脑卒中偏瘫病人恢复期正中神经、肌皮神经电生理的变化研究

吴佳羽，万 琦，陈 阳，翟丽敬

脑卒中是全球也是我国致死和致残的重要病因，有着发病率、复发率高的特点[1-2]。虽然近年来，脑卒中的死亡率及致残率等均有下降趋势[3]，但随着社会老龄化程度的加重、工作与生活压力不断增大及不良生活习惯的养成，导致我国脑卒中发病率仍处于上升趋势，其疾病负担较为严峻[4-5]。脑卒中后病人往往会存在各种程度的后遗症，如认知功能障碍、感觉运动障碍等。脑卒中病人的康复治疗主要有缓解疼痛、增加肢体活动范围、提升肌肉力量等，旨在促进病人肢体功能的恢复及最大限度恢复自理能力。目前，脑卒中的康复治疗方法很多，如功能电刺激疗法、运动疗法等[6]，但对于偏瘫的康复效果依然较差。脑卒中后病人的神经中枢传导通路受损，同时合并周围神经功能的变化，可能会出现神经损害和肌肉的失神经支配，从而导致病人感觉障碍的加重与运动功能的进一步减退。因此，通过神经电生理检查明确周围神经电生理变化的特征和规律极为重要，不仅可为脑卒中后病人肢体功能的评估提供客观数据，亦可为制定康复方案和对预后的判断提供重要依据。脑卒中后偏瘫侧肢体Brunnstrom分期为Ⅳ期或Ⅴ期是脑卒中恢复的中后期，病人肢体控制能力较差，本研究主要针对该类病人，研究其脊髓运动神经元和周围神经的变化，以寻找脑卒中康复更好的切入点，加快康复速率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月—2020年11月中国人民解放军联勤保障部队第九O四医院神经内科、康复医学科收治的脑卒中偏瘫病人23例，所有病人均为脑卒中初次发作，已过急性期，处于恢复期阶段。其中，男15例，女8例；年龄43～72(58.3±13.6)岁；脑梗死12例，脑出血11例；左侧偏瘫14例，右侧偏瘫9例。本研究获医院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：经头颅CT或磁共振成像确诊，符合脑卒中诊断；年龄<80岁；首次发生脑卒中；单侧偏瘫；Brunnstrom分期Ⅳ期或Ⅴ期；病情平稳；意识清楚、无认知障碍，可配合检查。排除标准：合并其他急性疾病或病情不稳定者；合并其他原因导致的周围神经病变，如糖尿病、放射性损伤、化学性损害、长期酗酒等；合并颈椎病；意识不清、精神疾病等无法配合检查者；因外伤史等原因存在局部神经损伤者。

1.3 方法 以纳入病例的偏瘫侧肢体为观察组，正常侧肢体为对照组。检查在安静的室内进行，室温25 ℃左右，病人情绪稳定、安静放松、皮肤表面清洁。检查仪器：肌电图诱发电位仪(品牌：日本光电/KOHDEN，型号：日本光电MEB-9200K，产品编号：YM0070362)。检查项目：双上肢肌皮神经以及正中神经的神经传导；双侧正中神经F波。

1.3.1 运动神经传导检测 使用盘状电极(直径1 cm)进行刺激和记录。于神经远端与神经近端相隔2 cm距离分别放置阴极和阳极，记录电极放置于肌腹，参考电极放置于肌腱；地线放置于刺激电极与记录电极之间。刺激神经干远端与神经干近端，刺激强度为超强刺激，记录复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP)参数，测定不同CMAP波幅数据，波幅测定选取峰-峰值。

1.3.2 感觉神经传导检测 采用逆向记录法，使用指环刺激双侧正中神经远端，记录电极放置于神经干远端，参考电极放置于神经干近端；地线放置于刺激电极与记录电极之间。逐渐增加刺激强度，增加幅度为1 mA，直至波形稳定，叠加平均至波幅达到最大值，测量波幅并记录感觉神经动作电位(sensory nerve action potential，SNAP)参数，SNAP波幅测定选取峰-峰值。

2 结 果

2.1 两侧运动神经传导情况比较 观察组腕部正中神经运动传导速度(motor conduction velocity，MCV)较对照组慢，两组差异有统计学意义(P<0.05)；两组腕部正中神经CMAP波幅及潜伏期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组肘部正中神经潜伏期大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组肘部正中神经的CMAP波幅及MCV比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组肌皮神经CMAP波幅小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组肌皮神经的潜伏期及MCV比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两侧运动神经传导情况比较(±s)

