral primary spontaneous pneumothorax[J].Journal of Zhejiang University（Science B： An International Biomedicine & Biotechnology Journal），2008（4）：335-340.

[16] 梁宝磊，蔡庆勇，梁贵友，等.剑突下单孔胸腔镜同期处理双侧胸部疾病的疗效分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2018，25（12）：1064-1067.

[17] 叶华平.胸腔镜下同期双侧术治疗单侧气胸合并双侧肺大疱的应用[J].医学信息，2020，33（7）：121-122.

[18] 胡晓，江茜，黄繁，等.胸腔镜同期双侧肺大疱切除手术治疗效果分析[J].中外医学研究，2018，16（10）：6-8.

[19] 孙清超，张海平，王晓骏，等.电视胸腔镜下双侧肺大疱同期手术的疗效分析[J].临床肺科杂志，2016，21（3）：468-470.

[20] 沈明敬，徐中华，徐忠恒，等.单孔腔镜手术治疗单侧自发性气胸伴双肺大疱55例报告[J].中国微创外科杂志，2016，16（11）：1016-1018.

[21] Li XJ，Xiao J，Wang，et al.Unilateral single-portthoracoscopic surgery for bilateral pneumothorax or pulmonary bullae[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2019，14（1）：71.

[22] Wu YC，Chu Y，Liu YH，et al .Thoracoscopicipsilateral approach to contralateral bullous lesion in patients with bilateral spontaneous pneumothorax[J].Ann Thorac Surg，2003，76（5）：1665-1667.

[23] Martínez-Téllez，Elisabeth，Trujillo-Reyes，et al.Subxiphoid video-thoracoscopy[J].J Thorac Dis，2018，10（22）：S2643-S2648.

[24] Siu E，Quick JS，Xu X，et al.Evaluation of theDeterminants of Satisfaction with Postoperative Pain Control after Thoracoscopic Surgery： A Single-Center， Survey-Based Study[J].AnesthAnalg，2019，128（3）：555-562.

[25] Bayman EO，Parekh KR，Keech J，et al.A ProspectiveStudy of Chronic Pain after Thoracic Surgery[J]. Anesthesiology，2017，126（5）：938-951.

（收稿日期：2021-11-27）