康复病组按价值付费的“长沙模式”

胡琳琳 龙 飞 李 佳 邓景贵 李 蓓

（1北京协和医学院卫生健康管理政策学院 北京 100730；2湖南省长沙市医疗保障局 长沙 410011；3泰康养老保险股份有限公司 北京 100026；4湖南省康复医学会 长沙 410011）

随着我国人口老龄化进程的加快和疾病谱的转变，人们对康复护理等连续性医疗服务的需求不断增加。康复医疗旨在帮助患者获得并维持最佳功能状态，对于提高患者生活质量有着重要意义[1]。党中央、国务院2016 年发布的《“健康中国2030”规划纲要》提出，要“健全治疗－康复－长期护理服务链，加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构建设”。2021 年，国家卫健委、国家医保局等八部委下发《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》，强调要增加康复医疗服务供给，提高康复医疗服务能力，统筹完善康复医疗服务价格和医保支付管理。2022 年5 月，国务院印发《“十四五”国民健康规划》，提出推动预防、治疗、护理、康复有机衔接，形成一体化健康管理服务。康复医疗的发展需要合理的医保支付体系作为支撑，但目前我国适合康复护理服务的医保支付方式仍然较为欠缺。“价值医疗”遵循以较低成本改善健康结局的理念，能兼顾患者需求和资源有限性，通过分析效果和成本，在重视患者体验的同时，以最优价值为目标，促进医疗方案持续改进[2]。长沙市为保障患者合理的康复需求，促进康复护理服务体系发展，借鉴国际经验，探索科学精准的住院康复护理支付方式，推动按价值付费的医保支付方式改革。

1 长沙市康复医保支付方式改革的背景和思路

1.1 长沙市康复服务体系现况及医保支付方式改革历程

2020 年，长沙市拥有16 家专业康复机构，设3636 张康复床位，康复医务人员达到2866 人，康复住院达5856 人次，康复医疗总费用3.96 亿元，拥有中部地区最大的康复医学中心，整体康复医疗服务水平处于湖南省前列。

2013 年，长沙市对脑卒中等五个病种的住院康复治疗开展单病种付费试点。2016 年，长沙在全市范围内启动以病种分值为核心的医保总额预算付费方式改革，改革覆盖市本级所有医保定点医疗机构的普通住院项目。2018 年起，长沙市在部属、省属、三级、二级公立医院对160 个病种进行按单病种收付费的改革实践。下一步，长沙市也将按湖南省的统一部署，推进长株潭区域性疾病诊断相关分组（DRG）改革实践。目前长沙市医疗服务价格目录包括75 项物理治疗与康复项目，20 项纳入医保报销，其中仅包括3 项物理治疗项目。一些费用较高的项目不实行医保报销，住院康复护理的保障水平较低。

回顾长沙市对脑卒中等五个病种住院康复治疗实施单病种付费改革的过程，实行单病种付费的确能在一定程度上控制康复医疗费用的不合理增长并降低参保患者医疗负担，对引导有康复需求的患者下沉至专科和基层医疗机构也有一定促进作用，但在实践过程中也存在一些问题。康复医疗具有病程周期长、方案复杂、治疗费用高、费用差异大等特点，其费用往往与患者的功能障碍程度和临床疾病状况有较大关联。单病种付费粗放的支付标准无法区分患同种疾病患者的功能障碍程度及临床疾病的严重程度，医保支付标准与实际需求存在偏差，无法实现精准化、合理化的支付，也就无法实现引导服务提供方提高治疗效果、促进价值医疗的目标。

1.2 方案设计过程及整体思路

为了在单病种付费的基础上进一步改进康复医疗的医保支付方式，2021 年6 月，长沙市启动康复医疗医保支付方式改革的探索。长沙市医保局与北京协和医学院、湖南省康复医学会等学术、专业和技术单位组成联合课题组，通过借鉴国际国内经验、咨询临床专家意见、开展数据分析测算等方法，进行支付方案的研究和设计。课题组调研了长沙市康复医疗服务体系和医保付费的现状，经专家论证后，将15个康复病种纳入此次医保付费改革范围，并确定了将整个急性后期康复分为“恢复期”和“慢性期”的分期方法。

在病例分组思路方面，主要借鉴美国针对住院康复机构的“功能相关分组（Function-Related Groups, FRG）”和针对专业护理机构的“患者导向支付模型（Patient-D r i v e n P a y m e n t M o d e l，PDPM）”，分别对“恢复期”和“慢性期”进行分组体系构建[3]。由于功能评估在康复治疗和医保支付方面都发挥基础性作用，课题组对功能评估量表进行开发，以中国康复医学会发布的《国际功能、残疾和健康分类康复组合（ICF-RS）评定标准（试 ）》量表为基础，根据15 个康复病种的病例分组需求补充相应条目，形成适合各个病种的ICF 综合评估量表。调取2017 年-2019 年长沙市所有医保定点医院的本地参保康复病例历史结算数据进行分组测算，初步形成长沙市康复病组分组方案和支付标准。

