扶正通络汤联合安神通督针刺法治疗缺血性脑卒中偏瘫的临床研究

吴张瑶，张曦鹏

偏瘫是指中枢神经损伤引起的肢体瘫痪，其诱因较多，缺血性脑卒中是其主要的原因之一[1]。缺血性脑卒中偏瘫病人的主要症状包括面部麻木、口角歪斜等，严重者甚至丧失日常生活能力。中医学将脑卒中偏瘫归于“中风”范畴，认为其病机在于气血逆乱、脑脉痹阻，治以活血散瘀、舒筋活络之法[2]。但脑卒中的致病机制相对复杂，单一的治疗手段往往很难有效改善病人的预后情况[3]。目前，缺血性脑卒中偏瘫病人主要采用药物治疗结合康复训练、针灸治疗等方式，通过多渠道改善病人的运动功能，促进病人的神经功能恢复。基质金属蛋白酶(MMPs)与缺血性脑损伤的关系研究受到广泛关注，动物实验发现脑缺血及再灌注后MMPs，尤其是MMP-9表达明显增加[4]。基质金属蛋白酶抑制剂-1(TIMP-1)作为MMP-9的特异性抑制剂，对二者水平的观察可以客观反映脑损伤疾病的治疗情况[5]。本研究旨在探讨扶正通络汤联合安神通督针刺法对缺血性脑卒中偏瘫病人肢体功能的影响，并观察病人血浆MMP-9/TIMP-1动态变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年9月—2020年6月在南通市第二人民医院接受治疗的110例缺血性脑卒中偏瘫病人为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组55例。研究组，男36例，女19例；年龄48～76(64.39±5.28)岁。对照组，男34例，女21例；年龄49～78(65.03±5.31)岁。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断：参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[6]关于脑卒中的诊断标准，并结合头颅CT、磁共振成像等影像学手段确诊为缺血性脑卒中。中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，主症：口舌歪斜、半身不遂、肢体麻木、感觉减退；次症：气虚多汗、面色晄白。舌脉象：舌质暗红、舌苔白腻。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①为首次发病；②符合中医辨证与西医诊断标准，确诊为缺血性脑卒中；③首次发病且病程恢复期在6个月内者；④病人意识清楚；⑤自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并自身免疫疾病者；②合并恶性肿瘤者；③经影像学检查排除脑出血或脑梗死后出血转化者；④依从性差者；⑤3个月内有手术史者。

1.4 方法 两组病人均接受常规治疗，严密监测病人血压、凝血指标等，并根据病人病情给予阿司匹林、尼莫地平等药物治疗。研究组采用扶正通络汤联合安神通督针刺法治疗，组方：黄芪、茯苓各30 g，栀子20 g，赤白芍15 g，柴胡12 g，生白术、半夏、当归、生姜各10 g，陈皮、升麻各6 g，炙甘草10 g。加清水煎煮，取水煎液200 mL早晚分服，每天1剂。安神通督针刺法选穴，主穴：太冲、合谷、神门、内关、百会、水沟、印堂、神庭；结合病人具体症状选择配穴，头晕、头疼者加四神聪、头维、太阳；面部麻木加颧髎、颊车；四肢麻木加三阴交、足三里、外关等。对穴位进行常规消毒，采用华佗牌一次性不锈钢毫针0.35 mm×40 mm～0.35 mm×50 mm，太冲、神门直刺10～15 mm，合谷、内关直刺15～20 mm，百会、神庭平刺15～20 mm，水沟斜刺7.5 mm，印堂平刺5 mm，配穴依照病人症状表现选取合适的针刺角度与深度，施以平补平泻之法，得气后留针30 min，每天1次，每周6次。对照组采用安慰剂配合针灸治疗，安慰剂用研究组中药残渣、色素及食用香精制成。针灸疗法：病人取侧卧位，对病人上肢手五里穴、合谷穴、手三里穴、曲池穴及下肢足三里穴、太冲穴、阳陵穴等穴位进行常规消毒，连接电针治疗仪进行针灸治疗，每次25 min，每天1次。两组病人均连续治疗4周。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评估标准 参考《中医病症诊断疗效标准》[8]对病人进行中医症状评分和疗效判定，其中半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩、感觉减退等主症根据轻、中、重不同严重程度分别计2分、4分、6分，将面色晄白、气短乏力、自汗等次症根据轻、中、重不同程度分别计1分、2分、3分，舌脉仅作观察不计分。相加即为中医证候积分，总分越低则症状改善越明显。临床疗效评估标准：痊愈，病人症状及体征均完全消失，中医证候评分降低>85%；显效，病人症状及体征均得到显著改善，中医证候评分降低70%～85%；有效，病人的症状及体征有所缓解，中医证候评分降低30%～<70%；无效，病人的症状及体征无明显变化，中医症候评分下降不足<30%。

