保留韧带残留纤维前交叉韧带解剖重建术联合富血小板血浆对患者早期髌骨关节软骨的影响

何浩 崔魏 于凯 刘海燕 郑军卯 王辉 刘玉召 王林 张宏涛

前交叉韧带是维系膝关节前向稳定性的重要结构，可连接胫骨和股骨，防止胫骨过度前移，并辅助机体完成高难度下肢运动[1]。前交叉韧带损伤主要病因为运动损伤，约占70%以上，具体临床表现为关节疼痛、间隙肿胀及关节不稳定等症状，若不及时有效治疗和护理，易出现关节反复扭伤而引发关节软骨和半月板等结构损伤，进而使机体丧失正常膝关节功能，降低患者生活质量[2]。解剖重建术是前交叉韧带损伤的主要治疗方式，可有效恢复膝关节稳定性，改善患者运动功能[3]。冯馨元等[4]研究发现，重建术中保留韧带残留纤维在提高Lysholm评分、促进韧带再血管化、神经元再支配及骨道封闭等方面具有良好优势，已成为临床治疗前交叉韧带损伤的主流方法，但仍有部分患者对术后膝关节功能恢复不满意，且髌骨关节不可逆损伤成为重建术后的主要问题，严重影响解剖重建术临床疗效[5]。富血小板血浆通过患者自身血液浓缩而成，可缩小骨髓道，恢复腱骨功能，进而改善患者膝关节功能[6]。刘松等[7]将富血小板血浆应用于手术治疗可有效提高围塌陷期股骨头坏死的短期临床疗效，且安全性高。但临床将其应用于前交叉韧带损伤解剖重建术的研究相对较少，因而本研究观察保留韧带残留纤维前交叉韧带解剖重建术联合富血小板血浆对早期髌骨关节软骨的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6月～2020年6月我院收治的82例前交叉韧带损伤患者，其中男53例，女29例，患者均行解剖重建术，依据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各41例。对照组患者仅行保留韧带残留纤维前交叉韧带解剖重建术，观察组患者在对照组基础上联合应用富血小板血浆。两组患者年龄、性别、损伤原因、损伤部位及受伤至手术时间等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会审批。

表1 两组患者基线资料比较（n）

纳入标准：①经CT、MRI等影像学确诊为前交叉韧带损伤，入院前未发现髌骨关节软骨损伤，且符合2013版疾病诊断指南[8]，同时伴有膝关节疼痛、跑步困难等症状；②年龄≥18岁；③病历资料完整；④患者首次确诊，且未经相应治疗，同时耐受保留韧带残留纤维解剖重建术；⑤前抽屉试验和Lachman试验均为阳性，且家属知情同意本研究。

排除标准：①合并凝血功能障碍、出血性疾病或自身免疫疾病者；②合并肝、肾、心等重要脏器功能衰竭者；③合并影响骨折愈合或切口愈合等疾病者；④合并内外侧或后交叉韧带损伤者；⑤不能配合手术及术后功能训练者。

1.2 治疗方法 本研究手术均由同一个团队进行，两组患者术前均系统评估病情，确认手术指征，常规消毒铺巾，均行硬膜外麻醉，术前30min常规抗生素静脉滴注。

对照组患者行保留韧带残留纤维前交叉韧带解剖重建术，患者取仰卧体位，将气囊止血带放置于大腿根部，弯曲大腿90°。应用膝关节镜常规诊断和观察患侧膝关节，并修复半月板及其他软骨组织。切口位置：以接触胫骨近段为缩窄点，从缩窄点向胫骨前脊方向做垂线，自垂线中点向远端做2～3cm纵向切口。应用取腱器从切口处取出半腱肌腱和股薄肌腱，注意保持肌腱长度，折叠肌腱，编织和缝合肌腱两端，并测量其直径。应用刨削器处理韧带残留纤维，保留2mm以上的残端纤维。根据患者肌腱直径选择适宜大小的钻头，于胫骨纵轴呈45。行胫骨隧道制备操作，应用螺钉固定胫骨端，带袢钢板固定股骨端，同时将处理后的股薄肌腱和半腱肌腱一起固定，最后检查前交叉韧带重建的稳定性和强度，确保手术的临床疗效。

观察组患者将富血小板血浆应用于解剖重建术中，术前取患者静脉血，应用Sorvall Legend Micro 17微量离心机（Thermo Scientific），速度1 400r/min，离心10min，共进行两次，以获得患者自体富血小板血浆20ml，0℃条件下保存。应用取腱器从切口处取出半腱肌腱和股薄肌腱，注意保持肌腱长度，折叠肌腱，编织和缝合肌腱两端，测量其直径，并将其浸泡于5ml富血小板血浆中，制备胫骨隧道等操作与对照组一致。

