早产儿肠外营养管理软件的使用对医嘱合理性的影响

陈美芬，周贻荣（.浙江省杭州市临平区妇幼保健院药剂科，浙江 杭州 300；.浙江省杭州市临平区妇幼保健院新生儿科，浙江 杭州 300）

早产儿尤其是极低出生体重儿因发育不全或某 些病理原因常不能耐受胃肠道喂养，有研究[1]表明我国早产儿喂养不耐受的发生率为33.80% ～ 53.45%。肠外营养（parenteral nutrition，PN）是不耐受胃肠道喂养或肠内营养不足时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。我国已将肠外营养制剂列入高警示药品目录[2]，按B级管理，是高警示药品管理的中等级别，属于使用频率较高、危险系数较高的药物。肠外营养制剂不合理使用情况也受到越来越多药师的关注[3-4]。为了保证肠外营养使用安全有效，有研究[5-6]表明利用营养管理软件协助早产儿营养支持效果较为理想。基于此，本文通过对我院早产儿营养管理软件应用前后的肠外营养医嘱进行评价，探讨营养管理软件对肠外营养医嘱合理性的影响，明确早产儿营养管理软件使用的安全性和有效性，促进早产儿营养管理更加合理规范。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性分析方法，通过病案系统抽取我院新生儿科2015 - 2020年早产儿病历，采集患儿的基本信息以及肠内外营养使用相关资料，包括性别、胎龄、出院诊断、出生体重、是否宫内生长受限、宫内窘迫、出院体重、肠内肠外营养医嘱、使用天数等。纳入标准：①出生体重＜ 1500 g；②胎龄＜ 32周；③住院时间＞ 21 d。排除标准：①严重先天性发育异常；②外科手术病史；③静脉营养治疗使用时间＜ 7 d。共计抽取76份极低出生体重儿病历，按照营养管理软件启用时间点分为干预前组和干预后组，共有30例纳入干预前组，46例纳入干预后组。干预前组使用人工计算方式开具医嘱，干预后组使用早产儿营养管理软件开具医嘱。

1.2 营养管理策略

早产儿胃肠道功能弱，不能很好耐受肠内营养，因此国内外指南[7-8]均指出早产儿出生后应及时建立肠外营养。依据中国2013版新生儿营养支持指南，所有极低出生体重儿入院当天应予以PN支持，在早产儿内环境稳定后尽早开始微量肠内喂养（1 mL·kg-1，q 2 h，胃管喂养），根据早产儿胎龄及喂养耐受情况决定维持初始微量喂养的天数，生后3 ～ 5 d开始按照12～ 24 mL·kg-1速度递增奶量，直至总摄入液体量130 ～150 mL·kg-1·d-1后停止PN。

1.3 评价方法

1.3.1 点评参考依据 参考药品说明书、2013年版《中国新生儿营养支持临床应用指南》[8]、2016年版《儿科肠外营养指南》[9]、2018年版《肠外营养制剂配置实践指南和专家共识的系统评价》[10]和《肠外营养临床药学共识》[11]等对医嘱合理性进行评价。

1.3.2 点评项目 热氮比、糖脂比、摄入总热量和液体摄入总量，各组分浓度包括葡萄糖浓度、氨基酸浓度、阳离子浓度、氯化钾浓度等。

1.3.3 合理评价标准[8-11]热氮比（非蛋白热量∶氮）=（100 ～ 200）∶1；糖脂比为（1 ～ 3）∶1；PN中葡萄糖的推荐剂量为：第1天4 ～ 8 mg·kg-1·min-1，第2天起逐渐增加至目标量8 ～ 10 mg·kg-1·min-1，最低量4 mg·kg-1·min-1，最高量12 mg·kg-1·min-1；氨基酸终浓度＞ 2.5 %；钠离子浓度＜ 100 mmol·L-1；钾离子浓度＜ 50 mmol·L-1；外周静脉葡萄糖浓度不超过12.5%，氯化钾浓度不超过0.3%；中心静脉葡萄糖浓度不超过25%，氯化钾浓度不超过0.6%。出生体重1000 ～ 1500 g的早产儿，第1天总液体量为70 ～ 90 mL·kg-1·d-1，出生体重＜ 1000 g的早产儿，第一天总液体量为80 ～100 mL·kg-1·d-1，后每天可按10 ～ 20 mL·kg-1·d-1的液体量增长，7 d后总液体量控制在140 ～ 160 mL·kg-1·d-1。早产儿能量需求：疾病恢复期推荐90 ～ 120 kcal·kg-1·d-1；疾病急性期推荐45 ～ 55 kcal·kg-1·d-1；早产儿出生第1天，应提供至少45 ～ 55 kcal·kg-1·d-1，以满足最低能量需求。点评每例患者入科后连续7 d的PN医嘱，1个病例在相同点评项目上重复出现的不合理医嘱合并统计为1例数。

