带膜血管内支架对Stanford B型胸主动脉夹层病人血清IFN-γ、IL-1β、NF-κB、VEGF水平、心肺功能、远期预后的影响

张 霍，吕向妮，付 文，倪 迎，俞世强

胸主动脉夹层(AD)为主动脉内膜破裂后血液进入血管壁，致使血管壁撕裂及分层的严重心血管疾病，急性胸主动脉夹层发病急骤，若未得到及时有效的干预，则2周内病死率可达75%～85%[1-3]。Stanford B型胸主动脉夹层为内膜破口和夹层分离限于左侧锁骨下动脉远侧的类型，外科手术为疾病传统治疗措施，但创伤较大，且较保守治疗无疗效优势[4-5]。药物保守治疗及介入腔内手术为Stanford B型胸主动脉夹层常用治疗措施，其中药物治疗能较快控制血压及左心室射血速度，缓解病情，而带膜血管内支架介入腔内治疗能修复主动脉腔，降低并发症发生风险[6-8]。但目前临床关于药物保守治疗及腔内介入治疗应用价值仍存在争议，主要是因药物治疗虽能取得一定效果，但治疗期间可能会进展为典型主动脉夹层瘤，而介入治疗通过带膜支架覆盖封闭近端破口，可解决夹层问题，但对功能改善及并发症的影响尚缺乏深入研究[9-11]。本研究分析探讨带膜血管内支架的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2018年6月空军军医大学第一附属医院Stanford B型胸主动脉夹层病人106例，依据随机数字表法分为研究组与对照组，每组53例。两组性别、年龄、合并疾病、发病至治疗时间、夹层破口距左锁骨下动脉外缘间距、夹层血管直径等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合《2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊断及治疗指南(部分)》[12]中Stanford B型胸主动脉夹层诊断标准，且均为非复杂夹层；经螺旋CT增强扫描检查确诊；知情同意并签署知情同意书者；首次发病；发病至治疗时间≤14 d。

1.2.2 排除标准 合并股动脉及髂动脉严重狭窄或迂曲者；合并主动脉破裂、内脏缺血、肾衰竭及下肢缺血者；存在言语沟通障碍、认知功能障碍及神经系统病变者；合并恶性肿瘤者；过敏体质及存在研究相关药物过敏史者；存在凝血功能障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采取保守治疗，绝对卧床，密切监测生命体征，给予止咳、通便、镇静、镇痛、负性肌力药物，并静脉输注硝酸甘油、美托洛尔、乌拉地尔、硝普钠(参照病人具体状况明确用药剂量)，心电监护状态下保守治疗2周，心率控制于60～100次/min、血压控制于100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查看胸背痛等是否缓解，监测胸腔积液是否增加，维持心率及血压平稳，复查血管增强CT查看主动脉夹层是否进展及主动脉夹层假腔改变。

1.3.2 研究组 在对照组基础上，待病情稳定后实施带膜血管内支架植入术。术前1 d晚开始禁食。协助病人取仰卧位，经Seldinger穿刺技术于左肘窝左肱动脉搏动部位实施穿刺，置入、保留0.035导丝，穿刺针撤除，沿导丝置入5F导管鞘，鞘管及导丝内芯撤除，清洗鞘管；辅用5F黄金标记猪尾导管，从肱动脉腔置入升主动脉，实施正位及左前斜位(40°～50°)数字减影血管造影(DSA)，明确真假腔位置、夹层内膜破口位置、累及范围、角度等，测量破口近端相对正常主动脉内径、破口和左锁骨下动脉间距、瘤体最大直径，参照造影与测量结果明确支架长度、直径，结合术前DSA检查情况，选取髂外动脉无明显扭曲及受累侧入路，斜行腹股沟切口，股动脉显露，穿刺后插入6F导管鞘，插入6F猪尾导管，转换为超硬导丝，将覆膜支架经导丝送至预设位置，收缩压控制在90 mmHg左右，心率控制在90次/min左右，透视下释放支架，造影检查明确支架位置、畅通情况及有无内漏，缝合切口和股动脉，穿刺部位加压包扎。

1.4 观察指标 于治疗前及治疗2周后采集5 mL外周静脉血，离心(3 000 r/min，10 min)取上清液，置于-80 ℃环境中储存待检，以美国Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶标仪与配套试剂盒经酶联免疫吸附法测定干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素-1β(IL-1β)、血管内皮生长因子(VEGF)、核转录因子-κB(NF-κB)水平；采用PHILIPS HD 11型超声测定两组治疗前及治疗2周后心功能指标：左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、每搏心输出量(SV)；采用日本福田ST-150型肺功能仪测定两组治疗前及治疗2周后肺功能指标：肺泡动脉氧分压差(PA-aO2)、氧合指数(OI)水平；统计两组治疗前及治疗2周后假腔最大直径、真腔最大直径；统计两组术后并发症发生率；随访2年统计两组病死率。

2 结 果

2.1 两组血清指标比较 治疗后，两组血清IFN-γ、IL-1β、VEGF、NF-κB水平均较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血清指标比较(±s)

2.2 两组心功能指标比较 治疗后，两组LVEF、SV较治疗前增高，LVEDD、LVESD较治疗前降低，且研究组LVEF、SV高于对照组，LVEDD、LVESD低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心功能指标比较(±s)

2.3 两组肺功能指标比较 治疗后，两组PA-aO2、OI较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组肺功能指标比较(±s) 单位：mmHg

