个性化术中配合在腹主动脉瘤腔内隔绝术中的应用效果

党 磊 ，石彦强，白彦文，张志刚

1 兰州大学护理学院/兰州大学第一医院介入医学科，甘肃 兰州 730000

2 兰州大学第一医院介入医学科，甘肃 兰州 730000

3 兰州大学护理学院/兰州大学第一医院重症医学科，甘肃 兰州 730000

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）指腹主动脉壁发生异常扩张或膨出，逐渐增大形成血肿，最终发生破裂出血[1-3]。AAA破裂具有较高的临床病死率，早期采用开放式手术，虽然疗效确切但手术创伤较大，特别是对于AAA破裂的治疗效果欠佳[4-6]。近年来，腔内隔绝术逐渐应用于AAA的治疗中，腔内隔绝术作为微创术式，具有创伤小、术后易恢复、安全性高等优势[7-8]。但腔内隔绝术的操作相对复杂，术中涉及设备和机械较多，需要更为密切、准确、全面的配合。AAA患者的血管多存在不同程度的内皮损伤，且血管走向、弹性、腔内情况均存在较大的个体差异，常规手术配合难以满足临床需要。因此，本研究根据腔内隔绝术操作的需求，总结以往手术室工作经验，在以患者为中心的现代医疗服务理念基础上，制定出一套个性化术中配合方法，并应用于AAA腔内隔绝术中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2021年6月兰州大学第一医院收治的行腔内隔绝术治疗AAA患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》[9]相关诊断标准，且经医学影像学确诊为AAA；（2）首次发病；（3）接受腔内隔绝术治疗；（4）临床资料完整。排除标准：（1）既往有AAA手术史；（2）免疫功能、凝血功能异常；（3）存在腔内隔绝术禁忌证；（4）术后立即转院；（5）心脑血管疾病急性期；（6）既往有精神科疾病、心理功能障碍；（7）合并沟通障碍；（8）既往有深静脉血栓形成史。根据纳入与排除标准，最终纳入98例行腔内隔绝术的AAA患者。根据术中配合方式不同将其分为常规组（n＝49，采用常规术中配合）和个性组（n＝49，采用个性化配合）。常规组中，男性29例，女性20例；年龄45～71岁，平均（53.78±8.12）岁；瘤体直径3.17～8.23 cm，平均（5.59±1.02）cm；文化程度：初中及以下11例，高中23例，大学及以上15例；合并症：糖尿病9例，高血压21例，冠心病4例。个性组中，男性28例，女性21例；年龄43～72岁，平均（53.81±8.26）岁；瘤体直径3.09～8.31 cm，平均（5.62±1.06）cm；文化程度：初中及以下12例，高中21例，大学及以上16例；合并症：糖尿病10例，高血压22例，冠心病3例。两组患者性别、年龄、瘤体直径等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均采用腔内隔绝术治疗，手术均由同一组医师团队进行。

1.2.1 常规组

给予常规术中配合，包括常规术前手术室环境、手术器材准备、手术及相关监测设备准备等，术中生命体征、血流动力学监测等，辅助患者维持体位，协助手术医师递取相关器材，记录相关操作时间等信息。术后常规观察与治疗等，有需要者于术前舌下含服硝酸甘油。

