耳穴贴压联合耳迷走神经电刺激治疗轻中度产后抑郁症的疗效及对患者心理状态和生活质量的影响※

张世科 何 慧

(1.南方科技大学盐田医院康复医学科，广东 深圳 518081;2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科，黑龙江 哈尔滨 150040)

产后抑郁症(postpartum depression，PPD)是特发于女性产褥期的精神心理综合征，通常指产后4周内出现抑郁情绪，一般表现为情绪低落，兴趣减退，精力不足，伴有焦虑、失眠、饮食不振、体质量减轻等症状，严重患者会产生自残、自杀，甚至伤婴等严重后果[1]。统计显示，PPD在全球范围内发病率为8.0%～26.0%[2]。PPD不仅严重降低了产妇的生活质量，而且不利于新生儿的健康发育，给产妇及其家庭带来较大的负性影响[3]。对于PPD患者，除服用必要的药物治疗外，积极探索针对此类患者干预新模式已成为围产医学康复的重要内容。由于抗抑郁西药的毒副作用较大及担心用药后乳汁对婴儿的影响，越来越多的PPD患者更乐意寻求中医的帮助。近年来多项研究表明，耳穴疗法和耳迷走神经电刺激在提高心理精神健康方面发挥了显著的优势[4-8]。2017年1月至2019年12月，我们在口服盐酸文拉法辛胶囊的基础上采用耳穴贴压联合耳迷走神经电刺激治疗轻中度PPD患者35例，并与口服盐酸文拉法辛胶囊治疗35例对照，观察疗效及对抑郁程度、睡眠和生活质量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部70例均为黑龙江中医药大学附属第一医院中医妇科门诊治疗的轻中度PPD患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组35例，年龄19～40岁，平均(30.5±5.9)岁；病程1～8周，平均(3.5±1.5)周；抑郁程度[9]：轻度21例，中度14例；剖宫产19例，自然分娩16例；初产妇26例，经产妇9例。对照组35例，年龄20～40岁，平均(29.9±5.7)岁；病程1～7周，平均(3.3±1.3)周；抑郁程度：轻度19例，中度16例；剖宫产15例，自然分娩20例；初产妇23例，经产妇12例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 符合美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》[9]中关于围产期抑郁障碍的诊断标准，爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评分≥13分[10-11]。

1.2.2 纳入标准 符合上述相关诊断标准；抑郁程度为轻中度，抑郁自评量表(SDS)[12]评分53～72分，17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)[9]评分8～24分；产妇及其家属同意本临床研究，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并有精神疾病患者；合并严重的心、肝、肾脏疾病和造血系统损害者；正在服用其他抗抑郁药物或药物药理作用未过洗脱期者；依从性差，不适宜接受本研究治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予盐酸文拉法辛胶囊(成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字H19980051)75 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予耳穴贴压联合耳迷走神经电刺激。①耳穴贴压取穴：神门、内分泌、皮质下、交感、心、身心、快活，两耳交替取穴。操作方法：穴位常规消毒后，用镊子夹取粘有王不留行的5 mm×5 mm胶布，贴于所选穴位上，采用点、按、揉、压等手法对每个穴位揉按30 s，以感觉痠、麻、热、胀、疼痛为宜。每日晨起、午间、睡前3个时间段的哺乳前分别自行揉按1次，每3～4 d换对侧耳穴贴压。②耳迷走神经电刺激操作：患者仰卧位，在双侧耳甲区各选2个点，常规消毒，选用0.20 mm×25 mm安迪牌毫针(贵州安迪药械有限公司)，斜刺2～3 mm，连接KWD-808Ⅱ型电针仪(常州英迪电子医疗器械有限公司)，每侧耳甲区连接一组导线，设置为疏波(2 Hz)、电流0.5 mA，以患者能耐受为宜，每次治疗30 min，每周2次。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周。

1.4 观察指标

1.4.1 抑郁程度 比较2组治疗前后HAMD-17、SDS及EPDS评分。①HAMD-17[9]评分：无抑郁症状(≤7分)、轻度抑郁(8～17分)、中度抑郁(18～24分)、重度抑郁(>24分)。②SDS[12]评分共包括20个项目,各项目分4级，对应1～4分，各项目得分相加，得到总粗分，粗分乘以1.25，得分后取其整数部分为标准分。SDS评分53～62分为轻度抑郁，63～72为中度抑郁，>72分为重度抑郁。③EPDS[10-11]评分包含自伤、哭泣、自责、应付能力、心境、悲伤、恐惧、失眠、焦虑和乐趣10个项目，每项指标评分为0～3分，评分范围为0～30分，EPDS评分≥13分提示有产后抑郁。

1.4.2 睡眠质量 比较2组治疗前后匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[13-14]评分。PSQI评分范围0～21分，PSQI≥10分，提示存在睡眠紊乱，得分越高，代表睡眠质量越差。

1.4.3 生活质量 比较2组治疗前后生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[15]评分。GQOLI-74包括物质生活维度、社会功能维度、心理功能维度及躯体功能维度共4个维度，评分越高，表示生活质量水平越高。

1.5 疗效标准 根据HAMD-17评分改善程度判断疗效，HAMD-17减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%[16]。痊愈:HAMD-17减分率≥75%;显效: HAMD-17减分率≥50%，<75%；有效:HAMD-17减分率≥25%，<50%；无效: HAMD-17减分率<25%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率94.29%(33/35)，对照组总有效率74.29%(26/35)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后HAMD-17、SDS、EPDS评分比较 2组治疗后HAMD-17、SDS、EPDS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后HAMD-17、SDS、EPDS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后HAMD-17、SDS、EPDS评分比较 分，