2.4 两组假腔、真腔最大直径比较 治疗后，两组真腔最大直径较治疗前增大，假腔最大直径较治疗前缩小，且治疗后研究组假腔最大直径小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组假腔、真腔最大直径比较(±s) 单位：mm

2.5 两组术后并发症发生率比较 研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组术后并发症发生率比较 单位：例(%)

2.6 两组病死率比较 两组均有1例失访病例，随访12个月、18个月研究组病死率(1.92%、3.85%)与对照组(5.77%、13.46%)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，随访2年研究组病死率(9.62%)低于对照组(25.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表7。

表7 两组病死率比较 单位：例(%)

3 讨 论

Stanford B型胸主动脉夹层为临床多发心血管急危重症，具有发病急、进展快等特征，其急性发病12 h内病死率可达33.3%，故疾病早期采取有效措施极为重要，对保证疾病治疗效果及远期预后均具有积极意义[13-15]。

药物治疗为Stanford B型胸主动脉夹层重要干预措施，其治疗目标在于将动脉收缩压维持于100～120 mmHg，心率略低于或等于患病前，减小左心室收缩力，减少血流搏动对主动脉壁造成的冲击，从而避免夹层发生进一步撕裂或破损[16-18]。但有研究表明，稳定型Stanford B型胸主动脉夹层病人采取药物治疗后，其5年生存率较低，且持续血流灌注假腔和夹层动脉瘤持续扩张极易引发相关并发症，导致病人需再次手术治疗[19-21]。孟庆友等[22]研究显示，Stanford B型胸主动脉夹层病人采取药物保守治疗后再次手术或介入治疗发生率可达20%。因此认为，Stanford B型胸主动脉夹层经单纯药物治疗后再次手术或介入治疗率较高，针对具备介入治疗指证的病人可实施腔内修复治疗。带膜血管内支架治疗动脉瘤由于创伤小、失血量少、手术时间短，且病死率及并发症发生率较低，而适应证较传统开放术式宽松，故逐渐得到广泛普及应用，使许多难以耐受传统开放术式及药物保守治疗效果不佳的老年、重症病人均得到了有效治疗。本研究选取带膜血管内支架治疗Stanford B型胸主动脉夹层病人，并明确其对心肺功能的影响，结果表明研究组假腔最大直径小于对照组，LVEF、SV高于对照组，LVEDD、LVESD、PA-aO2、OI低于对照组，且并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示相较于保守治疗，采取带膜血管内支架治疗Stanford B型胸主动脉夹层在改善病人心肺功能方面更具优势，可有效缩小假腔直径，并能降低并发症发生风险。分析其原因主要在于：带膜血管内支架可有效修补夹层部位，降低夹层破裂风险，而药物保守治疗虽可控制夹层破裂及管腔扩大，减小血流动力学对动脉管壁压力，但未能从根本上消除致病因素，带膜血管内支架则可有效封闭胸主动脉夹层原发破口部位，帮助真腔恢复，并逐步封堵假腔血流，使假腔内部血液形成血栓，最终被吸收，以此达到冲击主动脉内部结构的目的[23-24]。此外，内漏为术后血流仍往返假腔，为Stanford B型胸主动脉夹层常见并发症，且若发生内漏，则表明治疗效果不佳，可能会因夹层继续进展或破裂而发生死亡，因此为预防内漏等发生，支架覆膜部分应尽量覆盖破口15 mm左右，且支架释放时应将收缩压尽量控制于80～90 mmHg，从而减少血压对支架释放位置造成的影响[25]。

此外，本研究还对Stanford B型胸主动脉夹层病人经药物保守治疗及带膜血管内支架治疗后相关血清指标水平进行探究，结果表明，治疗后研究组血清IFN-γ、IL-1β、VEGF、NF-κB水平均低于对照组(P<0.05)。IFN-γ可致使平滑肌细胞凋亡，且IFN-γ表达能促进血管壁中炎性因子聚集，引发血管炎症反应；IL-1β属炎性因子，在血管水肿及组织损伤中具有重要作用，尤其是结合巨噬细胞等膜上的受体，又能够激活炎症反应信号转导通路，放大炎症损伤；VEGF能促使血管内皮细胞迁移及细胞外基质变形；NF-κB可对炎性因子表达予以调节，直接或间接作用于微血管内皮细胞，造成微循环障碍[26]。由此可见，采取带膜血管内支架治疗Stanford B型胸主动脉夹层可有效调节病人体内炎性反应程度，对动脉血管予以保护，其可能是带膜血管内支架治疗Stanford B型胸主动脉夹层能取得更显著治疗效果的机制之一，且该结果可从侧面反映通过抑制血管新生及炎性反应利于改善Stanford B型胸主动脉夹层整体治疗效果，可为临床调节疾病治疗方案提供新的思路及参考依据。随访2年研究组病死率低于对照组(P<0.05)，表明带膜血管内支架治疗在降低Stanford B型胸主动脉夹层病人疾病病死率、改善远期预后方面具有优势，可能是因为带膜血管内支架可有效覆盖近心端主动脉夹层第一破口，减少第一破口入假腔内血流，从而促使假腔中自上至下形成血栓，降低残留假腔远期病变发生风险，并可恢复真腔血流，扩大真腔，增加内脏血管血流，对主动脉结构予以重建，改善其正常生理功能，以此改善预后。

综上所述，采用带膜血管内支架治疗Stanford B型胸主动脉夹层可改善病人心肺功能，缩小假腔与真腔最大直径，下调IFN-γ、IL-1β、NF-κB、VEGF等水平，且可降低并发症发生率及疾病病死率。