温肾阳法对腰椎间盘突出症的疗效及对患者肌电图的影响

刘杰 秦焕玉

腰椎间盘突出症属于临床常见病,系由于腰间盘纤维环破裂、髓核突出压迫腰脊神经而产生的一系列复杂症候群,临床表现主要以腰骶部麻木、疼痛或坐骨神经分布区域疼痛麻木为主,本研究通过采用温肾阳法对中医辨证属于肝肾两虚型腰椎间盘突出症的患者进行治疗,并对其疗效和治疗前后下肢坐骨神经MCV 和MUP 的变化进行对比分析,旨在探讨温肾阳法对肝肾两虚型腰椎间盘突出症的治疗效果,并评价下肢肌电图在腰椎间盘突出症诊治过程中的参考价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年4 月～2019 年9 月 蓬莱人民医院门诊和住院部收治的腰椎间盘突出症患者76 例为研究对象。其中门诊患者53 例,住院患者23 例；病程12 周～11 个月；男47 例,女29 例；年龄31～65 岁；所有患者均经中医辨证属于肝肾两虚型患者,均拒绝或不适合手术治疗,且同意配合保守治疗。全部病例均经过CT 或磁共振成像(MRI)扫描证实,其中：L4～5突出26 例、L5～S1突出45 例、两个部位均突出5 例；突出大小在0.25～0.90 cm 之间；单侧下肢痛麻65 例,双侧下肢痛麻11 例；伴有单侧肌力减弱42 例。

1.2 中医辨证依据 腰椎间盘突出症属中医学“腰腿痛”范畴,以腰部疼痛久治不愈、连及下肢窜痛,以小腿外侧为多见,酸重无力,时轻时重,或伴有畏寒,面色浮白,耳鸣耳聋,尿后余沥甚则失禁,脉弦细尺脉弱,舌淡苔白等症状者为纳入标准［1］。

1.3 检查方法 所有患者采用Dantec Keypoint TM 肌电诱发仪行肌电图检查。检测胫神经、腓深神经的MCV。检测胫神经时,针极分别在内踝的上方、腘窝稍外侧部位刺激记录拇展肌；检测腓深神经时,针极分别在踝部(拇长伸肌和趾长伸肌之间)、膝部(腓骨小头后上方处)刺激记录趾短伸肌；MUP 主要检测股直肌、腓肠肌、胫前肌、拇展肌、趾短伸肌等,测量数据为时程均值、峰峰值［2］。治疗前和疗程结束后各检查一次。

1.4 治疗方法 予以右归丸方［3］加减治疗：熟地黄20 g,菟丝子10 g,怀山药10 g,枸杞子10 g,山萸肉10 g,骨碎补15 g,狗脊15 g,仙灵脾10 g,全当归12 g,鹿角胶(烊冲)6 g,上肉桂4 g,熟附片3 g,杜仲12 g。风盛者加蜈蚣、全蝎；湿盛者加萆薢、苍术；瘀重者加川芎、牛膝;痛甚者加元胡、制川草乌。上药7 服,采用自动煎药机,煎取200 ml×14 袋,每日早晚各服1 袋,7 d 为1 个疗程,治疗4 个疗程若无效则改用其他治疗方法。

服药过程中嘱患者进行腰腹部伸展运动和抬下肢训练,训练1～2 次/d,根据症状恢复情况逐渐加大动作幅度和训练次数。

1.5 观察指标及判定标准

1.5.1 中医治疗效果 依照日本骨科学会(JOA)改良版下腰痛评价表评分［4］进行判定。治愈：腰痛及下肢疼痛症状完全消失,活动功能正常,下肢无力感消失,直腿抬高试验>70°,完全恢复正常生活工作,JOA评分提高>75%；显效：腰痛及下肢疼痛症状基本消失,下肢仍有较轻疼痛,下肢无力感明显好转,支腿抬高试验>70°,基本恢复正常工作生活,JOA 评分提高51%～75%；有效：腰痛及下肢疼痛症状减轻,直腿抬高试验度数较前改善但≤70°,恢复部分工作生活,JOA 评分提高25%～50%；无效：腰痛及下肢疼痛症状无改善,直腿抬高试验度数无改善甚至加重,JOA 评分提高<25%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。将有效、显效合计为好转。

1.5.2 疼痛情况 采用VAS 评分对患者腰腿疼痛程度分别于治疗前及治疗后进行评价,评分0～10 分,分数越高代表疼痛程度越严重。

1.5.3 治疗前后MCV、MUP 水平 治疗前和疗程结束时各做1 次检查,判定标准：MCV<45 m/s 为异常值,时程均值>14 ms、峰峰值>1.5 mV 为异常［2］。两次检查结果对照分析。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 76 例患者中医治疗效果 76 例患者中医治疗总有效率为84.2%。见表1。

表1 76 例患者中医治疗效果［n(%)］

2.2 76 例患者治疗前后VAS 评分比较 治疗后患者VAS 评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 76 例患者治疗前后VAS 评分比较(,分)

表2 76 例患者治疗前后VAS 评分比较(,分)

