川崎病患儿心率变异性、心率减速力与冠状动脉损害的相关性分析

陈楚雯，蒋子裕 (.华南理工大学附属第六人民医院儿科，广东 佛山 5800；.华南理工大学附属第六人民医院电生理科，广东 佛山 5800)

川崎病即小儿皮肤黏膜淋巴结综合征，是最常见的儿童免疫性疾病，也是引起后天性心脏病最常见的原因。川崎病发病原因与免疫系统功能失衡有关，以全身血管炎为主要病变，好发于6个月～5岁的儿童，主要临床特征为皮疹、发热及颈部淋巴结肿大，严重可导致患儿心脏受损的疾病。在川崎病的急性期血液呈高凝状态和血管内皮功能明显紊乱，这与冠脉瘤及冠状血管扩张有重要关系，也易导致形成血栓，冠脉瘤破裂甚至猝死[1]。冠状动脉(冠脉)损伤作为川崎病最严重的并发症，如果能及早评估冠脉损伤的严重程度，识别冠脉受损的患儿，及早采取临床干预对预后有重要的意义。

作为检测自主神经张力的无创技术心率减速力(DC)与心率均可以定量评估心脏交感神经与迷走神经的张力及其平衡性[2]。作为川崎病最严重并发症的冠脉损伤也会导致自主神经功能的损伤，表现为心率变异性降低。赵刚等研究[3]结果表明，原发性高血压患者的HRV部分指标对预测冠脉损伤具有较高的临床价值。本研究旨在探讨心率变异性，心率减速力与川崎病的冠脉损害之间是否存在关系,及时识别易出现冠脉受损的患儿，及早采取临床干预对预后有重要的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年6月～2021年6月在华南理工大学附属第六人民医院儿科收治的160例初发川崎病患儿。其中男82例，女76例，年龄2个月～8岁，平均2岁11个月。纳入标准:①初发首诊川崎病;②符合美国心脏病学会制定的川崎病诊断指南;③发病7 d内；④未接受静脉丙种球蛋白、激素或阿司匹林等；⑤临床资料完整。冠脉损伤的诊断：B超检查发现患儿出现冠状动脉扩大、扩张、狭窄、动脉瘤时即可诊断为冠脉损伤。排除标准[4]:①葡萄球菌感染、各种出疹性传染病、病毒性心肌炎、病毒感染、急性淋巴结炎、风湿性心脏病、结缔组织病等患儿；②恶性心脑血管疾病、遗传代谢病、血液病、恶性肿瘤以及其他重要脏器的原发性疾病患儿；③复发再治疗的患儿；④其他原因导致的心脏和冠状动脉的损伤。三组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 一般资料比较

受试者及监护人均自愿参加本研究,并签署知情同意书,本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2检测方法

1.2.1观察对象：患儿入院后均接受GE750彩色多普勒超声诊断仪评估是否有动脉损害并分为观察A组(合并冠脉损伤，n=68)和观察B组(无动脉损伤，n=92)。同时选取100例同期进行健康体检的儿童作为对照组。

1.2.2采用美国GE公司MARS7.0动态心电图分析系统记录HRV指标和计算DC值：HRV指标如下:①时域指标为正常窦性N-N间期标准差(SDNN)、24 h每5分钟N-N间期平均值的标准差(SDANN )、相邻N-N间期差值的均方根值(RMSSD)。DC测定方法如下：①将动态心电图经1 200 Hz数字化自动处理系统转化为以心动周期RR值为纵坐标的序列图，随后将每一个心动周期的RR值与前一心动周期进行比较，确定该心动周期属于心率减速或心率加速周期，比前一个心动周期延长者，称为减速周期；相反，比前一个心动周期缩短者称为加速周期。当实测的 RR 值比前一心动周期值延长或缩短超过5%时，该周期则被自动剔除；②以每个减速点或加速点为心率段的中心，依次取其两侧的15个心动周期组成一个心率段,进行不同心率段的有序排列；③经位相整序后，分别计算对应周期的平均值X(i)即对应序号的周期进行信号平均(Phase RectifiedSignal Averaging，PRSA)，再将结果代入公式测定 DC值。计算公式如下：DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4。X(0)系所有中心点 RR 间期的平均值；X(1)系中心点右侧紧邻的第一个心动周期的平均值；X(-1)系中心点左侧紧邻的第一个心动周期的平均值；X(-2)系中心点左侧相邻的第二个所有心动周期的平均值；④计算结果的单位为ms。当计算结果为正值时以DC表示；当计算结果为负值时以AC表示[5]。

