江西省医保监测机构建设的实践与思考

梅 亦

（江西省医疗保障局 南昌 330046）

习近平总书记深刻指出，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,一定要管好用好。江西省医疗保障局（以下简称省局）在立局之初就将“坚决打赢打击欺诈骗保持久战”作为江西医保“1235 工程”重要内容，率先在省级层面设立江西省医疗保障监测中心（以下简称中心），在市级层面实现医疗保障监测机构全覆盖，从打造工作格局、完善职责边界、建立工作体系、构建运行机制四个方面发力，四位一体推动江西省医疗保障监测机构建设，为提升医保治理能力，保障医保基金安全，推动江西省医疗保障事业高质量发展贡献医保监测智慧和力量。

1 主要做法

1.1 构建一个工作格局

2019 年2 月，江西省委机构编制委员会办公室批复同意成立江西省医疗保障监测中心，为省局所属正处级公益一类事业单位，设置综合科、定点医疗机构监测科、定点零售药店监测科、个人待遇与异地就医监测科和宣传举报科5 个科室，全面构建起江西医疗保障省级层面工作架构。地市医疗保障监测机构全面建立，构建起市级工作架构。部分县区也成立医疗保障监测机构，形成省市两级医疗保障监测机构的全覆盖工作格局。

1.1.1 高位推动。省委、省政府坚决贯彻落实习近平总书记关于加强基金监管的重要指示精神。江西省医疗保障局党组先后近二十次向有关省领导和省直相关部门请示汇报，沟通协调，落实机构设置、人员编制、办公场地等事宜，有力推动中心设立。

1.1.2 省市联动。为推进市级医疗保障监测机构设立，省局党组成员逐一与全省各设区市市委、市政府有关负责同志就市级医保监测机构的设立积极沟通，争取支持。各设区市医疗保障部门也主动作为，相继成立监测机构，形成省市两级医疗保障监测机构全覆盖的工作格局。机构组建后，省局通过招考一批、遴选一批、调入一批等方式选拔中心工作人员，人员专业背景主要集中在计算机、医学、药学三大类。对标省局做法，各地市监测机构工作人员正逐步到位。

1.2 明确两大职责定位

围绕“建设一个什么样的中心”，江西省医疗保障局明确了基金监管、基金监测的两大职责定位，厘清了“以监测促监管，以监管强监测”的内在逻辑。

1.2.1 完善监测职责。一是扩大监测对象范围。在原来的定点医药机构和参保人基础上增加对医疗保障部门的监测，实现医疗保障主体监测全覆盖。二是丰富监测内容。由原来的“对定点医药机构提供医药服务行为及参保人享受医疗保障待遇情况进行监测”扩大到“对定点医药机构执行医保政策法规、医疗服务项目管理情况、执行价格收费政策情况、药品医用耗材采购执行情况、履行服务协议情况；对参保人的就医购药行为和费用支出情况；对省本级医疗保障部门政策制定、待遇标准、目录调整、价格确定、集中招采、经办服务等业务进行监测”，实现医保领域全流程监测。三是强化监测信息化保障。赋予监测机构参与医疗保障信息平台建设、管理及运行维护等医疗保障信息化工作职责，为开展监测监管工作提供信息技术支撑和大数据支撑。

1.2.2 充实监管职责。省局委托中心行使江西省行政区域内医疗保障行政执法工作，明确中心在委托权限范围内，行使行政检查权、行政处罚权。此外，对标中心职责，部分地市因地制宜，赋予监测机构一些新职责。如新余市赋予“协助拟定全市医药价格和医药招标采购制度规范，协助开展医药成本调查统计、医药价格信息发布等职责”；吉安市赋予“承担对第三方监管力量、全市稽核人员、全市驻院巡查人员等业务指导和培训、绩效考核职责”；赣州市赋予“承办全市医疗保险基金审计业务职责”。

