基于接纳和正念的干预措施对男性精神分裂症患者戒烟行为的影响

高 燕, 陈宽玉, 曹月梅, 肖文焕, 赵义林, 戴明娣，刘正云

(江苏省扬州五台山医院 精神科, 江苏 扬州, 225003)

精神分裂症患者吸烟率为55%～70%, 而长期吸烟可引发严重后果，例如造成心血管疾病、呼吸系统疾病、代谢综合征发病率上升，故戒烟服务是精神分裂症患者治疗方案的重要组成部分[1-2]。基于接纳和正念的干预措施包括正念减压疗法、正念认知疗法(MBCT)、接纳与承诺疗法(ACT)等，其通常是针对过程进行干预，而不是针对特定症状，具有重要的临床应用价值。在健康行为改变中，越来越多的人采用基于接纳和正念的干预措施对不良情绪行为进行干预，且效果显著[3-4]。针对戒烟干预措施的临床研究[5]大多根据症状减轻情况来衡量疗效。然而，基于接纳和正念的干预措施的主要目的不是控制或摆脱不愉快的内部体验，而是以行为灵活性更强的方式与这些体验建立联系[6]。由此推测，这些疗法可能特别适用于努力改变戒烟行为的个体。烟草(尤其是香烟)的高使用率对精神分裂症患者的健康构成了严重威胁，而药物治疗和社会心理干预措施可有效减少该群体的烟草使用量。本研究探讨基于接纳和正念的干预措施对长期住院男性精神分裂症患者戒烟行为的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2019年12月在扬州五台山医院长期住院的50例吸烟退伍军人精神分裂症患者作为研究对象，患者均为男性，平均年龄(55.34±10.14)岁，平均病程(22.01±6.08)年。将50例患者随机分为常规组(接受常规干预)和干预组(接受基于接纳和正念的干预措施)，每组25例。纳入标准: ① 符合国际疾病分类(ICD-10)中精神分裂症诊断标准者; ② 年龄>18岁者; ③ 配合相应干预措施者。排除标准: ① 物质滥用者，严重神经系统疾病患者; ② 合并头部外伤或严重智力残疾者。

1.2 研究方法

1.2.1 精神病症状评估: 采用简明精神病评定量表(BPRS)评估患者精神症状的严重程度, BPRS由18个项目组成，以7级Likert型量表对各项目进行评分，评分范围为1(不存在)～7(非常严重)分。患者戒烟期间病情稳定, BPRS总分≤40分，评分波动<5分，且治疗药物种类和剂量保持不变。

1.2.2 医学健康信息统计: 查阅电子病历，确认患者是否合并特定的躯体疾病(糖尿病、呼吸系统疾病、高血压)，并记录患者住院时体质量指数、血常规指标和生化指标检测结果等。

1.2.3 吸烟情况调查: 制订吸烟史调查表格对患者吸烟情况进行调查，内容包括开始吸烟年龄、吸烟时间、吸烟行为(例如每日吸烟量、是否渴求吸烟)、吸烟社会因素(例如朋友吸烟情况)和既往戒烟经验(例如既往戒烟次数、是否接受戒烟服务、是否戒烟成功)。调查者根据患者自我报告的吸烟情况和护理员分烟数量确定患者的吸烟量。

1.3 常规戒烟干预措施

1.3.1 提升吸烟危害认知水平: 利用多种形式开展戒烟宣教。护士长安排专人进行集中健康宣教，以幻灯片形式帮助患者了解吸烟危害，鼓励患者积极参与戒烟，对有认知功能缺陷者应反复耐心解释，并由医生加强心理疏导; 强化护士的宣教意识，每周检查; 每周举办健康讲座，内容包括吸烟危害和戒烟方法; 做好家属探视时的宣教工作，取得其理解与配合。

1.3.2 积极开展康复活动: 住院患者生活单调，康复活动较少，医护人员可为患者制订个性化康复计划，开展丰富多彩的康复活动(打扑克、下棋、跳健身操、户外运动、冥想、绘画、打篮球、打乒乓球等)，以分散患者注意力。