注：与治疗前比较,aP<0.05

2.3 76 例患者治疗前后MCV、MUP 水平比较 治疗后治愈患者胫神经及腓深神经MCV、MUP 时程均值及峰峰值均优于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3,图1～图6。

图1 患者治疗前腓深神经MCV

图2 患者治疗后腓深神经MCV

图3 患者治疗前胫神经MCV

图4 患者治疗后胫神经MCV

图5 患者治疗前腓肠肌MUP

图6 患者治疗后腓肠肌MUP

表3 76 例患者治疗前后MCV、MUP 水平比较()

表3 76 例患者治疗前后MCV、MUP 水平比较()

注：与治疗前比较,aP<0.05

3 讨论

传统医学将腰椎间盘突出症归于“腰背痛”、“腰痛”、“腰痹”等范畴,《黄帝内经》认为其病因为虚、实两方面,实证是因感受风寒湿之邪而致,虚症则是由于先天精髓不足或因邪气迁延日久,导致正气亏虚、肝肾不足引起。对于虚症腰痛传统医学的治法是补益肝肾、充养精髓［5-7］。现代医学认为腰椎间盘突出症的根本原因是脊柱退行性变过程中伴随的或者并发的病理变化,在脊柱退行性变的过程中,椎间盘的纤维环不断受到脊柱纵轴的挤压牵拉和扭转等外力作用,胶原纤维断裂,致使其包裹的胶状基质即髓核向胶原纤维断裂的部位突出,压迫硬脊膜和神经根,造成腰骶部和下肢疼痛［8］。椎间盘的长时间突出会与硬脊膜和神经根发生粘连,导致部分神经传导减慢,出现功能障碍,相应的支配区会表现出放射痛、感觉减退、腱反射减弱甚至消失、肌无力等症状,严重出现下肢的不全瘫痪［9］。

临床上对腰椎间盘突出症诊断和疗效评价主要依据是影像检查和患者的主观症状及体征,随着CT 和MRI 技术的进步,椎间盘的影像也越来越清晰,但是影像检查只能提供解剖结构上的改变,无法确定被压迫神经根的生理病理状态,临床上也一直都存在着患者的症状体征与影像表现不符的状况［10］。尤其采取保守治疗患者,往往是患者的自觉症状治疗前后存在较大差异,但是影像表现却改变不大,对保守治疗腰椎间盘突出症的疗效评价大多只能以患者主观症状和直腿抬高试验为依据,缺乏客观的评价标准［11-13］。而神经电生理检查可以对下运动神经元、神经根、神经干及肌肉的各种异常起到判断、定位以及客观监测的效果,对神经肌肉相关规范疾病具有评价治疗效果与判断预后的作用,用在诊断腰椎间盘突出症方面同样很高的参考价值,甘欢欢［14］研究发现神经肌电图检查可以比MRI 更早发现腰骶神经根受损,邹晖［15］通过研究肌电图对腰椎间盘突出症患者的检查效果发现肌电图的诊断与手术探查的结果高度一致。神经肌电图在神经根、神经嵌压性病变诊断中的作用越来越受到重视,但是检索文献发现采用神经肌电图方法监测腰椎间盘突出症治疗前后坐骨神经MCV、MUP 变化并用来做疗效判定标准的报道并不多见。

本组治疗采用的方药是张景岳所创“阴中求阳”的代表方右归丸方加减,方中熟地黄微温性平,山茱萸酸敛温润,二者与枸杞子、山药合用,滋阴益肾,养肝补脾；菟丝子、杜仲合补肝肾之阴,强腰膝；当归养血和血,诸药和合共奏温阳化气、补肝益肾之功。研究发现右归丸对肾虚型的腰椎间盘突出症患者不仅能够减轻疼痛,提高患者生活质量,还对患者的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、白细胞介素-1β(IL-1β)等血清因子有显著降低作用［16,17］。

76 例患者临床分期属于亚急性期或慢性期。由于腰椎间盘突出症发生以后,突出的髓核组织会引发局部的自身免疫性炎症,导致周围大量炎症细胞、巨噬细胞浸润［18］,加上突出物对神经根产生的持续压迫,致使神经根的血-神经屏障被破坏,局部出现缺血、水肿,发生微循环障碍,神经纤维出现脱髓鞘改变和神经传导阻滞,随着病程的延长,炎症反应和压迫、缺血形成恶性循环,更加重了局部缺血,神经纤维的损伤也随之加重,最终导致神经轴索的变性和功能缺失,使神经发生电生理的改变［9］。本组患者治疗前肌电图检查均有不同程度的MCV 降低与时程均值延长、峰峰值升高的表现,正是以上因素共同作用的结果。而右归丸具有刺激髓鞘碱性蛋白和神经丝蛋白合成,加速髓鞘和轴突的生成,促进变态反应性脑脊髓炎神经髓鞘和轴突损伤的修复作用［19-21］。76 例患者中医治疗总有效率为84.2%。治疗后VAS 评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后治愈患者胫神经及腓深神经MCV 及MUP 时程均值、峰峰值均优于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,温肾阳法治疗肝肾两虚型腰椎间盘突出症疗效确切,神经电生理检查在腰椎间盘突出症诊治过程中具有指导意义并可以作为判断疗效的客观评价标准,值得在临床推广应用。