手术结束后，两组患者均继续行抗感染治疗，至体温和白细胞水平恢复正常，并给予常规镇痛治疗。术后应用支具固定患侧膝关节，术后24h开始股四头肌功能及踝功能等康复训练，术后2周即可依靠支具行膝关节训练，根据恢复情况进行屈膝练习，角度分别为60。、90。、120。及完全负重，术后6周可逐渐拆除护具，术后12周可无障碍进行正常的屈膝、伸膝动作。两组患者术后均随访12个月，均获得随访，随访形式为门诊复查。

1.3 观察指标

1.3.1 膝关节功能 应用Lysholm量表[9]评估患者术前、术后6个月和术后12个月膝关节功能，Lysholm量表具体评分方法：包括跛行（5分）、闭锁感（15分）、支撑（5分）、疼痛（25分）、爬楼梯（10分）、肿胀（10分）、下蹲（5分）及不安定度（25分），总分100分，分值越高，膝关节功能恢复越佳。

1.3.2 胫骨隧道缩小程度 应用CT扫描患者术前、术后6个月及术后12个月的胫骨隧道，比较两组患者解剖重建术后胫骨隧道缩小程度。

1.3.3 髌骨关节软骨相关指标 术后1周，应用64排螺旋CT扫描仪（德国西门子），标准切面为髌骨中部轴向切片，象限法测定膝关节倾斜角度，即髌骨外侧角差值=健侧髌骨外侧角-患侧髌骨外侧角，同时记录两组患者髌骨内侧T2值、髌骨外侧T2值。

1.3.4 髌骨关节软骨损伤程度 术后1周，应用Outerbridge分级法[10]评估患者髌骨关节软骨损伤程度，0级：正常软骨；Ⅰ级：关节软骨出现软化或肿胀现象；Ⅱ级：关节浅层出现毛糙、断裂及缺损等软骨损伤，损伤深度未及软骨厚度50%；Ⅲ级：关节出现较深层软骨损伤，损伤深度超过软骨厚度的50%，但并未暴露软骨下骨；Ⅳ级：关节软骨暴露下骨。根据上述标准记录两组患者解剖重建术后髌骨关节软骨损伤分级。

1.3.5 并发症 记录两组患者并发症情况，如疼痛、感染、关节粘连、关节活动受限及下肢深静脉血栓等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，行t检验，三组及以上比较行单因素方差分析；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；等级资料行秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝关节功能比较 术前两组患者Lysholm评分差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者术后6个月和12个月Lysholm评分明显高于对照组，且术后12个月两组患者Lysholm评分明显高于术前和术后6个月（P<0.05），见表2。

表2 两组患者Lysholm评分比较（±s）

表2 两组患者Lysholm评分比较（±s）

注：与术前相比，*P<0.05；与术后6个月相比，#P<0.05

组别 术前 术后6个月 术后12个月 F P观察组（n=41）49.87±4.37 84.23±5.09*91.23±1.45*#129.345 <0.001对照组（n=41）50.34±5.3570.01±5.41*81.69±2.37*#101.202 <0.001 t 0.436 12.258 21.986 P 0.664 <0.001 <0.001

2.2 两组胫骨隧道缩小程度比较 观察组患者术后6个月和术后12个月胫骨隧道缩小程度明显高于对照组，且两组患者术后12个月胫骨隧道缩小程度明显高于术后6个月（P<0.05），见表3。

表3 两组患者胫骨隧道缩小程度比较（±s，mm）

表3 两组患者胫骨隧道缩小程度比较（±s，mm）

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2.3 两组髌骨关节软骨相关指标比较 术后1周，两组患者髌骨内侧T2值差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者髌骨外侧T2值和髌骨外侧角差值明显低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者髌骨关节软骨相关指标比较（±s）

表4 两组患者髌骨关节软骨相关指标比较（±s）

组别 髌骨内侧T2值（ms）髌骨外侧T2值（ms）髌骨外侧角差值（°）观察组（n=41） 50.41±1.59 52.10±2.40 0.55±0.17对照组（n=41） 50.80±1.45 58.67±2.56 1.53±0.21 t 1.160 11.988 23.225 P 0.249 <0.001 <0.001

2.4 两组髌骨关节软骨损伤程度比较 两组患者髌骨关节软骨损伤分级差异有统计学意义（P<0.05），且观察组患者0～Ⅱ级例数明显多于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组患者髌骨关节软骨损伤分级比较（n）