1.3.3 提升烟瘾控制能力: ① 评估患者吸烟习惯和吸烟量，制订个性化控烟计划，分批分量、分烟瘾程度戒烟，对难戒患者还应特殊处理，如准备糖果等零食在患者每日烟瘾发作时分发，以减轻戒烟反应，并逐渐减量; ② 实施先减烟后戒烟及替代干预，减轻患者戒断症状，定时分发零食，减少戒烟引起的不良反应; ③ 向持反对态度者耐心解释，针对性开展宣教工作; ④ 请戒烟成功者现身说法，介绍经验; ⑤ 建立奖励机制，对戒烟表现出色的患者进行奖励和表扬。

1.3.4 对病区吸烟工作人员开展健康宣教: 病区个别吸烟的工作人员存在出于同情心将香烟分发给患者的情况，故应嘱其吸烟时远离患者，向其强调吸烟危害并反复宣教，使其树立正确的观念，配合患者戒烟工作。

1.4 基于接纳和正念的干预措施

1.4.1 团体咨询的实施: 将基于接纳和正念干预小组的参与者随机分配到为期5周的每周会谈辅导计划小组中，每次会谈持续约90 min, 根据治疗组的不同分别进行认知行为治疗(CBT)或ACT培训，并由具有CBT或ACT专业知识的临床精神心理学家进行监督, 2组治疗均遵循标准化的治疗大纲。

1.4.2 CBT团体咨询: 根据预防复发相关理论知识和《公共卫生服务治疗指南》中CBT干预遵循标准进行问题解决与应对技巧的培训。培训主题包括动机内容(吸烟的风险和戒烟的好处，了解自身原因)、行为练习(跟踪吸烟情况)和心理教育内容(如何设定戒烟日期)，教会参与者如何使用CBT策略(避免、应对或逃避)管理渴望吸烟和尼古丁戒断症状。管理者应告知吸烟者避免可能引起吸烟渴望的环境刺激，例如避免与其他吸烟者一起闲逛、聊天，远离吸烟的视觉提示物(烟灰缸、打火机等)，当无法避免时，可使用分散注意力和深呼吸等策略来应对，如果避免和应对均无效，则建议吸烟者逃脱或离开诱使其吸烟的环境。这些策略均基于CBT干预的基本原理，第1～2次会谈的重点是为设定戒烟日期做准备，第3～5次会谈的重点是解决戒烟的不适反应，提供社会支持和预防复发。鼓励每位患者在第2次会谈后确定其戒烟日期，鼓励复吸者重新戒烟而非放弃戒烟。

1.4.3 ACT团体咨询: ACT的每次会谈均集中在接纳(接纳、意识和存在)和承诺(价值、承诺的行动)这2个主题上，参与者通过心理治疗师的一系列隐喻和体验练习对这些概念进行学习。应用驾车旅行的总体隐喻帮助参与者了解戒烟过程，即每位参与者是自身汽车的驾驶员，而治疗师是前排座位的乘客(可帮助参与者进行导航)，在此过程中，参与者将根据自身价值观选择目的地和道路，并学习如何不被后座的行李和乘客分心(即不想要的想法、情感和感觉)，避免绕道旅行。每次会谈均涵盖针对接纳或承诺过程的几个新的ACT练习，这些练习通过小组形式进行，随后进行讨论和反馈，每节课均以行动计划审查而结束。鼓励参与者在此期间减少吸烟，设定戒烟日期，并采取其他坚定的行动来戒烟。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料比较

2组患者年龄、受教育程度、病程、开始吸烟年龄、吸烟时间、既往每日吸烟量、曾经戒烟次数、目前每日吸烟量、血常规指标(白细胞、血小板和血红蛋白)水平、生化指标(血糖、肾功能和电解质等)水平和体质量指数等比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 戒烟时间比较

