CH-DSA入路与SuperPATH入路全髋关节置换术的早期疗效比较

张向征，蔡荣芳，樊晓臣，章洪喜，谢 军 (镇江市第一人民医院骨科，江苏 镇江 212002)

终末期股骨头坏死、老年股骨颈骨折患者的治疗常采用全髋关节置换术(THA)。在精准外科及加速康复理念的兴起与引领下，关节外科医生对各种微创的髋关节置换术手术入路的研究越来越深入。文献报道各种微创髋关节置换术手术入路都有其优缺点，本研究拟通过回顾性分析90例患者的临床资料，比较我院改良的后方直接上关节囊入路(CH-DSA)与国外设计的SuperPATH入路全髋关节置换术的早期临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2020年1月～2020年8月我院运用全髋关节置换手术治疗的90例股骨颈骨折患者的临床资料。纳入标准：①受伤3周内的股骨颈骨折患者；②无重度先天性髋关节脱位、髋臼发育不良等严重畸形；③体重指数(BMI)<35 kg/m2。排除标准：①合并帕金森等神经肌肉疾病；②有患侧感染等全髋关节置换手术禁忌证；③依从性较差及随访失败者。本研究共纳入90例，按治疗方法分为A组(CH-DSA入路)45例和B组(SuperPATH入路)45例。A组中男18例，女27例，平均年龄为(73.04±5.19)岁，BMI(24.29±1.84)kg/m2，术前疼痛VAS评分(5.87±0.87)分；B组中男15例，女30例，平均年龄(72.87±4.81)岁，BMI(23.83±1.77)kg/m2，术前疼痛VAS评分(5.96±0.82)分。两组患者的性别组成、年龄、BMI、术前疼痛VAS评分等数据差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。相关资料见表1。所有患者及家属于手术前签订手术知情同意书，本新技术改良项目的研究已提交本院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2术前准备：所有患者入院后进行血常规、C-反应蛋白、血沉、肝肾功能等检查，检查心电图、心脏彩超、下肢血管彩超、双髋正位及患髋侧位片，排除手术禁忌证，依照X 线片预估截骨位置、假体型号等。

1.3手术方法：手术均由同一主刀医师带领同一医疗组医师完成。CH-DSA入路：麻醉成功后，患者取健侧卧位，患髋周围皮肤常规清洗，常规皮肤消毒，铺无菌单。术前手术暂停，再次确认患者患处无误。取髋关节后外侧直切口，长约8～10 cm，切开皮肤，皮下暴露臀大肌，切开阔筋膜，钝性分离臀大肌，从臀中肌和梨状肌间隙进入，暴露髋关节关节囊。T型切开上关节囊，暴露髋关节。梨状窝处开口，插入髓腔扩大器，转通髓腔，渐次股骨髓腔挫扩大至髓腔阻力较大。以股骨髓腔锉假体平面为参照予股骨颈摆锯截骨，按术前规划要求股骨距保留0.5～1.0 cm。取头器取出股骨头，使用自动拉钩暴露髋臼，髋臼挫完全直视下打磨髋臼，直至松质骨面均匀渗血，冲洗，压配法置入髋臼杯假体，两枚螺钉固定臼杯，置入髋臼内衬，内衬高边放置在后上方。取出股骨髓腔锉，置入股骨柄假体，臼杯内置入股骨头假体，采用颈对头方式复位髋关节。2-0缝线缝合关节囊、阔筋膜和皮下，4-0缝线缝合皮内，皮钉钉合皮肤。 切口图片见图1～图4。典型病例，患者75岁，诊断为左侧股骨颈骨折，采用CH-DSA入路行左侧全髋关节置换术，见图5～图6。