1.4 统计学方法

利用Excel进行数据自动筛选、分类汇总，然后采用SPSS 26.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用成组t检验；非正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示，组间比较采用秩和检验；计数资料使用例数和百分率表示，采用χ2检验。P ＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

两组患者基本资料见表1，两组在性别、胎龄、出生体重均值、宫内生长受限、宫内窘迫等方面差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），表明两组具有可比性。

表1 两组患者基本资料Tab 1 Basic information of patients between the two groups

2.2 医嘱不合理情况

干预前组不合理医嘱较多，热量及液体量摄入及营养液稳定性方面均与指南推荐标准存在一定差距；干预后组的医嘱在热氮比、糖脂比、每日总摄入热量、摄入液体量、氨基酸浓度等方面有明显改善（P ＜0.05），详见表2。

表2 两组PN不合理使用情况.例（%）Tab 2 Unreasonable use of PN between the two groups. case(%)

其中干预前有8例患者PN处方中热氮比偏低（＜100），有3例热氮比偏高（＞ 200），干预后热氮比合理率提升至97.8%。干预前有6例患者糖脂比偏低（＜1），有5例糖脂比偏高（＞ 3），干预后糖脂比合理率提升至97.8%。

2.3 宫外生长迟缓和日平均体重增长速度

干预前组有宫外生长迟缓16例（53.3%），干预后组有8例（17.4%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后组日平均体重增长速度稍优于干预前组，但差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。

表3 两组宫外生长迟缓情况和日平均体重增长速度比较Tab 3 Comparison of extrauterine growth retardation and mean daily weight gain rate between the two groups

3 讨论

3.1 营养管理软件应用

PN医嘱较其他医嘱而言，能量配比、制剂相容性和稳定性、使用安全性都更加复杂[10]，发生不合理使用的风险比较高，需要进行有效监管，以确保PN治疗的有效性和安全性。PN医嘱审核工作量大，需要配备营养支持专科临床药师，以确保早产儿营养支持的有效性和安全性。随着信息技术的发展，有报道[5-6,12-14]提示越来越多的医疗机构尝试使用信息化手段进行医嘱实时干预。我院2018年启用新生儿科医生自主研发的早产儿营养管理软件。该软件根据早产儿营养指南设定参数及医嘱规则。查房时根据日龄、体重、疾病及实验室检查等，制定营养计划。在软件表格内输入体重、计划液量、奶量、以及稀释溶液量，系统可自动计算出标准的静脉营养液体量。输入PN葡萄糖输注速度、PN脂肪提供量、目标总蛋白质摄入量，系统根据静脉营养液量和摄入奶液中的营养素含量自动生成处方。电解质补充由系统自动计算，只有当需要调整时（电解质紊乱），才需要在相应区域进行加减。系统自动进行医嘱审查，如果无法按要求配置营养液、或配置不规范，系统将自动提示，并提出修改建议。软件界面提供三大营养素热量比例图，形象直观。通过对参数有效性设定、不可修改单元格的锁定、输入窗口数据的Indirect函数转换等措施对软件的安全防护进行设置，来保证医嘱的安全性，提高医生工作效率。