1.5.2 运动、神经功能评价[9]采用神经功能缺损评分量表(MESSS)对两组病人治疗前后的神经功能进行评估分析，得分越高提示其神经功能恢复情况越差；采用Fugly-Meyer运动功能量表(FMA)与改良Barthel指数(BI)对病人的肢体运动功能进行分析评估，得分越高说明肢体运动功能恢复情况越好。

1.5.3 MMP-9与TIMP-1动态水平测定 分别测定两组病人在发病24 h、3 d、7 d、14 d血浆MMP-9与TIMP-1表达水平的动态变化情况。采集清晨空腹静脉血3 mL，-4 ℃、4 000 r/min离心10 min，保存于-80 ℃的冰箱内备用。通过酶联免疫吸附法(ELISA)测定病人血浆MMP-9与TIMP-1表达水平，试剂盒均购自上海联迈生物工程有限公司(MMP-9货号：LM-EL-1918；TIMP-1货号：LM-EL-1183)，严格按照说明书执行各项实验操作。

1.5.4 安全性观察 观察治疗期间内病人体温、血压、心率等生命体征，每日检查肝、肾功能，血、尿、便常规，记录不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率达到96.36%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组FMA评分、改良BI评分、MESSS评分比较 治疗后，两组病人FMA评分、改良BI评分均较治疗前升高，MESSS评分较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组FMA评分、改良BI评分均明显高于对照组，MESSS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组FMA评分、改良BI评分、MESSS评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组MMP-9、TIMP-1动态水平变比较 重复测量方差分析显示，两组病人MMP-9表达水平时间、组间、时间·组间交互差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组治疗后各时间段MMP-9、TIMP-1、MMP-9/TIMP-1均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3～表5。

表3 两组病人MMP-9表达水平比较(±s) 单位：ng/mL

表4 两组病人TIMP-1表达水平比较(±s) 单位：ng/mL

表5 两组病人MMP-9/TIMP-1表达水平比较(±s)

2.4 两组安全性比较 治疗期间两组病人体温、血压等均正常，未出现血及尿常规、呼吸功能等异常，研究组出现1例轻度恶心症状，2例皮肤瘙痒症状，对照组出现1例恶心症状，均较快自行缓解，两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

脑卒中是一种严重的脑血管类疾病，在疾病初期病人若得不到有效治疗，随着疾病的进展，预后会越来越差。随着现代医学对脑卒中研究的不断深入，研究证实，脑卒中的致病及发展与MMP-9的表达密切相关[10]。MMP-9是一种基质金属蛋白酶，该类酶主要通过塑造与分解细胞外基质，使细胞外基质处于动态平衡状态，对于动脉粥样硬化斑块的稳定性及斑块处的血管重建，或诱发血管破裂等疾病都具有十分重要的意义[11]。MMP-9可以反映动脉粥样硬化的进展过程，也可以通过诱导炎症反应，参与脑组织的病理损伤过程。TIMP-1是MMP-9的特异性抑制剂，TIMP-1可以与MMP-9进行特异性结合，抑制MMP-9的活性，二者相互制约、相互依赖[12]。在正常情况下，MMP-9保持在较低水平，一旦机体出现脑缺血等病症时，其表达水平会迅速提高，且与血管基底膜的受损程度、病人的病灶大小及疾病的严重程度表现出一定的相关性[13]。TIMP-1的表达水平也会出现代偿性升高，但二者间的平衡已被打破。MMP-9在激活状态下会使血管基底膜发生降解，增加血脑屏障的通透性，并可以通过对细胞外膜基质及血管中膜平滑肌的调控，使动脉血管内出现粥样硬化斑块，同时会对斑块的纤维帽进行降解，加快斑块发展及破裂的进程，从而诱发脑卒中的发生[14]。