2.5 两组并发症比较 两组患者治疗和随访期间均未出现相关并发症。

3 讨论

临床以重建关节稳定性、防止骨关节炎发生及恢复关节功能等为治疗前交叉韧带损伤的目标，其中解剖重建术是常见的手术治疗方法。常规重建术可有效恢复膝关节解剖结构，改善患侧膝关节功能，而韧带残留纤维富含胶原和本体感受器，在促进本体知觉重塑、神经功能恢复等方面具有显著优势，但仍有患者出现髌骨关节损伤、腱骨愈合慢、骨隧道塌陷及膝关节功能恢复障碍等不良事件[11，12]。Lin等[13]随访20例行解剖重建术患者，认为重建术可能加重髌骨关节软骨损伤，甚至引发髌骨关节退变，因而重建术后如何降低髌骨关节软骨损伤成为临床关注重点。富血小板血浆可有效促进组织再生和愈合功能，临床已将其应用于牙周骨缺损、股骨头坏死、髋关节置换术等研究，同时预实验结果发现自体富血小板血浆可降低重建术后髌骨关节损伤程度[14]。本研究对比不同治疗方式对前交叉韧带损伤患者早期髌骨关节的影响，旨在为论证预试验结果、降低患者髌骨关节软骨损伤等提供依据。

本研究结果表明，术前两组患者Lysholm评分差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者术后6个月和12个月Lysholm评分明显高于对照组，且术后12个月两组患者Lysholm评分明显高于术前和术后6个月（P<0.05），提示富血小板血浆联合保留韧带残留纤维前交叉韧带解剖重建术可有效恢复患者膝关节功能。进一步比较两组患者胫骨隧道缩小程度，观察组患者术后6个月和术后12个月胫骨隧道缩小程度明显高于对照组，且两组患者术后12个月胫骨隧道缩小程度明显高于术后6个月（P<0.05），表明富血小板血浆用于前交叉韧带解剖重建术可避免术后骨髓道扩大。分析认为，常规解剖重建术可精准定位胫骨隧道，恢复膝关节功能；残端纤维中的感觉感受器可促进肌腱神经元生长速度，刺激膝关节感觉功能修复。而自体富血小板血浆来源于患者本身，避免排斥反应，同时血浆中高血小板浓度可分泌大量细胞生长因子，增强细胞、组织的再生功能，缩短术后愈合时间，进而增强患者膝关节稳定性，改善患者膝关节正常屈伸功能。

保留韧带残留纤维前交叉韧带解剖重建术可导致患者出现不同程度的髌骨关节软骨损伤，其影响因素较为复杂，主要与患者性别、年龄、半月板是否损伤及重建术时间等有关[15]。黄硕等[16]荟萃分析表明，前交叉韧带损伤往往会伴随髌骨外旋、外移及外倾等，而保留韧带残留纤维前交叉韧带解剖重建术在恢复髌骨关节生物力学方面存在不足和缺陷，可能是重建术后髌骨关节损伤的因素之一。本研究结果表明，术后1周两组患者髌骨内侧T2值差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者髌骨外侧T2值和髌骨外侧角差值明显低于对照组（P<0.05）。进一步比较两组患者髌骨关节软骨损伤分级，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组患者0～Ⅱ级例数明显多于对照组（P<0.05），提示自体富血小板血浆可改善髌骨关节软骨损伤程度。分析认为，保留韧带残留纤维前交叉韧带解剖重建术可加重关节软骨损伤，且集中在髌骨关节，极少发生在非胫骨关节，但与保守治疗相比，解剖重建术仍具有显著优势[15]。富血小板血浆是血小板浓缩物，其浓度约为全血的5倍，在止血、伤口愈合和消除炎症反应等方面发挥作用，可形成表皮生长因子、血管、骨样组织及胶原蛋白等，已有研究证实，其可促进肌腱再生，降低手术肿胀和疼痛程度[17]。吴骁等[18]研究表明，富血小板血浆作用于右膝骨关节炎兔模型，可有效改善关节面软骨形态，促进关节损伤修复。本研究样本数较少，需纳入多中心研究样本，以验证富血小板血浆联合解剖重建术对髌骨关节软骨的可靠性。

综上所述，富血小板血浆联合保留韧带残留纤维前交叉韧带解剖重建术可有效改善患者膝关节功能，缩小胫骨隧道，降低重建术对髌骨关节软骨损伤分级，安全有效，值得临床进一步研究和推广。