以岗位胜任力为导向的医院医保管理人员系统化培训

张亚书 何其慧 于韵美

（河北省人民医院 石家庄 050051）

2019 年以来，国家不断加大力度打击欺诈骗保行为，强化对医保基金的监管力度。2021 年12 月8 日，国家医保局联合公安部印发《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》[1]，进一步明确了维护医保基金安全的重要性。目前的新形势对医院的医保管理人员提出了新要求，为提高医保管理能力，河北省人民医院响应国家号召，以岗位胜任力为导向，于2021 年对医保管理人员开展系统化培训工作。

1 医保从业人员的胜任力模型

“胜任力”最早由哈佛大学心理学家麦克利兰（McClelland）博士于1973 年在《测量胜任力而不是智力》一文中正式提出，具体指能将工作中能力强的员工与普通员工区分开来的个人深层次特征，包括知识、技能、动机、特质等[2]。

本研究所借鉴的胜任力模型是人社部社会保障能力建设中心2015年度提出的医保从业人员胜任力阶梯模型，共包含：政策解读能力、医保知识能力、团队合作能力、信息管理能力、沟通协调能力、规范服务能力、学术研究能力、职业精神素养8 个模块。

2 培训对象

培训对象以临床、医技科室的医保协管员为主，共计302 人。其中，医保办全体职工14名，各临床、医技科室设置的医保协管员288名。

3 培训方法

3.1 设立医保协管员

在各科选择一名护士和一名医师作为本科室的医保协管员，协助医保监管，负责政策宣传、投诉举报受理、费用征缴等医保服务工作。

3.2 培训医保协管员

根据各科室上报至医保办的医保协管员名单，每季度固定组织开展医保管理培训，培训内容共三方面：（1）针对医保、物价政策的变化，组织医保协管员统一学习医保政策，并要求会后在本科室早交班时传达至全体医护人员；（2）总结每季度省、市医保下发的疑点问题，公布院内绩效考核结果，从问题入手促使科室合理收费；（3）培训医保协管员使用医保智能审核系统，要求医保协管员有效利用该系统功能，强调每日查看系统审核问题并及时整改，避免漏费和不合理收费[3]。

4 以岗位胜任力为导向的系统化培训措施

河北省人民医院结合医保协管员的实际工作，对胜任力模式中的8 个模块进行分析，注重对医保协管员的医保知识、政策解读能力、沟通协调能力、规范服务能力的培训。因大部分受训人员不是专业从事医保工作的职工，因此暂不涉及科研能力的培训。

4.1 临床科室及重点科室培训

医保办组织全科人员，分组进入临床科室开展医保管理培训。培训内容包括：（1）定期检查是否存在挂床住院、冒名顶替问题；（2）对临床科室开展医保政策变化或物价知识培训，加强医保管理，严格落实医保、物价的各项政策规定，扎牢医疗保障基金监管制度的“笼子”；（3）组织全体医保协管员进行线上培训，并根据每次培训内容组织线上答题，答卷由医保办工作人员根据培训内容出具，满分为100分。医保办收集答卷后进行统计分析，通过答题得分情况，找出培训知识的薄弱之处，对60 分以下人员重新进行视频培训并组织答题，确保每次培训获得应有效果。

在科室开展医保管理培训的过程中，建立多元化临床技能培训及临床操作技能评价模式。根据相关员工工作手册制定相应的考试范围以及技能操作题签，并按照学科分类，在培训时教师示教或展示标准教学录像演示。同时开展相关模拟训练，并在操作结束时，以问答的方式进行提问，帮助管理人员更好地理解医保管理的意义，掌握医保管理过程中可能会出现的问题和解决方法。

4.2 信息保障部门培训

进入信息化大数据时代，各项政策的实施均依托于信息化技术的支持，所以信息保障部门的相关培训尤为重要[5]。每次遇到需要患者配合医院提供信息或是修改信息等相关问题时，医保办都需联系信息处，并举办涉及相关科室的协调会，共同商讨解决信息等方面的问题。因此针对信息保障部门的培训是组织相关人员去外院学习培训，制定信息系统改造完成的节点，跟踪其工作进度，优化系统流程。