1.2.3实验室检查：三组儿童于清晨空腹抽取肘静脉血5 ml，采用美国睿捷NanoChecker 710免疫层析检测仪及仪器配套的免疫试剂条检测超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、红细胞沉降率(ESR)、肌钙蛋白I(cTnl)及氨基末端脑钠肽前体(BNP)。cTnI正常值为0.01～0.03 ng/ml，BNP正常值为0～500 ng/ml，hs-CRP正常值<5 mg/L，ESR<10 mm/h。

2 结果

2.1实验室检查比较：三组实验室检查情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 实验室检查比较

2.2川崎病患儿与对照组心率变异性、心率减速力比较：观察A组和观察B组的DC值、RMSSD、SDNN、SDANN值均低于对照组，三组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。与观察B组比较，观察A组DC(P=0.005)、RMSSD(P=0.004)明显降低，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 川崎病患儿与对照组心率变异性、心率减速力比较

2.3川崎病合并冠脉损害的患儿与临床特征的相关性分析：DC、RMSSD、SDNN、SDANN值和冠脉损害的结果呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 川崎病合并冠脉损害的患儿与临床特征的相关性分析

3 讨论

川崎病并发的冠脉损伤会严重影响儿童的健康甚至导致患儿死亡，其原因可能与高激活的白细胞产生大量的细胞炎性因子，导致内皮细胞损伤和功能障碍，容易形成冠状动脉瘤、冠脉扩张甚至瓣膜病变等。人体正常情况下受交感神经和迷走神经双重支配，为了满足及适应人体的需要，这两组神经分别从相反的方向对心脏进行调节。两者从作用上相互拮抗、相互协调[6]，在正常生理情况下基本保持一种动态平衡。但在大多数情况下，这两者中迷走神经处于优势地位，这对心脏具有重要的保护意义。迷走神经活性受损，可导致其张力降低，对心脏的负性频率作用减弱，可导致各种各样的心律失常[7]。国外已有大样本研究[8]表明，心率减速能力的降低都与不良的预后相关，可用于预测冠脉损伤患者的心脏性死亡、猝死的发生。研究[9-12]表明，HRV指标对心肌梗死、慢性充血性心力衰竭、扩张型心肌病、原发性高血压、糖尿病心脏自主神经病变等众多疾病的自主神经功能评价都有很好的效果。

迷走神经作为心脏的减速神经，其兴奋性降低时DC的数值也会减少。HRV的水平受迷走神经的主导作用影响，HRV的大小也是与迷走神经功能正常与否有直接影响的。本研究发现观察A组和观察B组其RMSSD、SDNN、SDANN指标,DC值均降低，与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而且观察A组患儿的DC值，RMSSD指标均明显低于观察B组的,差异有统计学意义(P<0.05)。观察A组的DC、RMSSD、SDNN、SDANN值和发生冠脉损害的临床特征实验室检查结果呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)。说明了HRV和DC在川崎病患儿合并冠脉损害有重要的应用参考价值，也具有比较高的灵敏度，可根据HRV及DC值的指标变化将川崎病患儿确诊，同时也可以较准确地预测患儿是否合并冠脉损害，从而较早采取有效治疗手段。这也与相关文献报道[10]的川崎病患儿是存在自主神经功能损害的，合并冠脉损害的迷走神经功能受损[11]更为明显是相符合的,这也符合DC与自主神经功能迷走神经张力有关的理论。

综上所述，川崎病的患儿心率变异性和DC值与冠脉损害具有较高的相关性，其在对川崎病患者发生冠脉损伤有较高的预测性。对川崎病患儿及早引入这两个指标的检查，能及早评估冠脉损伤的严重程度，识别冠脉受损的患儿，及早临床干预对预后有重要的意义。