互联网医疗质控体系构建与实践

■ 杨旭丽 伍姗姗 董蓬玉 吴 眚 陈志平

2018年，国务院办公厅相继印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》《互联网医院管理办法（试行）》等文件鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容[1]，规范了互联网医疗服务新业态的准入和监管，标志着新业态政策体系基本建立。截至2019年11月，全国已有294家互联网医院，22个省份依托互联网建立了远程医疗平台，市场规模由2亿增长至2 000亿[2-3]。

受新冠肺炎疫情影响，我国公立医院互联网医疗“异军突起”，作为诊疗活动的主力军，逐步实现了与互联网企业和患者之间的互通联动[4-5]。但作为一个新兴行业，医院在互联互通、线上线下服务融合、患者隐私保护、医疗质量与安全等方面存在一些问题，其中医疗质量与安全是互联网医院发展的核心与命脉。因此本文立足政策，通过分析文献，基于医院互联网医院的探索与实施情况，尝试构建质量与安全管理框架及管理体系。

1 互联网医疗的概念

互联网诊疗是指医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务[1]。广义的互联网医疗分为网络健康咨询和网络医疗服务。网络健康咨询包括以慢性病咨询、健康指导等为特色的健康管理；网络医疗服务既包括广泛应用的网上预约挂号、导医导诊、检查报告查询等医疗服务[6]，也包括医疗机构间通过网络平台共同向患者提供医疗服务，以及医师通过网络平台直接向患者提供医疗服务的形式。狭义的互联网医疗是指远程会诊、远程诊断、互联网医院、电子处方等，也即互联网医疗的核心内容。本文探讨基于此进行相关质量与安全研究。

2 互联网医疗质量与安全监管体系构建及应用

本文探讨的互联网医疗提供主体必须是依托互联网技术构建的网络服务平台或具有资质的医疗机构，其主要形式有3种。(1)一方医疗机构邀请其他医疗机构通过网络进行远程会诊和远程诊断。(2)以公立医院为依托构建的互联网医院，直接向患者提供医疗服务。(3)第三方的网络医疗平台，或通过线下实体医疗机构兴办，或直接注册网络医疗服务机构。“互联网+医疗健康”服务过程及其产生的系列数据应可查询、可追溯，且必须监管，对于其监管体系建立通常基于全面质量管理理论从组织承诺、组织结构、患者导向、流程导向和持续改进5个方面考虑[7-8]。本文从以上5个监管方面搭建依托医院的互联网医疗质控体系，规范和引导互联网医疗，推动高质量发展。

3 互联网医疗质量与安全监管要点实践

3.1 远程会诊质控要点实践

远程会诊的医疗质量与安全体系由邀请与受邀双方构成。以南昌大学第一附属医院（以下简称“我院”）远程会诊为例，目前已完成远程会诊2 000余例，其监管实践主要有以下4点。（1）组织承诺上：我院建立了远程会诊中心，与100多所医院建立远程会诊协议，协议的签订明确了远程会诊的邀请方和受邀方的责任与权利，明确远程会诊所引起的医疗事故要按照双方在诊疗活动中发生失误结果的多少来划分责任[9]。（2）组织结构与流程导向上：我院设立了会诊中心办公室，搭建了远程会诊流程，梳理了远程会诊质控要点主要是邀请方、受邀方和会诊病历三方面。邀请方质控要点是影像设备、申请单填写、影像图像质量、知情同意和诊疗意见落实等；受邀方的质控要点是会诊人员资质、远程人员培训、远程设备、会诊时限、会诊患者随访、会诊诊断及治疗质量、会诊患者转诊率等指标；会诊病历质控要点是基于远程会诊特点，结合电子病历的质控核心要点，从病历项目完整、病情描述确切、剂量单位正确、医学术语准确、书写格式规范、辅助检查恰当、影像制作正确7项对会诊病历进行监管。（3）患者导向上：严格落实患者知情同意制度，要求邀请医院根据患者的病情和意愿组织远程医疗服务，并向患者说明远程医疗服务内容、费用等，征得患者书面同意，签署远程医疗服务知情同意书，不宜向患者说明病情的，应当征得其监护人或者近亲属书面同意。（4）持续改进上：通过对每项远程会诊案例的监管，每月对远程会诊案例的分析与总结，不断发现远程会诊存在的问题，不断持续改进推动远程会诊质量的提高。详见图1。