1.3 建立三个工作体系

围绕“怎样建设一个中心”，江西省医疗保障局强化顶层设计，建立三大监测工作体系。

1.3.1 建立省市医保监测机构联动工作体系。一是搭建监测工作交流平台。在省市医疗保障监测机构全覆盖的基础上，畅通省市监测机构沟通交流渠道，建立监测机构人员通讯录及政务微信交流群，初步实现“监测人”进“监测门”。二是建立重点监测工作调度机制。重点对医疗保障监测机构建设情况进行专项调度，围绕机构设置、人员编制、职责配置、工作开展等情况进行实地督导调研，梳理建设运行存在的主要问题，通过高位推动、加强业务指导和交流等方式靶向发力。三是建立省市监测机构联动机制。以专项检查监测等工作为纽带，在协调配合中建立省市协同联动工作机制。积极探索以全国统一的医保信息平台为载体，搭建江西省医疗保障监测指挥平台，倾力打造医保数字驾驶舱，实现医保业务数据协同化、在线化、智能化，实现快速预警、数据共享，形成全省协同高效的监测合力。

1.3.2 建立医疗保障监测制度体系。对标医疗保障全领域、全流程监测的职责定位，创新建立医疗保障监测点制度，推进建立医疗保障现场检查制度、医疗保障线上监测制度、监测报告管理制度、信息发布制度、监测咨询服务管理办法等，进一步明确监测对象、监测工作权限、监测工作程序、监测工作要求等内容。2021 年，以门诊特殊慢性病、江西医保特药两项政策运行、基金使用和医保管理为切入点，对定点医药机构、医保经办机构、参保单位、参保人五类医保主体进行专项监测。建立监测清单，医疗保障监测主体全覆盖，监测内容选择群众反映较为强烈的门诊特殊慢性病及医保特药政策，监测方式采取数据监测、座谈交流及现场核查，建立现场反馈及监测反馈报告等机制，在监测准备、监测对象选定、监测内容选取、监测方式采用、监测人员分工、监测问题反馈等方面积累了较为完善的经验，为下一步推进监测制度体系建设提供参考和借鉴。

1.3.3 建立综合监管规则指标体系。一是持续推进规则库建设。组织人员收集整理全省各统筹区基金监管规则需求，深入实地与从事行政监管、经办稽核、基金监测的人员开展研讨。书面征求各统筹区意见，补充省级飞行检查发现的典型问题规则，在此基础上，对标国家医疗保障局下发规则，去除重复、无法实现等内容后，形成本省自建智能监管规则61 项179 条，待进一步论证后，按规定程序上线。二是建立监管规则动态调整机制。实时收集整理监管规则需求，评估已上线知识规则，不定期研讨评审拟上线知识规则，完善规则内涵，动态优化规则库。三是推进规则指标体系建设。充分发挥综合监管子系统智能监控优势，探索在国家医保信息平台系统框架基础上，建立指标库，调用当前规则引擎，实现知识库、规则库、指标库三库联动，融合构建江西省医疗保障综合监管规则指标体系。

1.4 构建四项运行机制

江西省医疗保障监测中心围绕“中心如何开好局、起好步”，构建四项工作机制，坚持做好“四个结合”。

1.4.1 坚持现场检查与智能监管相结合，构建基金监管助力机制。一是承担行政检查执法工作。省医疗保障监测中心成立以来，组织对江西医保特药开展专项检查，参与开展省本级用人单位医疗（生育）保险登记行政检查工作、参与国家和省基金监管飞行检查、协助做好审计署发现问题行政执法事宜、参与对全省社保医保基金使用管理情况专项督导、配合修改完善《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》，先后组织48 人次，对定点医药机构、医保经办机构、参保单位等近300 家机构开展专项督导检查、行政执法等工作。二是开展智能监管工作。全国医保信息平台已于2021 年11 月 至2022 年1 月 在全省所有统筹区上线，运用智能审核模块，赣州市按月审核上月全市医保结算数据，监测中心承担机审、初审、复审环节，如需现场稽核、检查等移交给相应的县（市、区）处理，初步形成智能审核流程和机制。省本级、南昌市、萍乡市等地也积极开展智能审核试运行，全力推进智能审核系统落地应用。

