早期干预联合小儿推拿治疗发育落后合并喂养困难患儿的疗效观察※

赵可意 戴向楠 孙雅静 岳远更

(河北省秦皇岛市妇幼保健院儿童康复科,河北 秦皇岛 066000)

随着围产医学和新生儿医学的发展，新生儿存活率不断提高，越来越多的高危儿被救治存活。其中部分高危儿成为发育落后患儿。发育落后患儿较同龄儿童在运动、感觉、语言、认知等方面存在不同程度落后。在进行系统康复的同时，部分患儿常伴有一系列消化系统问题, 如喂养困难、吐奶、腹胀、便秘等；在神经系统受损或发育障碍的儿童中，喂养困难的发生率较高。喂养问题短时间内可致患儿营养不足，进而影响体质量、身高增长。长期喂养困难不仅会造成患儿发育不良，并加重发育落后，甚至影响智力及造成日后心理行为问题，且深远影响成年后认知水平及社交能力。此外，部分喂养困难患儿常表现出情绪异常，如哭闹、易激惹，这些情绪异常在进食时及夜间睡眠时表现的更加突出。早期识别及处理发育落后患儿喂养困难问题， 改善其消化功能及营养状况，对促进发育落后患儿成长发育，改善其不良预后至关重要。本研究中，我们采用早期干预联合小儿推拿治疗发育落后合并喂养困难患儿40例，并与双歧杆菌四联活菌片治疗41例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2020年4月河北省秦皇岛市妇幼保健院儿童康复科门诊治疗的发育落后合并喂养困难患儿80例作为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组40例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 喂养困难诊断标准 采用喂养困难量表[1]筛查。该量表包含4个部分，分别为：婴幼儿生长状况、婴幼儿口腔运动功能、家长的喂养行为和婴幼儿的进食行为。每个部分由14个条目构成，采用1～7级评分方法，完成量表后计算所有条目总分，并将得分转化为标准化得分，分级标准如下：>70分为喂养困难重度障碍，61～70分为喂养困难中度障碍，51～60分为喂养困难轻度障碍，≤50分为无喂养困难。

1.2.1.2 发育落后诊断标准 采用Gesell发育量表[2]对患儿进行发育水平评估。该量表是评估婴幼儿心理发育水平的诊断性量表，包括适应性、大运动、精细运动、语言和个人-社交能力5个能区。根据5个行为领域所得分数与实际年龄的关系计算出各领域的发育商，判断儿童发育水平。发育商≥86分为正常，76～85分为边缘水平，55～75分为轻度发育迟缓，40～54分为中度发育迟缓，25～39分为重度发育迟缓，<25分为极重度发育迟缓。

1.2.2 纳入标准 3～36个月龄；喂养困难量表评分>50分；Gesell发育量表发育商≤75分；未诊断脑瘫、遗传代谢相关疾病；存在喂养困难或异常，如进食缓慢、厌食、挑食、呕吐食物、食量少、反胃，造成身高生长缓慢，体质量增长缓慢、不增或下降，或表述为流质食物依赖时间延长、进食中无咀嚼动作、吞咽困难、无自主进食能力、进食中发脾气及破坏行为；患儿家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书；本研究经河北省秦皇岛市妇幼保健院医学伦理委员会审查通过。

1.2.3 排除标准 合并严重消化道畸形；合并严重胃肠道感染；合并先天性畸形，如下颌关节严重挛缩、喉软骨严重发育不良、严重唇腭裂等；合并严重的吸吮-吞咽-呼吸障碍；病情发生变化中断治疗患儿。

1.2.4 剔除脱落标准 患儿依从性差退出本研究者；治疗过程出现严重不良反应中断试验者；临床资料缺失影响疗效评估者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予早期干预联合小儿推拿治疗，每日1次。每次治疗时间约1 h。

1.3.1.1 早期干预方法 ①口周肌肉刺激。双手拇指指腹按摩患儿口周。由上下唇中点，分别向左右嘴角推按患儿口轮匝肌，力度轻柔，重复3～5次。②口腔感觉刺激。一手固定患儿下颌，另一手拇指指腹轻柔按压地仓穴并缓慢向颧髎穴推按，左右交替进行，每侧重复3～5次。用无菌棉签蘸取温开水依次C字型按摩上下牙龈、口腔脸颊内侧、磨牙牙龈水平处的舌边缘和下牙龈之间的位置[3]。③舌部运动训练。治疗师一手固定患儿下颌，一手示指缠绕纱布按摩患儿舌体前1/3部分，依次由里向外横行、竖行各5次，然后用手指指腹轻柔按摩舌体边缘5次,再用手指将患儿舌体分别推向口腔两侧，每侧固定3～4 s。④咀嚼能力锻炼。治疗师一手示指轻轻按压患儿下颌骨，另一手示指、中指以轻柔的力量向上推下颌，使下颌做张开闭合运动3～5次,诱发患儿咀嚼运动。⑤诱发吞咽动作训练。治疗师一手放在患儿枕部固定头部，另一手大拇指、示指、中指分别固定患儿下唇和下颏间、下颌关节、颏下，使上下颌骨合并，进而诱导患儿发生吞咽动作，重复3～5次。以上操作共计30 min。