图1 南昌大学第一附属医院远程会诊流程图

3.2 远程诊断质控要点实践

远程诊断指远程病理诊断、远程医学影像诊断和远程心电诊断等。但当前在我国应用相对广泛的形式主要为远程影像中心，主要分两种：一是“回复性”，由申请单位通过远程诊断平台向指定申请单位发送需求及相关影像资料，诊断专家可由申请单位指定或接受申请单位内部调配，形成诊断意见后下达诊断报告；二是“交流性”，由平台内单位发起，在平台主要负责单位组织下，本着交流学习的原则，对影像资料进行共享讨论，最终形成诊断意见[10]。我院早在2019年6月就建成了远程诊断共享服务中心，为东湖院区、象湖院区和高新医院提供集中的远程放射、心电、病理诊断服务及临床检验服务。其医疗质量与安全体系构建主要取决于受邀的医疗机构。要点内容主要包括远程诊断制度落实、危急值报告制度与流程、人员资质、报告及图像质量、诊断质量及时限性、纠纷责任划分等[11]，详见表1。以资质为例，需考虑授权、具备执业资质及职称；以远程诊断流程为导向，重点强化申请材料、诊断结果、危急值报告的质量。（1）申请材料质控。申请材料要求申请方按要求填报内容完整准确，包括基本信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等；患者临床病史和其他检查结果；受邀方对申请单存疑应及时联系申请方并记录。（2）诊断报告质控。诊断报告一般项目填写完整，内容的表述准确书写规范，双签名。远程诊断应符合时限规定，同时确保诊断与临床实际情况符合率。（3）危急值质控。明确远程诊断危急值报告内容与范围，建立远程诊断患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯，同时诊断单位发送危急值应符合邀请方规定。

表1 远程诊断质控要点

3.3 互联网医院监管体系构建要点

互联网医院将互联网医院的人员管理、处方审核、诊疗行为、患者隐私保护和信息安全等内容纳入医院医疗质量控制体系，成立医院质量与安全管理委员并定期提交互联网医院医疗质量管理情况，实现线上线下一体化监管，确保医疗质量和医疗安全[12]。本文从组织承诺、组织架构、患者导向、流程导向和持续改进5个方面阐述监管体系构建。开通一年余，我院累计用户数149 628人，免费提供医疗咨询数20 402人次。

3．3．1 组织承诺上。互联网医院平台对外公示医师、时限、服务范围、制度和流程等内容，即为对患者的组织承诺，如监管上应避免公布上诊医师、药师与实际诊疗医师不一致，并与相应的医疗机构或第三方网络医疗平台建立聘用合同关系。避免提供虚假医疗信息服务，违规发布广告、违规开展保健品推销等违法行为。

3．3．2 组织架构上。互联网医院应有质量与安全管理委员，质量管理部门和信息技术管理部门（专门管理人员），有资质的临床医师、药师和护士三级组织架构。完善服务管理、信息安全、医疗质量控制与评价、在线处方管理、诊疗患者知情同意与登记、在线医疗文书管理、在线复诊患者风险评估与突发状况预防处置、人员培训考核、网站安全、医院网站故障突发事件的应急等各项制度，并加强落实与监管，促进质量持续改进，保障医疗安全。

3．3．3 服务流程导向上。互联网医院上线前需设计好线上问诊服务流程、在线会诊流程、处方、检查和检验流转等流程，明确各项环节诊疗服务内容和患者需提供的信息，充分发挥互联网医院的便捷性优势，预留患者实时反馈渠道及时优化调整诊疗流程。

3．3．4 患者导向上。从患者隐私保护、患者危急值报告、患者满意度调查、患者投诉途径、医疗纠纷处理程序、患者随访等方面考虑患者反馈通路，减少患者安全漏洞，努力改善患者就医体验。

3．3．5 持续改进上。可以通过与标杆医院比较，也可以源自患者反馈问题，也可以日常监管中发现，采用质量管理工具持续改进。以互联网医疗的法律法规来说，互联网医疗的定义、内涵和必备条件，行业对互联网医疗主体的准入、注册和登记要求进行界定管理；互联网执业医师资格和执业年限的标准；网络医疗的法律责任和监管部门归属；网上电子处方的法律地位和医保支付的可及性等问题均需要进行配套的政策引导，促使我国互联网医疗的发展有法可依、有章可循。

4 小结

互联网医疗质量与安全管理体系应根据不同载体的特性，做出相应的管理对策，但组织承诺、组织架构、患者导向、流程导向和持续改进等方面必须做到与传统医疗的同质化管理。此外，针对互联网的特性更应注意信息安全、诊断追溯、医疗服务闭环管理等问题。笔者梳理了国家卫生健康委对3种主流互联网医疗质量管理的要求，提出针对3种服务模式分别提出针对各自特点的医疗质量管理方法和重点，远程会诊质控重点在影像图像质量与会诊意见，远程诊断质控重点在报告质量与危急值报告，互联网医院的重点在于资质准入、问诊质量与处方，以期实现线上线下一体化、同质化诊疗。