2 长沙市康复病组按价值付费医保支付方式改革方案

2.1 康复病种的选取

选取康复病种时，综合考虑患者需求与政策执行，首先选择疾病负担较重、诊断明确、治疗效果比较明显的常见和多发性康复病种。为了确定试点病种，长沙市医保局牵头与湖南省人民医院、湘雅博爱康复医院等11 家医疗机构召开了康复病种调研会，经各医疗机构填报，将37 个病种纳入考量。进一步对上述病种的住院人次数、住院人头数、医疗总费用、统筹基金总费用、次均住院费、人均住院费、次均统筹基金支出、人均统筹基金支出、住院总天数等进行测算后，初步筛选出部分患病人数多、康复需求大、康复路径明确、康复效果良好并且患者自付比例较高的病种。经湖南省康复医学会专家多轮论证后，最终确定15 个康复病种，分别是颅内出血性疾患、脑缺血性疾患-梗死型、颅脑损伤、颅内肿瘤术后、脊髓损伤、人工关节置换术后、呼吸系统(下呼吸道）恶性肿瘤术后、乳房恶性肿瘤术后、慢性气道阻塞病-慢性阻塞性肺疾病（COPD）、关节内骨折-内固定术后、经皮冠状动脉支架植入术后、颅神经疾患-特发性面神经炎、膝关节韧带（半月板）损伤术后、神经系统变性疾患-帕金森病、创伤性周围神经损伤术后。

2.2 康复分期

在长沙市康复医保支付方式改革的探索中，根据患者医疗、康复、护理需求的不同，将急性后期康复治疗主要划分为“恢复期”和“慢性期”两个阶段。“恢复期”是指经过疾病急性治疗期，患者生命体征处于相对稳定状态，但仍需进行积极康复治疗的阶段。该阶段主要以恢复、改善患者自理能力为目的，以积极康复治疗为主。对于不同病种，在咨询临床专家的基础上设定恢复期住院天数，一般为15—30天，并规定原则上一次急性住院后只能进行一个周期的恢复期治疗。“慢性期”是指患者经过一定时期的治疗后仍存在较严重的影响日常生活的功能障碍，经医学评估具有医疗康复价值，需要中长期住院康复治疗以改善功能状态的情形。不同病种的慢性期住院天数在30—60 天之间。此外，部分患者在恢复期内可能会出现较严重的生命体征异常，因此，在部分康复病种的恢复期内设置了“亚急性状态”，处于亚急性状态的患者可以同时接受临床诊疗和康复治疗服务，医保支付标准也与普通恢复期患者有所不同（见图1）。在充分咨询临床专家的基础上，长沙市制定了不同病种具体的恢复期、慢性期和亚急性状态的入组和出组标准。

图1 康复分期示意图

2.3 分组方案

从康复需求强度和治疗周期来看，恢复期的患者康复需求较为密集，需要接受高强度专业康复，治疗周期较短；而慢性期的患者康复需求强度较低，以技术性护理、低强度康复和医疗支持服务为主，治疗周期较长。因此，对于恢复期治疗（包括亚急性状态在内），采用“功能相关分组（Function-Related Groups，FRG）” 进 行 按病例打包付费；对于慢性期治疗，则采取“基于患者需求的慢性康复分 组（Patient-Driven Chronic R e h a b i l i t a t i o n G r o u p s，PDCRG)”进行按床日付费。

2.3.1 恢复期——“功能相关分组（Function-Related Groups，FRG）”。对恢复期的病例，按照疾病临床诊断分类，结合相关功能评估，考虑疾病合并症与并发症等影响因素，形成“功能相关分组（FRG）”体系（见图2）。首先根据该病例的主要疾病诊断及医保诊断编码，确定该病例所属的康复病种。在每一个康复病种中，根据患者的功能障碍等级，以及合并症/并发症的严重程度进行细分组。之后对颅脑出血性疾患、脑缺血性疾患-梗死型、颅脑损伤、神经系统变性疾患-帕金森病和颅内肿瘤术后5 个康复病种还需进行患者认知障碍情况评估。最终在每一个康复病种下，将功能障碍、合并症/并发症严重程度以及认知障碍的等级分别进行组合，形成恢复期病例细分组方案。在该病组框架基础上，后续将结合试运行期数据测算实际病例数和病组均费等对病组进行合并，形成本地化的最终分组体系。