1.3.1.2 小儿推拿 操作方法：推脾经(在拇指桡侧缘末节，自指尖至指间关节横纹处)双侧各150次，约4 min。清胃经(在拇指掌面第一节或沿赤白肉际从掌指横纹向指横纹)双侧各150次，约4 min。顺时针按揉腹部(将手掌及掌根放置于肚脐上，沿顺时针方向揉动腹部)约3 min。按揉足三里(双)150次，约2 min。捏脊3遍(拇指指腹与示指、中指指腹对合，沿脊柱正中线提捏皮肤，拇指在前，示指、中指在后，一边提捏一边向项枕部推移皮肤)，约2 min。点按迎香穴(双)、地仓穴(双)、承浆穴，每个穴位100次，共计5 min。舌苔厚腻者加按揉板门(大鱼际中点)双侧各150次，约4 min；腹胀者加按揉中脘、天枢(双)各100次，约3 min；便秘者加清大肠(沿示指桡侧缘赤白肉际处，从指根向指尖方向直推)双侧各200次，约4 min。推下七节骨(用拇指指面或示、中二指指面自上向下直推尾椎至第4腰椎)300次，约2 min;按揉大肠俞(双)、脾俞(双)各10次，约2 min；夜醒频繁者加清心经(中指指面，由指根至指端)、清肝经(示指指面，由指根至指端)双侧各150次，约4 min。按摩时可蘸取少量按摩介质，如按摩油。

1.3.2 对照组 予双歧杆菌四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司，国药准字S20060010)1.0 g，每日2次，将片剂溶于50 ℃以下温水或牛奶中服用，连续服用30 d。

1.3.3 疗程及其他 2组均10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。患儿均予该年龄常规喂养，并对患儿家属进行患儿辅食添加、常规营养搭配、喂养方式、喂养方法及喂养注意事项等方面的宣教和指导。

1.4 观察指标 ①比较2组治疗前后的喂养困难量表评分变化。②统计2组治疗前后身高、体质量变化。③统计2组治疗前后中医症状体征各单项评分及总分的变化，中医症状体征包括舌苔、腹胀、排便、夜间睡眠情况，舌苔薄白计0分，舌苔白厚或黄厚计1分，舌苔白腻或黄腻计2分；无腹胀计0分，有腹胀计1分；无便秘计0分，便秘计1分；夜醒哭闹0～1次计0分，夜醒哭闹2～3次计1分，夜醒哭闹3次及以上计2分。

2 结果

2.1 2组治疗后身高、体质量增长情况比较 治疗组治疗后身高、体质量增长均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后身高、体质量增长情况比较

2.2 2组治疗前后喂养困难量表评分比较 2组治疗后喂养困难量表评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后喂养困难量表评分比较 分，

2.3 2组治疗前后中医症状体征评分比较 2组治疗后中医症状体征各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后中医症状体征评分比较 分，

3 讨论

发育指标延迟，又称里程碑落后，用来描述儿童的实际发育特征及技能达不到同龄儿的发育水平,包括运动发育落后、认知或感知发育落后(包括视听)、情感交流和语言发育落后等，发病率为5%～15%[4]。此类儿童主要表现为运动、语言或认知等单一因素发育落后于同龄儿童发育水平。临床以运动发育落后最多，一般要延迟2个月以上方可诊断。《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》[5]指出，6周龄时对声音或视觉刺激无反应、3个月龄时无社交反应、6个月龄时头控仍差、9个月龄时不会坐、12个月龄时不会用手指物、18个月龄时不会走路或说单字、2岁时不会跑和说词语、3岁时不能爬楼梯或用简单的词语交流均属于发育落后。

婴幼儿喂养困难是儿科的常见问题。近年来国内外调查显示，发育正常儿童喂养困难发生率为25%～45%，在发育障碍的儿童中高达80%[6]。在发育落后的婴幼儿中,对婴幼儿的营养摄入及生长发育可产生严重的不利影响。喂养困难从广义上来说可指一切不符合婴幼儿进食能力和进食需要的行为,狭义的定义指婴幼儿进食过程中的各种行为问题,包括挑食、拒食、进食缓慢、咀嚼吞咽困难、进食时的哭闹情绪、进食时需要玩具诱哄等行为问题[7]。发育落后患儿需要良好的营养支持、充足的睡眠，才能保证康复训练的有效率。目前，对于喂养困难患儿，临床上采取的常规治疗方法众多，如肠外营养支持、留置胃管、非营养性吮吸、微生态制剂等，其中肠外营养和留置胃管是主要方法[8]。其局限性为易引发患儿胃肠道的感染，影响生长发育，并且患儿多感觉不适，在实际操作过程当中存在一定难度，部分患儿会出现因看护不佳自行拔出鼻饲管导致二次插管操作，进而增加患儿痛苦。另外，肠外营养或留置胃管患儿治疗时间较长，既增加了患儿家庭的经济负担,同时又加大了医务人员的工作量。鉴于上述喂养方式不能从根本上解决发育落后患儿喂养困难的问题，我们探索出新的合理的干预措施，促进患儿进食功能的发育，提高患儿喂养效率，减轻患儿家庭经济负担。