4.3 各窗口工作人员培训

窗口部门是医院给人的第一印象，通常与患者最先接触。医院涉及咨询、交费、办理出入院等性质的窗口部门有门诊收费处、门诊大厅咨询台、住院处、医保办咨询窗口，这些岗位的工作人员务必要有扎实的理论基础，且能将其灵活运用于日常工作。

医保办每年制订培训计划，各季度均对窗口部门工作人员进行医保、物价政策的培训，并印发《医保知识问答小手册》发放至各窗口，供窗口工作人员学习，确保及时知晓新政策，掌握医保报销新标准。针对窗口工作人员，在培养标准化工作流程的培训过程中，要注重医学人文培训，高度重视实际工作中的医患沟通能力，深度剖析医患关系，注意职业道德素质的培养，要求工作人员能够以精简的语言和友好的态度来完成医保管理工作，并将其纳入每阶段训练及考核的内容当中。在进行技能培训的过程中，要求工作人员通过抽签的方式来选定和患者交流的情境模拟场景，在带教者的指导下帮助患者解决难题，在与患者沟通过程中建立良好的关系，真实化培训场景，培养工作人员的实际操作能力。

4.4 新入职员工的培训

医院在每年5 月份左右开始进行新员工招聘工作，新员工入职后医院组织开展统一培训，包括医保办的医保管理培训在内，能够使新入职员工更加了解与自身有关的职工医保相关政策，了解医保管理工作，规范诊疗管理行为。此外，在新员工入职后，相关部门需要根据工作时间、技能考核进行项目类别区分，确定技能操作的内容范围、框架结构和组织形式。

在进行广泛调研和查阅相关文献的基础上，可以邀请医保管理行业的优秀从业者展开专家讨论，确定培训对象，并根据实际工作中可能涉及的项目，制定明确的考核项目分类指导手册，使参与培训的工作人员能够掌握基本的医保管理技能，形成科学合理的培训模式。通过考核，培养新员工在工作中解决问题的能力，构建以人为本的评价理念，坚持实行专人带教，将新员工的考核成绩与带教员工的工资补贴挂钩，强化医保实习管理。

5 培训效果

通过制订2021年度培训计划，有选择性、目的性地开展以岗位胜任力为导向的医保培训效果明显，对比2020年医保满意度评价数据，表现为以下两方面。

5.1 患者满意度保持高位稳定

回访中心每月回访统计显示，2020 年出院患者满意度为99.72%，2021 年出院患者满意度为99.76%，同比上涨0.04%。医保办咨询窗口接待咨询患者人数减少，说明培训初显成效，大部分患者的咨询问题都可以由临床科室医护人员解答。

5.2 医保拒付减少

医院收费审计系统程序的使用使2021 年度医保拒付金额减少，拒付率有所下降。合理收费审计系统统计分析显示，院内审计共计102350 次，对8511 个患者进行了出院拦截，涉及违规项目13590项，疑似违规金额374.73 万元。通过开展系统性培训，医护人员能够熟练使用收费审计系统规避医保拒付风险，极大地提高了医保办的监管能力和管理效果。

6 存在的问题及建议

6.1 开展有安排、有监督、有总结的培训活动

目前在传达医保经办机构、相关部门的会议精神和文件精神时，存在“以会议贯彻会议，以文件贯彻文件”的问题，致使培训出现教条化问题。管理人员不能从会议和文件中提取重要信息，也没能通过会议和谈话提高自己的工作能力，为医保工作的高效开展造成阻碍。因此今后的培训要改变培训方式，做到“有部署的安排、有跟踪的督办、有落实的总结”。

6.2 培训需要考虑多方面需求

目前的岗位胜任力培训主要面向临床科室医保协管员及涉及关键问题的重点科室负责人。下一步应考虑多方面需求，征求各窗口、临床医技科室亟待解决的问题，制订个性化培训计划，进行更有针对性的精准培训。同时培训内容要贴合患者实际需求，总结出患者咨询率较高的问题，由医保办牵头制作相应标识牌，发放至各病区及窗口，以方便患者了解政策，同时便于医护人员协助患者解决问题。