图1 DSA入路术前规划切口

图2 DSA入路术中扩髓

图3 DSA入路术中打磨髋臼

图4 DSA入路关闭切口后

图5 术前X线

图6 术后X线显示假体位置良好

SuperPATH入路：麻醉成功后，患者取健侧卧位，患髋屈曲45°，患肢内旋15°，脚放置在Mayo架上或软垫上。患髋周围皮肤常规清洗，常规皮肤消毒，铺无菌单。术前手术暂停，再次确认患者患处无误。切口一端起自大转子尖端，沿股骨中线方向延伸6～8 cm，切开皮肤，皮下暴露臀大肌，切开阔筋膜，钝性分离臀大肌，从臀中肌和梨状肌间隙进入，暴露髋关节关节囊。T型切开上关节囊，暴露髋关节。梨状窝开口，干骺端铰刀扩大近端开口，插入髓腔扩大器，转通髓腔，渐次股骨髓腔扩大至髓腔阻力较大。以股骨髓腔锉假体平面为参照予股骨颈摆锯截骨，使用两枚专用斯氏针取出股骨头。离主切口稍远端，经皮戳孔，长度约1 cm，建立PATH工作通道，通过PATH工作通道放入连接杆，连接电动髋臼挫打磨髋臼，直至松质骨面均匀渗血，冲洗，置入髋臼杯假体，SuperPATH入路髋臼杯压配后髋臼杯假体一般不用螺钉固定(视情况也可从PATH工作通道使用专用工具使用螺钉固定臼杯)。取出股骨髓腔锉，置入髋臼内衬，置入股骨柄假体和组配式股骨颈假体(视情况也可使用一体柄假体)，置入股骨头假体，颈对头方式复位髋关节。2-0缝线缝合关节囊、阔筋膜，皮下，4-0缝线缝合皮内，皮钉钉合皮肤。 切口图片见图7～图8。

图7 SuperPATH入路术前规划切口

图8 SuperPATH入路关闭切口后，黑色箭头所指为主切口，红色箭头所指为PATH通道

1.4术后处理：两种术式都属于微创术式，手术中都保留了外旋短肌，早期不易发生人工关节脱位，故两组患者术后均不必使用分腿枕限制下肢体位，也允许左右翻身，不限制患者体位。两组患者于麻醉清醒后即开始由康复医师指导进行双下肢肌肉收缩及关节屈伸抬腿等康复训练，术后24 h内常规头孢呋辛钠抗感染治疗，常规给予低分子肝素钙(4 000 IU，每天一次)抗凝治疗，术后第1天常规复查血常规、肝肾功能、双侧髋关节正位及患侧髋关节侧位片，下肢血管彩超；术后第1天视患者情况在康复医师指导下由助行器辅助离床下地活动。视情况3～7 d出院，出院后1、2、3、6个月来院复查。

1.5观察指标：记录两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后离床下地活动时间、术中术后并发症情况(关节脱位、假体周围骨折、血管神经损伤、深静脉血栓形成、切口感染等)、术前术后疼痛VAS评分、术后1、3个月Harris髋关节功能评分。

1.6统计学方法：应用SPSS20.0进行统计分析，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均获得3～11个月随访，A组切口长度长于B组，术中出血量大于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；手术时间、术后离床下地活动时间及术中术后并发症A组和B组差异无统计学意义(P>0.05)。疼痛VAS评分，术后1个月B组优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月随访VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组与B组髋关节功能评分在术后1个月及3个月随访时差异无统计学意义(P>0.05)。观察指标见表2。所有患者术后切口均一期愈合，A组有l例出现切口渗出，经抗感染及换药等对症处理愈合，有1例出现皮下血肿，放置皮片引流后好转，1例患者初期活动度较差，经心理疏导及加强康复锻炼后于末次随访时无明显影响日常生活；B组有1例出现浅表感染，经抗感染及换药等对症处理愈合，1例出现肌间静脉血栓形成，无下肢疼痛肿胀，未予特殊处理；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有并发症经治疗后无严重后遗症，所有患者末次随访未发生假体松动下沉、假体周围感染、髋关节脱位等并发症，尚未有患者需行翻修术。

表2 两组患者观察指标对比

3 讨论

股骨颈骨折是老年人最常见、最严重的髋部骨折之一[1]。随着老龄社会的到来，老年股骨颈骨折的发生数量也在增加，随之导致残疾、心血管疾病等，需要花费社会大量资源[2-4]。由于高发病率、高死亡率和高医疗费用，股骨颈骨折可以看作是一个重大公共卫生问题。若采取保守治疗或内固定治疗，愈合率低，股骨头坏死需再次手术概率大，卧床相关并发症多，甚至危及生命，而采用髋关节置换治疗老年股骨颈骨折，术后患者可以早期进行功能锻炼及下床活动，减少卧床的痛苦及卧床导致的致命性并发症，是治疗老年股骨颈骨折的首选[5-6]。

现代外科追求微创化及快速康复。髋关节置换的微创入路的研究一直是热点话题，越来越多的关节外科医生在研究和运用微创技术行髋关节置换。关于各种微创手术入路的优缺点一直存在争议。

微创外科的发展和手术器械的改进催生了直接上方入路(DSA)，DSA入路是对传统后方入路(PA)的一种改良，保留髂胫束和短外旋肌群[7-9]，其对关节周围软组织的保护可能有助于减少术后疼痛，增加髋关节术后稳定性，加快术后康复，更好地恢复髋关节生物力学。Amanatullah 等[10]研究发现相对于微创前路手术(DAA)，DSA入路可以显著减少软组织损伤。Penenberg等人[7]对250名接受DSA入路髋关节置换手术的患者进行了至少两年的随访，发现平均Harris髋关节评分由术前的47.71分在术后3～6个月改善到了95.6分。Tsiridis 等[11]通过对200例患者进行了DSA入路髋关节置换手术，Harris髋关节评分由术前的(44.79 ± 5.0)分在术后12个月改善到了(87.94 ± 5.0)分，这与我们的研究结果相仿。