1.2.2 个性组

采用个性化术中配合，具体措施：（1）术前至病房探访患者，了解患者的民族、习惯、相关病史及个性化要求，根据患者的具体情况采用患者可理解、易接受的语言向其说明手术室环境、术中采取的体位，嘱患者提前适应术前准备事项等，必要时给予示范以使患者完全理解掌握；与手术医师进行术前沟通，了解患者的个性化情况据此准备相关手术器材。（2）患者入室后向患者介绍后续操作项目，帮助患者维持手术体位并以软垫等提高患者适合度，尽量满足患者的个性化要求，根据患者的体感调节室温、湿度等，注意对患者隐私部位进行保护，通过语言、抚触等方法缓解患者心理压力；根据患者麻醉前血压水平、心理状态等，与手术医师、麻醉医师等协商，对于血压较高或有冠心病史等危险因素的患者给予硝酸甘油微量泵注。（3）术前与医师协商，根据患者手术方案及具体情况准备并按顺序摆放手术器材，做好术中特殊情况的预先演练，将相关急救设备、耗材等按演练方案准备妥当；采用保温措施，加盖保温毯，术中输注液体（除血液制品外）均加温至35℃。（4）根据患者的具体情况，以患者能够理解的语言询问患者相关术后感受，判断是否存在各种危象，复苏室内根据患者的具体情况有必要者可适当延长观察时间。（5）术后宣教，患者回病房前根据患者的文化程度等情况，采用患者易接受的语言，向患者详细说明术后可能出现的不适感，并说明各项不适感的自我观察与评估标准，嘱患者发现术后不良征象时及时与医护人员沟通；根据患者麻醉时的疼痛感反应向病房详细交接，以便病房采用更为适宜的术后镇痛方法；嘱患者术后根据医师要求尽早开展适度的下床活动，以预防下肢深静脉血栓形成。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者术前、术中的血流动力学指标，包括收缩压、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率。观察两组患者术前1 d和术后1 d的心理状态指标，包括焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分[10]，SAS＜50分提示未见明显焦虑情绪，评分越高表示焦虑情绪越严重；SDS＜53分提示未见明显抑郁情绪，评分越高表示抑郁情绪越严重。统计两组患者手术时间、术后首次下床活动时间、住院时间，分析两组手术医师、麻醉医师、患者的满意度，比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标的比较

术前，两组患者收缩压、心率、MAP比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）；术中，两组患者上述指标均降低，但个性组患者上述指标均高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 术前、术中两组患者血流动力学指标的比较（±s）

表1 术前、术中两组患者血流动力学指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

组别 收缩压（mmHg） 心率（次/分钟） MAP（mmHg）术前 术中 术前 术中 术前 术中常规组（n＝49） 138.87±11.23 105.78±9.98* 88.69±5.09 74.21±4.74* 92.61±9.87 80.76±8.31*个性组（n＝49） 139.02±11.42 117.65±8.96* 88.74±5.16 78.13±4.96* 92.83±9.96 86.61±9.02*t值 0.066 6.195 0.048 4.000 0.110 3.339 P值 0.948 ＜0.01 0.962 ＜0.01 0.913 0.001

2.2 SAS、SDS评分的比较

术前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者SAS、SDS评分均降低，个性组患者上述指标均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者SAS、SDS评分的比较（±s）

表2 手术前后两组患者SAS、SDS评分的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

组别 SAS评分 SDS评分术前 术后 术前 术后常规组（n＝49）62.92±6.3247.89±4.96*57.42±5.2645.69±4.34*个性组（n＝49）63.01±6.4733.74±4.24*57.46±5.3132.71±3.76*t值 0.070 15.179 0.037 15.823 P值 0.945 ＜0.01 0.970 ＜0.01

2.3 手术时间、术后首次下床活动时间、住院时间的比较

个性组患者手术时间、术后首次下床活动时间、住院时间均短于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者手术时间、术后首次下床活动时间、住院时间的比较（±s）

表3 两组患者手术时间、术后首次下床活动时间、住院时间的比较（±s）

组别 手术时间（h）术后首次下床活动时间（h）住院时间（d）常规组（n＝49） 3.56±0.73 38.48±4.91 9.14±0.89个性组（n＝49） 3.19±0.70 31.83±3.34 5.47±0.61 t值 2.561 7.839 23.810 P值 0.012 ＜0.01 ＜0.01

2.4 医患双方满意度的比较

个性组手术医师、麻醉医师、患者满意度均高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组医患双方满意度的比较[n（%）]

2.5 术后并发症发生情况的比较

个性组患者术后并发症总发生率为4.08%（2/49），低于常规组患者的22.45%（11/49），差异有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组术后并发症的发生情况[n（%）]