2.3 2组治疗前后PSQI评分比较 2组治疗后PSQI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后PSQI评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后PSQI评分比较 分，

2.4 2组治疗前后GQOLI-74评分比较 2组治疗后GQOLI-74的社会功能、心理功能、躯体功能评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后以上评分均高于对照组(P<0.05)。2组治疗前后物质生活评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后GQOLI-74评分比较 分，

3 讨论

PPD导致产妇发生持久的抑郁情绪状态，进而降低了自我评价，还会出现自罪感，甚至出现自杀、杀婴等严重不良后果，应该获得家人的更多关爱和引起医护人员的重视。其发病因素比较复杂，除了内分泌因素、遗传因素、神经生化因素、产科因素等生理原因，也有来自家庭、社会等各方面的社会心理因素[17]。妊娠和分娩不仅给产妇带来生理上的改变，角色的转换和照顾婴儿、家庭及社会的多项责任使其精神世界也经历着较大的改变，产妇的负性情绪会在此阶段达到爆发式增长，极易导致PPD的出现[18]。研究显示，人体的内脏及躯体功能主要受大脑边缘系统和脑干网状结构的调节，这些脑神经结构能够通过刺激大脑垂体产生和释放内啡肽，降低肾上腺素水平，进而缓解压力，达到稳定患者情绪的作用[19]。西医多采用抗抑郁药物治疗PPD。本研究中，盐酸文拉法辛及其主要活性代谢物O-去甲基文法拉辛(ODV)能有效拮抗5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NA)的再摄取而发挥抗抑郁作用，主要通过肾脏排泄，亦可从乳汁中泌出，可见药物对患者本人及母乳喂养的婴儿具有一定的影响，患者及家属不易接受。当今社会，女性更加注重身心健康，当出现PPD也更愿意寻求医生治疗，也更希望得到更安全有效的非药物治疗，中医疗法就是选择之一。中医针灸学和康复医学也在创新发展，在妇产科疾病的治疗中具有一定临床价值。

PPD属中医学“郁证”范畴,大多由气血亏虚所致，产时耗气失血，阴血亏损，血不养心,加上忧思过度，致情志损伤而发抑郁。《灵枢·口问》中曰：“耳者，宗脉之所聚也。”当内部的脏腑患有病变时，可以通过经络联系耳廓相应的穴区产生阳性反应，所谓“有诸内者，必形诸外”，通过刺激耳穴发挥调节脏腑的功能。现代医学研究表明，耳穴贴压通过刺激耳廓感受器，使传入冲动传递到大脑三叉神经脊束核，再由脊束核传递至脑干网状结构的相应神经元，这些神经元发生生态抑制效应，使正常的生理调节取代原有的病理传入冲动[20]。本研究耳穴选取神门、内分泌、皮质下、交感、心、身心、快活穴等可增强中枢的调节功能，使大脑皮层的兴奋与抑制状态处于平衡，进而消除抑郁情绪。耳穴中的神门穴镇静安神，主治失眠及郁证等；皮质下升清利窍，益心安神，与内分泌穴协同调节大脑功能，并纠正自主神经功能紊乱；交感穴滋阴清热，益心安神；因“心藏神”，心穴可养血宁心安神，改善睡眠；身心穴和快活穴还是使人精神振奋、愉悦的要穴。诸穴合用，可调理气血而安神。

迷走神经刺激术(VNS)于2005年被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗难治性抑郁症，依据神经解剖定位选穴进行电针，易于学习和操作。耳穴的内脏代表区是迷走神经耳支的分布区，临床研究证实，刺激耳迷走神经可缓解失眠症状，同时又可改善患者抑郁症状[21]。刺激耳甲区可直接刺激迷走神经传入纤维[22-23]，通过电刺激耳甲腔和外耳道的耳迷走神经末梢，可显著缓解轻中度抑郁症状[24]。大量研究显示，炎症与抑郁症有着密切的关系[25]。耳迷走神经电刺激治疗抑郁症与改变脑默认网络、改善下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能有关，对免疫炎性反应的调控可能是其潜在机制[26]。此外，通过刺激迷走神经的主干或体表迷走神经分支(如耳甲区)，使迷走神经上行传入冲动增加，可促进中枢神经系统的γ-氨基丁酸(GABA)等递质浓度增加，谷氨酸(Glu)等递质浓度降低，改善夜间睡眠质量，并改善抑郁情绪等[27]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。2组治疗后HAMD-17、SDS、EPDS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。表明耳穴贴压联合耳迷走神经电刺激治疗轻中度PPD取得了较好的疗效，可以明显改善患者抑郁状态。

睡眠与精神状态相辅相成，睡眠改善，抑郁等负性情绪也会缓解。本研究结果显示，2组治疗后PSQI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后PSQI评分低于对照组(P<0.05)。2组治疗后GQOLI-74的社会功能、心理功能、躯体功能评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后以上评分均高于对照组(P<0.05)。表明耳穴贴压联合耳迷走神经电刺激既改善轻中度PPD的抑郁状态，又提高了患者的睡眠水平，进而提高轻中度PPD患者的生活质量水平。

综上所述，耳穴贴压联合耳迷走神经电刺激可以明显改善轻中度PPD患者抑郁状态，提高其睡眠和生活质量，提高临床疗效。但本研究仅在产妇发生抑郁症之后才进行干预，能否在产前就进行干预，提前预防PPD的发生，有待进一步研究。