SuperPATH技术是由美国James Chow博士首先提出[12],意为保留关节囊及外旋肌群，经皮穿刺辅助下的髋关节置换术。它是结合了supercap入路和Path入路两者优点的一种更微创的手术入路。SuperPATH入路通过臀小肌和梨状肌间隙进入，很好地保护了髋关节周围的软组织，使前后方关节囊基本保留完整，术中没有脱位操作，经皮通道进行髋臼的显露及假体的植入，方便髋臼假体安装，减少了术后并发症[13]。因为SuperPATH入路运用通道技术，因此它切口更小，更具有美容效果，患者对切口的满意度明显提高。

CH-DSA微创全髋置换入路的由来：CH-DSA微创全髋置换入路是本院近年来结合国内医院的现状和对微创全髋置换入路的需求设计的一种新的微创全髋置换入路，它是一种改良的后方直接上关节囊入路，较SuperPATH有所不同。切口更偏向大粗隆后方，切口比SuperPATH略长，所以不用再辅助做PATH通道。因为切口延长2 cm左右，手术视野有改善，尤其髋臼侧操作在手术中完全可以直视。因为不用再辅助做PATH通道，也不要求使用特定手术工具和特定手术假体。所以国内外多家公司的手术工具和手术假体都可以使用CH-DSA微创全髋置换入路。CH-DSA入路保留关节囊和外旋短肌，必要时松解梨状肌，术后不限制患者体位，可以早期下床活动，不易发生术后关节脱位，本研究中45例患者无一出现脱位，手术效果令人满意。

SuperPATH入路切口更小，术中无需脱位髋关节，无需大幅度扭转髋关节，有较多优点，但学习SuperPATH入路对手术医生来讲是个考验。它视野比较局限，操作空间有限，术中需要助手与主刀医师密切配合才能顺利完成手术。从手术所需器械来讲，SuperPATH入路需要特定公司提供的特殊器械和特殊假体，应用范围较为局限；而CH-DSA入路对手术器械的要求较之SuperPATH入路为低，国产器械配备微创髓腔挫能即可顺利的完成手术，更适合国情，可以用于国内外不同厂家的假体，可以给患者多种选择，经济条件一般的患者选择此术式，可显著减少花费。

Duijnisveld 等[14]认为DSA入路几乎无学习曲线，Ezzibdeh等[15]通过研究得出结论是DSA入路的学习曲线少于20例。Rasuli等[16]认为SuperPATH入路的学习曲线超过50例。我们的体会是开展本院设计的CH-DSA入路和SuperPATH入路进行髋关节置换术都有一定的学习曲线，相对来讲CH-DSA入路学习曲线较短，工具比较简单，手术步骤较少，更容易掌握，大约5例手术后手术时间即趋稳定；SuperPATH入路学习曲线相对较长，需要手术医生具有娴熟的髋关节置换技巧，通过经验积累总结，大约40例手术后手术时间及并发症大为减少。

本研究发现在两组患者术后离床下地活动时间都比较短，术中术后并发症较少，且无严重并发症，术后髋关节功能恢复较快，在术后1个月即可恢复较为理想，在术后3个月两组患者髋关节功能进一步优化，这说明CH-DSA入路及SuperPATH入路都是全髋关节置换的微创手术入路，都可减少损伤，加速髋关节功能康复。通过术前认真规划设计，术中认真操作，术后加强观察，科学指导患者康复锻炼，最终都会取得较为理想的手术效果。

综上所述，CH-DSA入路及SuperPATH入路都是全髋关节置换的微创手术入路，都可以取得较好的早期临床疗效，两种手术入路都值得推广应用。CH-DSA入路为单一较大手术切口，手术视野更加开阔清晰，更容易操作，尤其在置入髋臼固定螺钉时可以直视下轻松置入2～3枚螺钉，学习曲线较短，对手术器械工具的要求更低，应用范围更广；SuperPATH人路切口更小，对软组织的损伤更小，创伤更小，但手术视野局限，操作相对困难，置入髋臼固定螺钉难度较大，学习曲线较长，建议有丰富的常规后外侧手术入路经验的医师学习开展。

本研究不足之处为单中心研究，且研究例数较少，随访时间较短，中远期疗效尚需多中心大样本观察随访。