合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的急性脑梗死病人认知功能障碍及偏头痛情况分析

胡 浩，葛继晖，张爱玲，田 龙，丁 娜

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)为睡眠相关呼吸紊乱性疾病，在临床中较常见，主要是上呼吸道不同部位完全性或部分阻塞导致。国外流行病学调查发现，OSAHS对4%儿童的成长发育、2%～5%成年女性和3%～7%成年男性的工作和生活造成不良影响[1]。我国成人OSAHS发病率约为3.6%，在所有睡眠相关呼吸病变中占比高达90%[2]。OSAHS以夜间反复呼吸暂停、憋醒、低通气、日间嗜睡、夜尿增多为主要表现，病人睡眠结构紊乱，睡眠质量明显下降，对工作效率和生活质量均有不良影响，甚至可导致病人日间嗜睡发生交通事故。此外，OSAHS可导致炎症反应、内分泌紊乱，增加脑卒中、冠心病、糖尿病、高血压发生风险，加重肥胖严重程度，引起相关并发症。目前，OSAHS对认知功能的影响已经受到广泛关注，病人表现为不同程度注意力、短期记忆力等降低[3-4]。脑梗死又称缺血性脑卒中，是常见脑血管病变，在所有脑血管疾病中约占70%，以中老年人居多，随着我国人口老龄化加剧使得脑梗死病人群体扩大[5-6]。目前，关于OSAHS对脑梗死病人认知功能和偏头痛的影响研究较少，本研究探讨OSAHS与脑梗死病人认知功能障碍及偏头痛的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2020年8月郑州人民医院收治的99例合并OSAHS的急性脑梗死病人为OSAHS组，50例单纯急性脑梗死病人为非OSAHS组。非OSAHS组，男31例，女19例；年龄49～78(50.43±6.38)岁；体质指数(26.32±2.12)kg/m2；饮酒10例，吸烟15例；呼吸暂停低通气指数(AHI)为(25.12±4.43)次/h；夜间最低血氧饱和度(LSaO2)为(77.32±6.98)%；美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分为(5.09±2.12)分；糖尿病1例，高血压6例。OSAHS组，男59例，女40例；年龄46～79(51.03±4.73)岁；体质指数(26.27±2.01)kg/m2；饮酒21例、吸烟33例；OSAHS病程(5.79±1.06)年；AHI为(25.18±4.39)次/h；夜间LSaO2为(77.29±6.12)%；NIHSS评分为(5.11±2.09)分；糖尿病2例，高血压10例。OSAHS组、非OSAHS组临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准，病人及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 OSAHS诊断参考中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的标准[7]：根据体征、病史、多导睡眠图(PSG)监测结果，有睡眠呼吸暂停、打鼾、日间嗜睡等症状，每晚7 h睡眠期间呼吸暂停及低通气反复发作>30次，AHI>5次/h，且呼吸暂停以阻塞性为主可确诊。OSAHS依据严重程度分为[8]：轻度组(AHI 5～20次/h，夜间LSaO285%～89%)、中度组(AHI 21～40次/h，夜间 LSaO280%～84%)、重度组(AHI>40次/h，夜间LSaO2<80%)。OSAHS轻度组、中度组、重度组分别为43例、31例、25例。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：MRI确诊为脑梗死；首发脑梗死，病程在21 d内；合并或不合并OSAHS。排除标准：脑梗死前有严重认知功能损伤或痴呆；既往有精神疾病；发病2～3周有严重构音障碍、失语、耳聋、严重视力障碍；发病后2～3周出现抑郁和(或)严重心、肺、肾、肝等并发症；短暂脑缺血发作和蛛网膜下隙出血；单纯鼾症、不宁腿综合征、发作性睡病、睡眠中周期性腿动以及其他原发头痛。

1.4 观察指标

1.4.1 认知功能评价 ①简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分：从语言、计算、记忆、视空间、定向、注意等方面进行评分，总分30分，<26分提示认知功能障碍。②蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分：从视空与执行、命名、抽象、语言、注意、延迟记忆、定向力方面进行评分，病人需在安静环境中独立完成评估，总分30分，<26分提示认知功能损伤，分值越低提示认知功能损伤越重。③海马体评估：行MRI前排除人工心脏瓣膜、神经刺激器、心脏起搏器、动脉夹层、眼球异物，摘除假牙、耳环、发卡等物品。用1.5 TMRI全脑扫描(河南飞利浦)，序列：T1加权成像[回波时间(TE)1.5 ms，重复时间(TR)488 ms]、T2加权成像(TE100 ms；TR3 800 ms)和垂直双侧海马液体衰减翻转恢复序列(TE120 ms、TR6 000 ms)，层厚3 cm，影像科医师对海马体萎缩进行评分[9]，脉络膜正常0分；未完全分隔1分；完全分隔2分；脉络膜和颞叶下角分隔3分，此外，同时有海马直径缩短为4分。④脑白质评估通过脑白质病变相关侧脑室周围高信号(PVH)进行评估[10]，侧脑室周围脑白质正常计0分；发生病变计1分；侧脑室前后角和部分侧脑室体白质病变计2分；大部分脑白质病变计3分，深部病变计4分。