图2 恢复期FRG病例付费分组方法

2.3.2 慢性期——“基于患者需求的慢性康复分组 (Patient-Driven Chronic Rehabilitation Groups，PDCRG)”。对于慢性期病例，主要借鉴美国PDPM 的分组思路，对费用进行分类，针对每一类费用分别建立分组。从便于进行分组管理和结合长沙本地特色的角度，将费用分为现代康复、中医康复和医药护理三大类。“现代康复”主要包括物理治疗（Physical Therapy，PT）、 作 业 治 疗（Occupational Therapy，OT）和言语治疗（Speech Therapy，ST）等项目的费用。其分组方法是针对每个康复病种，根据功能障碍等级建立PT/OT 细分组，根据言语治疗相关合并症/并发症诊断、认知障碍以及吞咽障碍情况，形成ST 细分组。“中医康复”主要包括针灸、推拿、中医特色外治等项目，其分组方法与PT/OT 相同，即根据康复病种和功能障碍等级进行细分组。“医药护理”则主要包括患者的诊疗、药品、护理等费用，主要根据患者的主要疾病诊断和合并症/并发症严重等级进行分组（见图3）。每一个慢性期病例的分组由现代康复分组（包括PT/OT分组和ST 分组）、中医康复分组和医药护理分组共同组成。与恢复期分组相同，后续将结合试运行期数据测算实际病例数和病组均费等，形成慢性期的最终分组体系。

图3 慢性期PDCRG床日付费分组方法

2.4 评估量表的开发及评估管理

患者的功能状态是康复病例分期分组的主要依据，也是康复医疗价值的主要衡量标准，采用合适的评估量表评估并采集患者功能数据是康复医保支付方式改革的核心技术环节。课题组以中国康复医学会发布的《国际功能、残疾和健康分类康复组合（ICF-RS）评定标准（试）》为基础，根据影响不同病种康复费用的患者功能要素，设计了针对15 个康复病种的ICF 综合康复量表。同时开发量表评估信息系统，医疗机构评估人员通过评估信息系统填报ICF综合康复量表评估结果。

为了规范评估过程，使评估结果真实可靠，要求评估人员应为该医疗机构具有中级及以上专业技术职称的卫生技术人员。此外，评估人员还需接受湖南省康复医学会培训，合格后由市医保经办机构备案。患者入院后由评估人员在3 日内对其进行入院评估，按照患者疾病临床特征，入院后每月至少完成一次量表评估；患者提出分期申请后，在申请当日由评估人员对其进行分期评估；当患者病情或功能障碍发生严重变化、出院或转院时，也需要评估人员及时对其进行量表评估。为了保障评估质量，医疗机构对患者进行评估时，应有2 名评估人员参与，同时对评估过程进行音视频录制，评估结果需由2 名评估人员共同签字确认。

2.5 按价值付费的制度设计

长沙市康复病组医保付费采取FRG 和PDCRG 两 种 分 组 体 系，都是以患者功能作为分组的主要依据。因为不同的功能障碍等级，患者康复治疗的潜力和价值是不同的，按功能障碍程度进行付费本身就考虑了患者接受的康复服务的价值差异，是一种按价值付费的制度设计。此外，在对医疗机构进行年终清算时，还设立了一项“康复疗效价值评估机制”，对医疗机构实际开展康复诊疗服务的疗效价值进行综合评估，并依据各医疗机构年度康复疗效价值评估结果，对康复价值评估较好的医疗机构予以奖励。康复疗效价值主要通过康复患者的功能改进情况进行衡量。

3 总结与展望

2022 年1 月，长沙市医保局、财政局、卫健委联合出台《长沙市康复病组按价值付费医保支付管理办法（试行）》，正式启动康复医保支付方式改革。长沙市是目前国内首个提出以“按价值付费”为导向的康复医保支付改革的城市，该项改革覆盖了完整的急性后期康复治疗周期，根据康复治疗的侧重点划分“恢复期”和“慢性期”两个阶段，采用按病例支付和按床日支付两种支付方法，借鉴国际经验设计了精细化的病例分组体系。其中，还考虑了我国康复医疗的特色——中医康复，将其单独列为一类费用进行分组和支付。

在我国当前关于康复医保支付方式的探索中，长沙市的改革方案设计具有较强的前瞻性、开拓性和创新性，希望通过该项改革的实施，建立一套符合本地实际的特色康复病例支付方式，以提升医保基金在康复病例方面的支付效能，并与DRG 等其他支付方式形成衔接；发挥支付端改革的价值取向、价值导向、价值实现、基础支撑，开展真实世界研究，评价付费效果，实现医保价值付费[4]；引导并促进医疗机构提供高价值康复医疗服务技术水平，加强自身精细化成本管控能力；进一步达成降低患者个人医疗费用负担、提高医疗服务满意度，最终实现“医、患、保”三方共赢。