1.4.2 坚持平台打造与创新方式相结合，构建基金监管智能监控机制。以国家统一医保信息平台建设为契机，大力推进智能监管系统建设。选取智能监管系统建设有经验有特色的地市和定点医疗机构开展实地调研，就事前事中事后监管模式、数据获取方式、审核规则、系统整体功能设计等开展专题研讨，推进自有监管平台与全国统一医保信息平台有序平稳对接。对照目标要求，每月调度系统建设进度，安排专人跟踪对接，协调解决需求内容不明确等开发建设过程中出现的问题和困难，逐项验证系统功能。强化智能审核应用，基于国家医保信息平台业务分类标准，合理分配省级、市级功能权限，推进智能审核工作机制建立，积极推进智能审核应用，收集整理用户体验，推进系统功能优化。同时，倾力打造“智慧医保村村通”工作品牌，打通医保智能监管“最后一公里”。

1.4.3 坚持专项研究与顶层设计相结合，构建基金监管大数据分析机制。关注数据问题背后的政策效应和舆情反馈，开展飞行检查涉嫌违规问题专项研究分析，从全省概况、二级及三级定点医疗机构违规问题情况、一级及以下定点医疗机构违规问题情况等层面，分析违规问题情形、违规问题金额、违规问题数量、违规问题判定、地域分布影响、定性定量影响、机构性质影响，对典型问题形成案例分析，抓住重点领域，深挖根源性问题，为医保基金监管提供有针对性、可行性的决策依据。

1.4.4 坚持基金监测与科学献策相结合，构建医保监测报告发布机制。一是建立监测报告制度。制定监测工作方案，逐步建立月度、季度、年度监测报告制度。二是动态发布专项监测报告。聚焦门诊特殊慢性病、特药、异地就医等领域开展专项监测，发布专项监测报告，监测13 方面51 个问题，提出16方面监测建议。如异地就医专项监测聚焦异地就医省内异地、跨省流出和跨省流入三个方面，锚定异地就医基金使用监管盲区，从基金运行、定点医药机构、病种、诊疗、年龄、性别、参保类型、备案类型9 个维度深入分析近三年全省定点医药机构、医保经办机构和参保人员异地就医医保数据，形成《2019-2021年江西省异地就医监测报告》，有效助力异地就医管理工作。

2 工作成效

省市医疗保障监测机构的成立，深化了江西省医疗保障改革，提升了医保治理能力，推进全省基金监管实现监管格局、监管理念、监管重心、监管方式、监管力量的转变。

2.1 推动监管机构由“物理组建”向“化学反应”转变

习近平总书记多次强调，中国共产党领导是中国特色社会主义最本质的特征，是中国特色社会主义制度的最大优势。在省委、省政府的高位推动下，省医疗保障局党组靠前指挥、精准发力，各地市党委、政府积极响应、密切配合，共同推动形成省市两级医疗保障监测机构全覆盖的工作格局。在完成监管机构的“物理”组建后，中心迅速推进工作职责、体系、体制建设，实现监管机构由“物理组建”向“化学反应”转变。

2.2 推动监管理念由重监管重处罚向重服务重指导转变

当前，基金监管工作格局大体是“行政监管、经办稽核”。省局党组坚持系统思维，组建监测监管机构，补全基金监管问题发现这个基金监管生态链条，构建“行政监管、经办稽核、基金监测”三位一体的江西省基金监管新格局。监测中心聚焦医保领域的重点、难点、堵点和痛点问题，构建一个基金监管发现问题、反馈问题、整改问题的闭环系统，为行政监管、经办稽核丰富问题线索渠道，为定点医药机构“早发现、早预警、早处置”问题提供数据和技术支撑。同时，监测中心根据监测的情况，可以对定点医药机构提供点对点的政策指导、面对面的风险排查服务，从而实现将监管对象转变为监管服务对象，改变医保部门“重监管、重处罚、轻服务、轻指导”的形象。

