手术去势与药物去势对中晚期前列腺癌的临床效果

刘 俊，曾令浩，刘劭祎，李意锋 (.麻城市人民医院泌尿外科，湖北 麻城 438300；.麻城市人民医院药剂科，湖北 麻城 438300)

前列腺癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤之一，随着我国经济水平的不断提高，人均寿命不断延长、生活习惯的变化等，近年来前列腺癌的发病率呈明显上升趋势，但该病病因比较复杂，研究表明与雄性激素刺激有关系[1]；早期前列腺癌缺乏特异性表现，部分患者无症状，临床中发现的前列腺癌大多数已是中晚期，失去了根治性手术的机会，并且前列腺癌属于惰性癌，对于预期寿命少于10年的患者，不推荐行根治性手术，需采取保守治疗，而多年来的临床和实验研究已证实前列腺肿瘤为雄激素依赖性肿瘤，减少雄激素或抑制其作用，能够促使前列腺癌细胞凋亡及瘤体缩小，采用内分泌(抗雄联合去势)治疗是治疗中晚期前列腺癌的重要方法，虽然内分泌治疗属于经典治疗方案，但其中去势治疗方案尚未统一[2]，分手术与药物两种，前者是切除双侧睾丸，后者是雄性激素阻断疗法，目前临床上对两种方案的利弊研究较少，通过对两种治疗方案的血清前列腺特异性抗原(PSA)、血清睾酮变化，尿路症状(US)，生活质量等三个方面进行对比分析[3]，可制定出最有利于患者的治疗方案，不仅能显著提高患者总体生存时间，且可减少患者痛苦、提高患者生活质量。本研究观察药物去势与手术去势，两种疗法对前列腺癌患者的临床疗效、US及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：机选取2015年5月～2020年6月期间我院收治经穿刺活检已确诊为晚期前列腺癌的患者共42例，按照首次住院治疗的时间先后随机分成手术组和药物组各21例，已排除不配合规律治疗及随访的患者，试验组年龄62～78岁，平均(71.35±2.10)岁，对照组年龄65～79岁，平均(72.10±1.85)岁，两组年龄、身体状况等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究已获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

1.2方法：对照组21例患者采用手术去势，对患者的双侧睾丸进行切除，并联合抗雄激素药物比卡鲁胺配合治疗；试验组21例患者采用药物去势，患者使用比卡鲁胺(浙江海正药业股份有限公司，规格：50 mg，批准文号：国药准字H20073877)联合醋酸戈舍瑞林缓释植入剂[阿斯利康制药有限公司，规格：3.6 mg/支(以戈舍瑞林计)，注册文号：国药准字J20100126]进行雄激素阻断治疗。患者能按医嘱规律服药，并定期监测血清PSA、血清睾酮。QLQ-PR25生命质量特异模块包括25个条目，分为4个领域，其中泌尿系统症状9个条目、胃肠道症状4个条目、治疗相关症状6个条目、性功能6个条目，将各领域得分采用极差化方法进行线性变换，各项原始得分经线性公式转换为0～100分，得分越高，说明功能状况及生命质量越好[7]。

1.3疗效观察和评价：在治疗1个月、3个月、6个月、12个月、18个月时观察两组患者的血清PSA、血清睾酮变化，尿路症状(US)，生活质量的影响进行评分,生活质量评分表(QLQ-PR25)包含泌尿系统症状、胃肠道症状、治疗相关症状(包含心理)及性功能等[4-5]，将各领域得分采用极差化方法进行线性变换得分，其中得分越高，表明生活质量越高，得分越低，生活质量越差[6]。

1.4统计学方法：采用SPSS22.0软件进行t检验。

2 结果

2.1两组PSA及睾酮比较：治疗前与治疗后两组血清PSA及睾酮水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，单组与治疗前相比都有明显下降，均达到了去势水平。见表1，表2。

表1 两组治疗前后血清PSA水平对比

表2 两组治疗前后血清睾酮水平比较

2.2两组US评分对比：两组患者在治疗后排尿困难症状均有明显改善，但两组差异无统计学意义(P>0.05)，单组与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后US评分比较分)

2.3两组生活质量评分对比：两组治疗前后生活质量评分(QLQ-PR25)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后对照组生活质量评分低于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后QLQ-PR25评分比较分)