3.2 热氮比与糖脂比

医嘱所选氨基酸品种均合理，为目前应用较广泛的19AA小儿氨基酸注射液[10]，其完全符合早产儿氨基酸代谢特点。热氮比偏低提示氨基酸摄入量过大，过量的氨基酸会用于分解供能并增加代谢负荷；热氮比偏高使过多的非蛋白热量转化为脂肪，导致肝脏脂肪浸润和高血糖等代谢并发症。本研究提示人工计算组营养医嘱热氮比不适宜比例高达36.7%，与以往研究[15-16]报道的肠外营养处方热氮比不合理率接近。分析原因可能是医生在开具PN医嘱时对早产儿的营养知识掌握不够，人工计算过程繁琐、耗时长且易导致计算错误。不合理营养医嘱审核工作量大，无法完全通过人工审核完成。本研究中使用营养管理软件组的热氮比不合理率为2.2%。医生开具医嘱时只要输入肠外营养目标值即可自动计算各营养成分的剂量，软件还包含限定条件可避免目标值超出限定值，避免各成分剂量不适宜，避免计算错误，提高了医嘱合理率。所选脂肪乳为20%中长链脂肪乳，品种选择适宜。早产儿使用该类脂肪乳血脂清除速度快，肝功能损伤小[17]。糖脂比偏低易导致脂肪超载综合征或高甘油三酯血症。糖脂比偏高容易引起机体必需脂肪酸缺乏、低磷血症、高血糖症。本研究结果显示软件干预前糖脂比不适宜比例高达36.7%，与孙静等[18]调查结果接近。使用早产儿肠外营养管理软件后，若糖脂比不适宜，软件会警示和强制拦截，理论上能保证糖脂比合理率为100%。干预后组有1例糖脂比不适宜可能与医生输入患儿基本信息错误有关。这也提示临床不能完全依赖营养管理软件，还需要加强人工审核力度，避免差错。

3.3 PN稳定性

PN成分复杂，在混合及贮存过程中各营养成分的稳定性可能有所下降[11]。氨基酸为两性分子，其缓冲作用可减轻葡萄糖注射液对脂肪乳稳定性的影响，浓度以≥2.5%[11]为宜。氨基酸浓度低时，对营养液的缓冲能力差，脂肪乳趋于不稳定。PN中葡萄糖浓度过高时，超过了氨基酸的缓冲能力，可导致部分脂肪乳颗粒表面受到破坏，脂肪颗粒凝聚，故混合液中葡萄糖的最终浓度应低于23%。本研究中，两组均未发现葡萄糖浓度与阳离子浓度不适宜的医嘱，说明医师在PN医嘱的糖浓度、阳离子浓度控制方面基本合理。干预前组有23.3%患者氨基酸浓度＜ 2.5%，干预后组氨基酸浓度情况明显改善。分析原因可能是人工计算阶段临床医生对营养液的稳定性关注度低，对氨基酸浓度对稳定性的影响了解不深入。软件使用后，随着热氮比进一步规范化，氨基酸浓度不适宜情况减少，但不能完全避免不合理医嘱，营养管理软件目前对不合理氨基酸浓度无法做到提醒和拦截，需要药师加强医嘱点评和宣教。

3.4 每日总摄入热量和液体量

本研究干预前组有26.7%患者摄入热量不适宜，主要为摄入热量低于指南推荐。分析原因为早产儿出生后的最初几天，部分患者葡萄糖剂量低于4 ～ 8 mg·kg-1·min-1，导致热量摄入不达标，随着早产儿日龄的增加以及合并症的排除，其所需摄入的液体量及奶量逐步增加，总热量也逐步达标。由于抽查的主要是患儿前7天的医嘱，所以在日摄入热量不足的情况下干预前组也能在日平均体重增长速度方面取得不错的生长指标。干预后组摄入总热量和日平均体重增长速度均符合指南要求。两组共30例患者摄入液体量不适宜。液体超量主要原因是部分医生在计算液体摄入量时，忽略了治疗药物的液体量，而前期由于病情复杂，治疗药物液体量较多。液体量不足的原因为患儿发生喂养不耐受，肠内营养量减少情况下，肠外营养未能及时调整。从两组宫外生长迟缓的情况来看，干预后组明显优于干预前组。说明早产儿营养管理软件能保证各种营养物质的均衡配比，进一步优化了早产儿的营养摄入，帮助极低出生体重儿住院期间尽快实现全胃肠内喂养，这可能也是降低宫外生长迟缓发生率的原因。

综上，早产儿肠外营养管理软件目前只能用于医生端开具医嘱使用，不能用于药师审方，该软件不能完全嵌入医嘱系统，不能自动导入临床检查结果和患者基本信息。需要医生手工填写患者基础信息，可能造成填写错误从而生成错误医嘱。医嘱点评结果也提示虽然该软件的使用显著提高医嘱的合理性，但是不能完全依赖营养管理软件，需在应用中加强监测，同时加强对静脉营养“医-护-药”团队的建设，需要团队在使用中不断发现问题并优化，使得早产儿肠外营养管理软件能真正助力早产儿营养支持工作。