1.4.2 偏头痛相关指标 记录偏头痛发病率、发病频率(次/年)、持续时间，记录伴随症状。

2 结 果

2.1 OSAHS组与非OSAHS组病人认知功能比较 与非OSAHS组病人比较，OSAHS组病人MoCA评分降低，PVH评分、海马萎缩评分升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 OSAHS组与非OSAHS组病人认知功能比较(±s) 单位：分

2.2 不同程度OSAHS的脑梗死病人认知功能比较 与轻度组比较，中度组、重度组MoCA评分降低，PVH评分、海马萎缩评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与中度组比较，重度组MoCA评分降低，PVH评分、海马萎缩评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 不同程度OSAHS的脑梗死病人认知功能比较(±s) 单位：分

2.3 不同程度OSAHS的脑梗死病人MoCA各项评分比较 与轻度组比较，中度组、重度组视控与执行评分、延迟记忆评分降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与中轻度组比较，重度组视控与执行、延迟记忆评分降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 不同程度OSAHS的脑梗死病人MoCA各项评分比较(±s) 单位：分

2.4 不同程度OSAHS的脑梗死病人偏头痛发生情况比较 与轻度组比较，中度组、重度组偏头痛发作频率较高，差异有统计学意义(P<0.05)；与中度组比较重度组偏头痛发作频率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。重度组偏头痛持续时间较长，其次为中度组、轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组恶心呕吐、畏光、畏声伴随症状比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同程度OSAHS的脑梗死病人偏头痛发生情况比较

3 讨 论

目前，评估病人认知功能损伤的工具较多，其中MoCA量表在认知功能评估中应用广泛，敏感度高，一定程度上反映认知功能状态。本研究结果显示，与非OSAHS组比较，OSAHS组MoCA评分降低；3组视控与执行、延迟记忆得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。这与既往研究报道结果基本一致[11-12]。MoCA量表具有较强主观性，容易受周围环境和病人本身病情影响，在反应认知功能状态上有时不够客观，故本研究增加了对海马和脑白质的评估。海马是“内侧颞叶记忆系统”重要组成部分，人类定向力、视空间执行力、记忆力、注意力等均与海马体相关；脑白质由神经纤维构成，在大脑皮层和侧脑室周围分布，但出现病变后，病人记忆力减退，注意力不集中，认知功能受到损伤。研究显示，衰老与海马体萎缩、脑白质病变有关[12-13]。本研究通过PVH评分和海马体萎缩评分评估病人认知功能，对评估认知功能进行更客观的补充，结果显示，与非OSAHS组比较，OSAHS组PVH评分、海马萎缩评分升高(P<0.05)；与轻度组比较，中度组、重度组MoCA评分降低，PVH评分、海马萎缩评分升高(P<0.05)；与中度组比较，重度组MoCA评分降低，PVH评分、海马萎缩评分升高(P<0.05)，说明OSAHS加重可导致认知功能损伤加重，与卡衣赛尔·卡哈尔等[14]的研究结果一致。OSAHS对认知功能障碍影响的原因有：①夜间反复间歇性低氧导致高碳酸血症和交感神经过度紧张，病人存在微循环缺血再灌注损伤，释放氧化自由基，一氧化氮降低促使血管收缩，减少脑血氧供给，损伤认知功能[15]。②OSAHS可引起高脂血症，增加血液黏稠度，血液循环阻力加大，血流变缓慢，促使脉管系统狭窄、硬化和损伤。既往研究指出，OSAHS病人颈总动脉内膜明显增厚，是正常人的150%[16]。③间歇低氧对血小板活化、红细胞压积、纤维蛋白原聚集有促进作用，抑制纤溶系统功能，血液处于高凝状态，增加微循环血栓风险[17]。以上机制均可导致脑组织缺血缺氧性损伤，并发生结构改变和认知功能损伤。

偏头痛属于慢性神经血管型病变，是脑梗死的危险因素，同时既往研究显示，OSAHS与偏头痛有关，可增加偏头痛发作风险[18]。本研究显示，重度组偏头痛持续时间最长，其次为中度组，轻度组最短；轻度组发作频率最低，其次为中度组，重度组最高。OSAHS导致睡眠异常，并对丘脑视交叉上核、γ-氨基丁酸、5-羟色胺以及单胺能系统组织功能造成不良影响，从而诱发偏头痛。既往研究显示，6.8%的先兆偏头痛和12.5%的偏头痛病人存在OSAHS，OSAHS导致慢性缺氧使神经元处于不稳定状态，是偏头痛的易感因素[19-20]。OSAHS病人睡眠期间反复呼吸暂停导致缺氧，血氧饱和度降低，影响血管内皮功能；上调核因子κB、血管内皮生长因子、诱导型一氧化氮合酶等表达，增加偏头痛风险；缺氧增加血脑屏障通透性，引起神经血管解偶联，导致神经功能障碍[21]。

综上所述，OSAHS可加重脑梗死认知功能障碍，对偏头痛发作有影响。但本研究受样本限制，今后仍需扩大样本对OSAHS与偏头痛的关系进行深入分析。