3 讨论

目前，前列腺恶性肿瘤占男性恶性肿瘤中发病率占据第二位，它在欧美国家已经超过膀胱肿瘤成为危害美国男性健康的首要肿瘤，在亚洲，虽然前列腺恶性肿瘤的发病率远低于西方发达国家，但也呈现出增长趋势，并且增长速度较为迅速，前列腺癌的早期筛查在我国尚未普及[8]，由于早期无明显症状至大部分患者发现时已处于中晚期，错失了行根治性手术治疗的机会，对于这部分和预计寿命少于10年患者而言保守内分泌治疗是其最主要治疗方式；内分泌治疗作用机理主要通过降低体内雄激素水平，促进前列腺癌细胞的凋亡，最终使瘤体缩小，但体内雄激素虽然大部分由睾丸产生，但少量由双侧肾上腺产生，单纯手术或者药物去势治疗只能够抑制睾丸产生睾酮，并不阻断肾上腺来源的雄激素对肿瘤细胞的刺激作用[9]，因此，需联合雄激素受体拮抗剂药物，如比卡鲁胺、氟他胺，以达到“最大限度雄激素阻断(MAB)”的目的[10]，且相关数据研究已证实，联合抗雄内分泌治疗与单纯去势相比可延长总生存期3～6个月，平均5年生存率提高2.9%；而根据去势方式的不同，MAB可分为手术去势和药物去势，关于手术去势最早可以追溯到1941年，Huggins和Hodges发现手术切除前列腺癌患者的双侧睾丸，能够延缓疾病的进展，开创了手术去势治疗晚期前列腺癌的先河;药物去势治疗方式最早出现在20世纪80年代，人们发现黄体生成素释放激素类似物(LHRH-α)能通过刺激垂体使其分泌LH分泌减少，降低黄体生成素的分泌，抑制睾丸产生雄激素，能达到手术去势治疗的效果，被称为药物去势[11]，后逐渐被认可并应用于临床;两种治疗方法均能有效治疗晚期前列腺癌，但两种治疗方案对US及生活质量等方面影响不同。

本研究通过对比研究显示，在前列腺癌患者的总存活率和疼痛缓解上，手术去势与药物去势两者无明显差异，且均可使PSA下降至正常水平，且睾酮达去势水平，通过统计学对比分析证实两组PSA及睾酮比较差异无统计学意义，与国外相关研究结果一致，证实两种治疗方案的等效性[12]；通过治疗后两组患者排尿困难症状均得到明显改善，差异无统计学意义；患者应用药物去势治疗，可保存生殖器官，停药后可逐步恢复其性功能，在心理方面无阴影，可明显提高患者的生活质量与生存质量，而手术去势需要切除患者生殖器官，导致患者性功能永久性丧失，降低了患者生存质量，两组比较，差异有统计学意义；最终由此可得出两组治疗方法均可延长患者生存期，改善排尿困难症状，但两者生活质量明显存在差异，因此，生活质量(QLQ-PR25)评价对于两组治疗效果占有重要地位[13]；因此评价晚期前列腺癌患者治疗效果，其生活质量的好坏占据极为重要的地位，因此对生活质量的评估对前列腺癌患者极为重要。

本次研究所用生活质量(QLQ-PR25)为国际通用的癌症患者生活质量测定量表，适用于前列腺癌生活质量测定，对本院接受药物与手术去势治疗的晚期前列腺癌患者进行为期5年的生活质量调查，均会对患者造成一定的不良影响，手术去势患者出现了对社会活动兴趣下降、四肢乏力、日常工作和生活中活动受限、情绪不稳定易激惹烦躁等不良反应，少部分患者出现了失眠、记忆力变差等症状，且对患者带来的抑郁等心理影响；而药物去势治疗对于该部分生活质量的症状影响较小，且药物治疗是可以人为控制可随时停止与开始,相比于手术去势，药物去势可减轻患者心理负担，能最大程度地提高患者的生活质量，更易为患者所接受，且对于少部分激素不依赖行患者，药物治疗能随时更改方案，可明显节约医疗资源；通过统计学分析对比显示两组治疗方案在生活质量中差异有统计学意义，药物去势治疗患者生活质量明显好于手术去势治疗患者，虽然药物去势可能增加患者经济负担，随着国家医保的投入，目前前列腺癌内分泌治疗药物均已纳入医保报销范围，不会导致患者经济压力增加，所以经济方面因素可忽略。综上所述，药物去势与手术去势治疗晚期前列腺癌均能对患者疼痛症状起到缓解，并延长生存时间及改善患者排尿困难症状，但分析表明手术去势可明显降低患者生存质量，而药物去势可更好地改善患者胃肠道、性功能及心理方面的影响，确保其拥有较好的生活质量。

本研究为回顾性研究，尚因本研究病例数偏少，随访时间偏短，部分资料主观性较大，且未对患者的受教育程度、经济收入等情况进行分析比较，可造成分析研究不全面，要准确的评判手术去势与药物去势治疗晚期前列腺癌患者生活质量的优劣，尚需多中心、大样本、长时间的随访与统计分析。