2.2 两侧感觉神经传导情况比较 两组正中神经的SNAP波幅、潜伏期及感觉神经传导速度(sensory conduction velocity，SCV)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两侧正中神经传导情况比较(±s)

2.3 两侧F波检测比较 观察组F波潜伏期较对照组延长、F波出现率较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间的M波潜伏期比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两侧F波检测比较(±s)

3 讨 论

上肢运动功能障碍是脑卒中偏瘫病人最常见的后遗症，也是偏瘫后康复训练中恢复最难和最慢的部分，对病人的日常生活造成了严重的影响[7-9]。肌电图是临床诊断神经系统疾病的重要检查方式，上运动神经元损伤对下运动元神经的影响一直是近年来神经电生理学的研究热点。理论认为，脑卒中对大脑神经的损伤为上运动神经元的损伤和其下行纤维的损伤，但并不对周围神经造成损伤，但临床却发现肌张力下降、肌萎缩等周围神经损伤可疑表现[10]。随着神经电生理学以及其检测技术的迅速发展，发现脑卒中所致的周围神经损伤主要以神经轴索功能的损害为主[11]，但其恢复期的相关变化规律尚不明确。正中神经是手部神经中较大的神经，占中枢控制区域的面积大，能很好地反映上肢远端的运动功能[12]。本研究中，刺激腕部时，观察组腕部正中神经运动传导速度较对照组慢，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间腕部的正中神经CMAP波幅及潜伏期参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明正中神经在刺激点与信号采集点两者间有髓鞘改变的可能。而刺激肘部时，观察组肘部正中神经潜伏期大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组间肘部正中神经的CMAP波幅及MCV参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明在刺激点和信号采集点两者间，正中神经的大部分神经纤维存在阶段性髓鞘改变。观察组肌皮神经CMAP波幅小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组间肌皮神经的潜伏期及MCV参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明脑卒中后偏瘫侧的肌皮神经可能会伴随轴索损伤，或部分神经损伤造成的神经失用。由此得出，脑卒中偏瘫病人的肌皮神经会发生轴索的损伤，而正中神经则会发生髓鞘的改变，提示脑卒中可造成周围神经病变，并且可能因不同神经的神经损伤类型各不相同，从而影响偏瘫病人患肢的功能恢复。因此，康复治疗应根据病人情况针对性地采用不同的康复治疗方法并联合药物治疗，以更好地修复受损的周围神经，从而达到更理想的康复治疗效果。

运动单元是指独立的运动神经纤维以及该神经纤维激活的肌纤维，是运用运动功能的决定性因素。Li等[13]研究证实，脑卒中后的病人存在一定量的运动单位数目的减少。病人脑卒中后，在失神经支配与神经再支配的转换过程中，健康的轴突替代了由于枝芽长出而损失的轴突作用。当运动单元丢失一半以上时，CMAP波幅可能才开始下降，故而CMAP波幅参数无法提供运动单位的损失程度，同理可得，失神经支配的程度与运动单位的电位变化幅度也无相关性[14]。因此，外周神经传导的相关参数无法很好地呈现运动神经元的状况。F波检测为运动神经元的电生理分析提供了工具，是评价周围神经病变功能状态的重要检测方法，F波出现率是检测神经传导阻滞情况以及神经应激性持续情况的电生理指标[15]。本研究对病人两侧上肢的正中神经F波进行了检测，结果可见，两组M波潜伏期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组F波潜伏期相较于对照组有所延长(P<0.05)，提示出现正中神经的损伤，与神经传导研究结果相一致。另外，观察组F波的出现率也高于对照组(P<0.05)，说明偏瘫侧的脊髓α运动神经元相较于健侧更为兴奋，可能与脑卒中经康复治疗的恢复期，恢复了早期受抑制的运动神经元兴奋性有关。因此可以认为，F波检测可反映脑卒中偏瘫恢复期病人的康复治疗效果和进展，且可通过对脊髓运动神经元的修复可改善脑卒中偏瘫病人的上肢功能。Naseri等[16]研究也发现，缺血性脑卒中病人F波参数的变化比起临床症状表现的变化出现得更早，故而临床可根据对病人F波的监测结果，制定个体化的康复治疗方案。本研究纳入的神经种类较少，上肢周围神经更有桡神经、尺神经、腋神经等其他神经，尚需后期扩大研究范围进行进一步探讨。

综上所述，脑卒中偏瘫恢复期病人正中神经损伤以神经轴索变形为主，并对脊髓运动神经元的兴奋性有所抑制，强化对脊髓运动神经元的兴奋性治疗对病人的康复有重要的意义。