早期干预对于发育落后合并喂养困难的患儿是目前常规治疗手段。喂养困难患儿常存在口腔感觉运动功能异常，表现出吐奶、拒食、吞咽障碍、咀嚼能力差等，对有口腔感觉运动功能异常的儿童可以进行口腔功能练习，包括口内、口周的按摩、口腔运动训练、味觉刺激等[6]。应用干预手法重点刺激患儿口唇、下颌、脸颊、软腭、舌部等与吞咽-吸吮等部位相关的肌肉群及组织，使得食管肌肉和咽部肌肉的松弛和收缩功能得到有效锻炼，能够促进舌部和下颌动作的协调性[9-10]，从而增加肌肉运动强度及范围,提高口咽部肌肉强度及张力,有助于患儿原始反射建立,增强患儿吸吮功能[11]，完成进食吞咽。此外，刺激口周皮肤会将触觉、感知觉等刺激传输至中枢神经系统，从而促进患儿神经元的兴奋，改善神经感觉统合运动，从而达到治疗目的。

喂养困难在中医中没有确切的病名，但是喂养困难患儿中常常合并存在舌苔厚腻、腹胀、呃逆频繁、便秘、频繁夜醒哭闹等症状，中医常将此类患儿归为脾胃虚弱患儿。本研究中我们在传统口周早期干预治疗方法的基础上联合小儿推拿治疗，治疗原则以健脾益气为主，合并舌苔厚腻者佐以消积行滞，合并腹胀者佐以行气导滞，合并便秘者佐以润肠通便，频繁夜醒者佐以清心宁神。鉴于患儿年龄小、配合度欠佳、不能口服药物等，首选小儿推拿的方法进行治疗。小儿推拿疗法是一种中医特色外治疗法，以阴阳、五行学说和脏腑、经络理论为指导[12]，在其体表特定穴或部位施以手法以防治儿科疾病、促进小儿健康成长的外治疗法[13]。其主要通过手法进行良性的、有效、持续的物理刺激来达到调整脏腑气血通畅、疏通经络的功能。本研究中推拿手法主要采用山东地区的三字经小儿推拿流派[14]结合穴位按压，该推拿处方立足于患儿脾胃,推脾经以健脾助运，清胃经以开胃消滞，顺时针揉腹可调理胃肠气机，增强胃肠动力，按足三里可补益脾胃，行气和胃，捏脊可扶正祛邪，强健腰脊，振奋阳气，促进生长发育。针对舌苔厚腻者加按板门以调理胃肠气机、消食化积导滞；针对腹胀者加按揉中脘、天枢穴以和胃健脾，调节肠道，理气消滞；针对便秘者加清大肠经以清大肠之实热,导滞通便,调节肠道功能，推下七节骨以泻热通便以导大便之滞；按大肠俞、脾俞健脾和胃，利湿升清；清心、肝经以疏肝宁心，安神定志，使夜眠得安。综合处方可健脾和胃，促进运化摄纳功能，促进生发，改善患儿舌苔厚腻、腹胀、便秘、频繁夜醒哭闹等症状。现代医学研究表明，运用小儿推拿手法治疗可有效提高患儿血红蛋白和血液中钙、铁、锌等微量元素的水平，提高血清中促进食欲激素等物质的水平[15]，通过体液调节改善患儿出现喂养困难、吐奶、腹胀、便秘症状，进而可使患儿体质量、身高增加。

本研究结果显示，2组治疗后喂养困难量表评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后身高、体质量增长均高于对照组(P<0.05)。2组治疗后中医症状体征各单项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。提示早期干预联合小儿推拿治疗发育落后合并喂养困难患儿能有效改善患儿喂养困难程度，降低喂养困难评分，有效增加患儿身高、体质量，改善中医症状体征，值得推广。此外，发育落后合并喂养困难发生率较高，影响因素涉及众多学科及领域，仍需从不同学科上进一步研究其发病机制；制定切实可行有效的干预流程和方法，将传统医学与现代医学相结合，充分发挥各自加优势，深化多学科合作，从而更好地进行干预，扩大研究规模。