目前，配套的数据采集平台、量表评估系统、分组结算系统已部署测试完成，对医疗机构进行了改革的政策宣讲和培训。从初步反馈来看，医疗机构对于该项改革普遍比较支持。然而，由于该套支付体系尚属国内首次实施，且涉及较多开创性的技术环节，其方案细节还需在实践中不断完善。下一步，将通过模拟运行收集各家医院康复患者的功能评估和费用数据，进一步完善分组体系和支付标准，优化康复病组分组支付方案；进一步提高医院和医务人员对该付费方案的了解和认识，熟悉掌握评估量表的使用和评估系统的操作；研究制定科学的康复疗效价值评价方法和按价值付费的奖惩机制，同时为未来医保支付方式改革的系统推进奠定基础。

3.1 通过模拟运行完善分组方案，精准测算支付标准

在方案设计过程中，课题组采用2017 年—2019 年的历史数据进行基金模拟拨付，将参与模拟的病例归入不同康复分期，基于各个分期的付费标准及住院时间长度，测算每个病例在康复病组付费模式下的医疗总费用水平和医保基金支付金额。从康复分期的维度来看，本次模拟中约81.51%的病例归入了慢性期，剩余的主要归入了恢复期的非亚急性状态。本次模拟拨付中，部分慢性期病组内的病例医药护理需求费用差异大，会造成较大幅度的医保基金拨付浮动。此外，一些高费用病例在测算病组支付标准环节被剪裁，对于这些病例还需要评估其临床合理性，考虑是否需要调整支付标准或增补特殊服务包。模拟运行将在参与试点的医疗机构进行更大范围的康复病例数据收集，包括标准化评估数据和费用数据，根据数据对分组进行必要的调整，并对各组的支付标准进行精细化测算，使其更符合实际的医疗资源消耗，实现精准合理的付费。

3.2 完善功能评估量表，加强评估质量管理

合理的标准化功能评估量表能够真实反映患者的病情，制定明确的康复目标和针对性的康复治疗计划。从医保付费的角度出发，作为对患者进行科学分组的工具，标准化的功能评估量表是康复病组构建的基础，通过对康复患者功能状况及临床疗效的评估，实现以患者为导向的精准支付。课题组以中国康复医学会发布的ICF-RS 评估标准为基础，开发了针对不同病种的ICF 综合康复评估量表。为了保障评估质量，湖南省康复医学会对各医院医保科进行了培训，发布了《康复服务医疗管理规范》《康复服务医保管理规范》，以指导医疗机构与评估人员。为了保证综合评估量表的可靠性与有效性，课题组将收集数据对量表进行信效度的验证，在未来运行中，也将进一步考虑临床实际与评估分组的需求，不断优化量表。同时也将进一步完善医疗机构协议管理，将量表评估质量、病种申报入组等内容纳入试点协议范围，对评估量表填写质量进行监督考核，不断加强评估质量管理。

3.3 细化康复疗效价值评估及激励办法

为实现康复病例按价值付费管理，促进康复治疗成效，长沙市设立了“康复疗效价值评估激励金额”，而康复疗效价值的相应激励办法仍需进行细化。目前的设想是，根据ICF-RS 评估标准对患者出、入院的功能状态进行比对，以功能改进情况即以出院评分与入院评分之差作为患者康复治疗价值的衡量指标。然而，各病种的康复难度不一，即使同一病种下，初始功能状态差异大的患者康复难易程度也存在差异。为了使患者的康复效果具有可比性，课题组将借鉴美国“功能改进分组”（gain-FRGs）研究思路，综合考虑患者所属康复病种、入院时功能评分、年龄等因素，建立不同类型组患者功能改进的“预期值”作为评价标准[5]。将患者接受康复治疗后的实际功能改进分数与所属分组的“预期值”进行比较，从而更为科学地衡量该患者的康复疗效及其价值。

3.4 助力后续医保支付方式改革

2022 年1 月，湖南省医保局印发了《湖南省DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划实施方案》，在全省全面推进DRG/DIP 付费方式改革，长沙的区域DRG 改革也已进入启动阶段。DRG 主要针对疾病的急性期治疗进行分组支付，国内外经验发现，DRG 支付在一定程度上会促使医疗机构尽量缩短患者住院周期，促进患者向急性后期康复机构的转诊。在部分地区的DRG 付费改革实践中，由于未能建立较为合理的急性后期康复支付方式，导致部分康复患者被分解住院、频繁转院的问题，影响患者治疗效果的同时也造成医疗资源的浪费。长沙市前瞻性地建立起康复病组付费管理办法，对康复病例进行科学合理的医保支付，能够很大程度避免这一 问 题。 通 过FRG、PDCRG 支 付体系衔接DRG 支付，为实现医保支付体系的系统性改革搭建了制度框架。同时，本次康复病组按价值付费医保支付方式改革所进行的信息平台搭建、病案数据标准化采集、评估质量管理也将为后续医保支付方式改革提供助力。