2.3 推动监管重心由事后监管向强化事前事中监管转变

注重用制度管人、流程管事，切实发挥医疗保障现场检查制度、医疗保障线上监测制度、监测报告管理制度、信息发布制度、监测咨询服务管理办法等作用，做到将监管重心前置。一方面充分利用信息化技术手段，通过基金智能审核向事前事中延伸、智能风险控制规则模型及大数据反欺诈分析模型的建立，对基金使用苗头性、倾向性问题进行跟踪预警；另一方面通过深化座谈交流、沟通反馈等监测服务，协助医疗保障主体排查政策执行、基金使用、内部管理风险，实现事后监管向事前提示、事中控制的有效转变。

2.4 推动监管方式由线下监管向线上线下齐监管转变

医保基金监管仅依靠人工抽单审核、飞行检查等现场监管方式开展，监管范围小、成本高、效率低。中心以医疗保障监测信息平台建设为抓手，聚焦数字赋能这一创新驱动力，通过构建医保信息平台运维组织体系、制度体系、技术支撑体系，依托智能审核、信用评价、内部管理、宏观决策、基金财务与审计等功能模块，提高数据分析和应用能力，推进基金使用全方位、全流程、全环节监测，使基金监管方式从简单依靠人工现场监管向线上智能监管、线下补充监管双线并进格局转变，实现“用数据说话、用数据监管、用数据决策”，进一步扩大监管范围、提高监管效率、抓住监管重点，推进基金监管更加精准高效。

2.5 推动监管力量由引入外力向激发内力转变

以往基金监管工作依赖于信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量。医保监测机构组建以后，省局党组高度重视中心干部自身能力建设，通过构建政治淬炼、专业训练、实践锻炼的人才培养机制，充分发挥监测讲堂、专项培训、监测监管事务历练等平台作用，促进中心干部的医保监测理论素养和业务水平快速提升，独立承担数据分析、现场核查等工作，基金监管专业化、规范化水平持续提升。原有的依赖于第三方开展基金监管工作的局面逐步被打破，监管力量由引入外力向激发内力转变。

3 思考建议

医疗保障监测机构的建立和运行为加强基金监管能力建设，进一步健全基金监管制度体系，推进医疗保障事业高质量发展发挥了积极作用。下一步，建议从以下角度完善医保监测工作。

3.1 进一步理顺体制机制

关于“建设一个什么样的中心”，国家和兄弟省份建设经验较少，纵向无法对标、横向职责边界模糊等问题仍然存在。亟须从国家层面明确国家、省、市专职监管机构的职责定位和权限，进一步理顺医保监测与行政监管、经办稽核的职责边界，加强工作衔接，落实工作责任。

3.2 进一步提升监测监管能力

智能化监控系统的建成必将有力推动医疗保障监测监管能力水平大幅度提升。同时，老龄化加速、新业态人员参保、“互联网+医药”等新型服务业态加快发展，对医疗保障监测监管工作提出了新挑战。当前，医保治理逐渐从扩面提标的外延式发展转向机制完善、系统集成的精细化管理，对医疗保障监测监管带来了新挑战。要应对这些挑战，医疗保障监管监测机构亟须培养一支“懂医、懂药、懂管理、懂医保、懂信息化”的复合型人才队伍，亟须补充有医政医改、医药监管、医疗服务价格管理等领域工作经验的干部，不断加强干部培训和干部选聘力度，提升监管人员能力水平。

3.3 进一步健全制度体系

制度体系的建设是一个动态管理的过程，要不断完善医疗保障监测制度体系，努力形成横向职责、纵向层级、纵横联动、共治共享的有效机制，创新构建制度理责、流程理事、过程可溯、结果可用的监测模式。

3.4 进一步升级监测监管手段

目前，覆盖13.6 亿参保人的全国统一医保信息平台已建成，建议以此为抓手，积极推进应用推广和系统优化，积极推动适应本省实际规则指标体系建设。借助智能执法App、智慧医保村村通工程等逐步扩大智能监管应用范围和应用场景，分类分步推进基金监管信用评价，促进智能监管质效提升。

3.5 进一步推进信息互通共享

医保与卫健、民政、市管等部门之间数据信息共享不畅，给监管监测工作带来诸多不便。要推动建立各部门间信息互通共享机制，加强信息共享，打通数据隔绝，实现数据互通、监管互动、资源共享。