3 讨论

AAA属于出血性疾病，出血可诱发机体的凝血应激反应，使血液呈高凝状态以拮抗出血[11-12]。腔内隔绝术是一种微创术式，对AAA的治疗效果确切，且具有微创、术中出血少、术后易恢复等优势[13-14]。但其仍属于有创性治疗，术中仍有一定出血量，患者在AAA血肿与术中出血的双重作用下，激活凝血功能使患者术后处于高凝状态。且部分AAA患者合并有诸多慢性基础性疾病，也同样是高凝状态的危险因素。AAA是一种血管性疾病，患者多存在不同程度的血管内皮损伤，可促使血小板过度积聚于血管内皮损伤处，形成血栓，并可诱发炎性应激反应[15-16]。因此，AAA腔内隔绝术患者术后易发生血栓相关性并发症，其中以深静脉血栓形成、心脑血管系统血栓形成以及假腔内血栓形成最为常见[17-19]。AAA属于临床危重症，患者易同时出现较为强烈的心理应激反应，并可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致患者血压水平进一步升高。与传统开放式手术相比，腔内隔绝术操作过程较复杂，用到的设备、器材等较多，对于操作者与配合者的技术要求也更高，因此，常规术中配合难以满足临床需要。为此，本院制定出一套个性化手术配合方法，通过术前访视全面了解患者的具体情况与个性化需求，根据患者的文化程度、工作情况等以患者可接受的语言向患者介绍手术室情况、术中可能出现的不适感、手术体位等，从而缓解患者手术当天的心理压力。手术当天的准备均依据患者的个性化需要开展，能够提高准备工作效率，还可提高患者术中舒适度，缓解患者的心理压力。

本研究结果显示，术后两组患者SAS、SDS评分均降低，个性组患者均低于常规组患者，提示个性化术中配合能够进一步改善患者的心理状态。本研究结果显示，个性组患者手术时间、术后首次下床活动时间、住院时间均短于常规组患者，表明与手术医师沟通了解患者手术的具体情况，有针对性地准备手术器材，能够提高患者术中的配合度，提高手术效率，缩短手术时间，促进AAA患者恢复。本研究结果显示，术中，两组患者平均收缩压、心率、MAP均降低，但个性组患者上述指标均高于常规组患者，提示个性化术中配合能够更好地控制患者血压水平，维持患者术中血流动力学指标平稳。AAA患者发病时血压水平多可见不同程度的升高，而血压水平过高则为动脉瘤破裂的重要危险因素，高血脂、糖尿病等均可成为AAA破裂的危险因素[20]。因此，根据患者的具体情况给予对症处理，能够有效预防动脉瘤破裂的发生。术中保温措施能够减轻温差刺激造成的血流动力学过度波动，减轻患者继发性血管内皮损伤，对于保障手术疗效、改善预后具有重要意义。术后宣教能够量化性指导患者开展术后不适感的自我评估。有针对性地开展术后疼痛管理能够有效缓解患者术后疼痛，并可预防过度应用镇痛药物。本研究结果显示，个性组患者术后并发症总发生率低于常规组患者，表明术后个性化配合能够更好地提高手术安全性，分析原因：个性组患者术中血流动力学指标较好，血管内皮功能损伤较轻，术后诱发炎性应激反应程度更轻，不易诱发高凝状态从而降低了患者术后深静脉血栓形成与假腔内血栓形成的发生风险，同时由于个性化组患者手术时间更短，促使患者术后恢复更快，能够尽早开展下床活动，有效降低了术后血栓相关并发症的发生风险。本研究结果显示，个性组手术医师、麻醉医师、患者满意度均高于常规组，表明个性化术中配合能够提高医师、麻醉医师及患者的手术配合满意度。本研究中，医师与麻醉医师不满意的均来自同1例患者，主要与患者情绪过于激动有关，另外1例患者不满意是由于患者认为进入手术室后未能得到及时关怀，为此，本研究修订了术中配合方案，增加了患者进入手术室后即刻与其进行沟通，且沟通过程中注意保持态度和蔼、亲切。

综上所述，个性化术中配合AAA腔内隔绝术能够提高手术效率，较好地控制患者术中血流动力学指标，从而促进患者术后恢复，降低术后并发症发生率，提高对手术室工作的满意度。