采用Kaplan-Meier法比较2组精神分裂症患者戒烟效果的差异，结果显示，常规组的中位戒烟时间为280 d (95%CI为158.39～401.62), 长于干预组的中位戒烟时间66 d (95%CI为9.21～122.79); 采用Log-rank法对精神分裂症患者戒烟时间进行检验发现, 2组患者戒烟时间比较，差异有统计学意义(χ2=22.633,P<0.001), 见图1。调整年龄、受教育程度、吸烟时间、吸烟量等因素后, 2组戒烟时间差异仍有统计学意义(P<0.05)。

图1 2组患者戒烟时间的Kaplan-Meier曲线

3 讨 论

基于接纳和正念的干预措施旨在改变个人与内部经验的联系方式，这些干预措施并非试图避免或摆脱令人不愉快的内部体验，而是试图培养一种开放且公正的意识，并对思想、感觉、身体感受进行接纳，从而提高行为的灵活性。成功戒烟需要参与者能够应对与改善健康状况相关的长期突发事件，而非仅应对内在压力或渴望导致的短期突发事件[7]。由此推测，基于接纳和正念的干预措施亦适用于精神分裂症患者戒烟行为。

本研究结果显示，常规组、干预组患者的中位戒烟时间分别为280、66 d, 即接受基于接纳和正念干预的患者戒烟时间快于接受常规戒烟干预的患者，进一步行Log-rank检验发现, 2组患者戒烟时间差异有统计学意义(P<0.001), 与国内外多数研究[8-11]结论一致。但一篇荟萃分析[12]结果显示，常规干预措施对戒烟结局的影响与基于正念的戒烟干预相比无显著差异(OR=1.13), 与本研究结论不符。值得注意的是，该荟萃分析中纳入的比较方法大多为有经验证据支持的主动控烟措施(如尼古丁替代疗法、动机疗法、标准行为治疗等)，因此这些干预措施对戒烟行为的影响与基于接纳和正念的干预措施相比并无显著差异。尽管本研究证据并不足以支持基于接纳和正念的干预措施优于其他干预方法，但对于戒烟患者而言，采用多种治疗方法实际是有用的。

BRICKER J B等[13]和MCCLURE J B等[14]分别纳入2 637名和450名参与者，比较了基于ACT的干预措施与CBT治疗措施的效果，发现基于正念的支持或基于ACT的干预措施对戒烟均有效。本研究结果表明，基于接纳和正念的干预方法为临床护理提供了一种可以合理安全地实施戒烟的干预策略，未来可针对吸烟行为过程进一步探索。例如，经验回避是一种常见的行为，即试图改变不愉快的内部体验(思想、情感、身体感觉、冲动或心理病理学相关的适应不良行为的发展过程)，而基于接纳和正念的疗法旨在培养自愿、非判断性的意识和对内部经验的接纳，故其在针对功能回避行为的治疗中可能有用[15]。

本研究存在一定局限性: 首先，样本量相对较小，检测效果有限，故本研究为探索性研究，未来还需扩大样本量进行随机对照试验; 其次，研究对象均为男性患者，但吸烟在女性中也较为常见，导致人口统计特征缺乏多样性，可能限制研究推广的普遍性; 最后，未随访长期效果，基于接纳和正念的干预措施的益处随着时间的延长会更加突出，这些干预措施理论上可以提高患者的行为灵活性并培养技能，且干预措施完成后也可用于应对挑战和坚持基于价值观的行为，故未来的研究还应延长随访时间以进一步了解这些干预措施的长期收益。

综上所述，基于接纳和正念的干预措施是以假设的变化机制(例如接纳、正念)为目标进行干预，可以显著缩短长期住院男性精神分裂症患者的戒烟时间，建议在临床推广应用。目前已有少数研究通过调解分析和中介分析探讨戒烟患者内在的心理作用机制，故未来的研究或可通过中介和交互分析识别推动精神分裂症患者戒烟行为改变的特定内在机制。