脑卒中在中医学中归属于“中风”的范畴，中医学认为脑卒中后偏瘫主要是由元气亏损、脏腑失调、痰瘀阻滞、脑失所养所致。脑部虽然为该病的主要病变部位，但其与机体其他脏腑的病变有着密切关联。通常病人元气暗耗、肝肾亏虚，血行不畅、气血瘀滞，最终导致神机受损、脑络痹阻，因此出现肢体麻木、半身不遂的症状。神经与肢体运动功能显著降低，严重影响病人的日常生活质量。该病的特点在于标实本虚、实虚互杂，标实在于痰瘀阻络，本虚在于气血虚亏，需治以活血行气、扶正通络之方。本研究选用扶正通络汤对脑卒中后瘫软期病人实施治疗，其中，黄芪补气固表、利尿托毒，茯苓健脾宁心、利水渗湿，栀子凉血解毒、清热利尿，赤芍消肿止痛、凉血化瘀，白芍扩张血管、增强机体免疫，柴胡和解表里、疏肝升阳，生白术健脾益气、燥湿利水，半夏化痰降逆、消痞散结，当归行气补血、活血通经，生姜解表散寒、温中解毒，炙甘草调和诸药，共奏补血益气、扶正通络之效。脑卒中一旦发生，大脑中枢神经系统会通过功能代偿与结构重组来改善大脑缺氧缺血的状态，但这种代偿及重组能力是有限的。一旦神经元细胞发生坏死，被中断的神经通路便无法再通。但是可以通过给予各种刺激，使病人大脑的正常区域替代受损组织进行功能代偿，临床上通常是通过早期神经康复的方式完成对受损脑组织的代偿及脑功能重塑的工作[15]。早期神经康复是一种现代化疗法，主要包括针灸治疗及康复训练等，通过施加一定刺激，从而改善病人肢体运动功能与神经功能。针灸可以给予病人细胞与神经末梢一定的刺激引起电位活动，可以在一定程度上促进中枢神经系统的功能代偿与结构重组[16]。研究显示，针灸刺激能够使位于脑血管壁的β受体处于兴奋状态，导致血管扩张，有利于脑组织的血氧供给与能量代谢过程，从而有效地改善受损脑组织缺氧缺血的症状[17]。在针灸刺激的作用下，受损脑组织的突触及神经元数量会大幅增加，为脑功能的重塑奠定了重要基础[18]。此外，针灸具有舒筋活络的功效，对肢体功能恢复具有一定的促进作用[19]，一方面可以有效避免长期接受卧床治疗的病人出现关节粘连、下肢深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症，还能有效地改善病人的肢体运动功能，降低病人的致残率，提高病人的生活质量。为了提高缺血性脑卒中偏瘫病人的临床疗效，本研究辅以安神通督针刺法进行联合治疗。《灵枢·邪气脏腑病形》有云：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”，解释了躯体症状与情志变化间的联系。“神志病”阻塞脉络、扰乱神明，需治以安神通络之法。督脉入络脑，主一身之阳，安神通督针刺法取太冲、合谷一手阳明经一足厥阴经互相为用，起行气通咯之效；神门、内关以安神养心；百会、水沟、印堂、神庭安神醒脑，诸穴配伍，起安神通络、通调心脑之效。

本研究结果显示，研究组在治疗后FMA及改良BI评分均明显高于对照组，MESSS评分明显低于对照组(P<0.05)，说明研究组治疗后的神经功能及肢体运动功能恢复情况更优。究其原因可能在于对照组病人的治疗方法为安慰剂配合针灸治疗，其中的安慰剂本身并没有任何治疗效果，针灸治疗虽然可以通过给予病人一定的刺激改善病人的运动及神经功能，但脑卒中的发病机制较为复杂，单一的治疗手段并不能使病人获得良好的预后效果。研究组病人则采用扶正通络汤联合安神通督针刺法，标本兼治、双管齐下。本研究结果显示，研究组治疗总有效率达到96.36%，明显优于对照组的80.00%(P<0.05)，与王兴华等[20]针刺联合综合康复训练可以显著改善病人的运动功能，陈立梁等[21]针刺治疗可以有效促进脑卒中病人肢体功能恢复的结论相似。研究显示，针灸联合通络扶正汤治疗可以显著改善病人的神经功能。本研究观察两组病人MMP-9与TIMP-1表达水平的动态变化得出，在出现局部脑缺血后，炎症反应会导致MMP-9的过度表达，从而增加血脑屏障的通透性，加重神经损害。当病人的病情得到有效控制时血浆MMP-9表达水平会逐渐回落，TIMP-1表达水平也会随之降低。研究组病人在各时间段的MMP-9水平均明显低于对照组，说明扶正通络汤联合安神通督针刺法治疗可以有效地纠正病人MMP-9的异常表达，降低其对病人脑神经的损害作用。中药及针刺治疗在刺激病人脑组织功能代偿与肢体运动功能恢复的同时改善机体MMP-9的异常表达可能是帮助病人脑功能重塑的重要机制。

综上所述，扶正通络汤联合安神通督针刺法治疗缺血性脑卒中偏瘫病人的疗效显著，可以有效改善病人神经功能及肢体运动功能，调节MMP-9/TIMP-1动态平衡。