神经阻滞麻醉对大隐静脉曲张患者大隐静脉高位结扎剥脱术相关临床指标的影响

夏良勇，董春山，李 蕾，程 思，马 祥，吴忠寅

1 合肥市第一人民医院麻醉科，安徽 合肥 230061

2 合肥市第一人民医院血管外科，安徽 合肥 230061

大隐静脉曲张是一种常见的血管病变，手术是中重度大隐静脉曲张的主要治疗方式[1-2]。大隐静脉高位结扎剥脱术是临床常用术式，传统采用整体抽剥式剥脱，创伤范围较大，术中出血量较多，术后恢复难度较高。随着点式剥脱法的应用，大隐静脉高位结扎剥脱术的疗效进一步提高，创伤进一步缩小[3-4]。手术属于有创性的治疗方式，需要在麻醉条件下实施手术，而手术麻醉可诱发血流动力学改变，患者术后可产生不同程度的应激反应，从而对手术疗效、术后恢复情况均造成一定的影响[5-7]。为了减轻患者术中血流动力学的波动和术后应激反应程度，选择更为良好的手术麻醉方式至关重要。既往多采用全身麻醉进行大隐静脉高位结扎剥脱术，具有麻醉效果确切、操作简捷等优势[8]，但全身麻醉对患者术中血流动力学的影响较大，且易发生麻醉过深的情况，从而引发较为剧烈的术后应激反应，对患者术后恢复不利。随着医学影像学技术的不断发展，近年来，超声引导下神经阻滞麻醉开始在下肢手术中得到广泛应用，镇痛效果良好，能够满足大隐静脉手术的需要，而且对患者术中、术后的不良影响均较轻，麻醉安全性更高。本研究对神经阻滞麻醉对进行大隐静脉高位结扎剥脱术的大隐静脉曲张患者术中血流动力学与术后应激反应的影响进行了客观评估，以期为今后手术麻醉方式的选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年12月于合肥市第一人民医院接受大隐静脉高位结扎剥脱术治疗的大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《下肢静脉曲张的诊断与治疗》《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[9-10]中关于大隐静脉曲张的诊疗标准，且留存围手术期血液样本；（2）无手术与麻醉禁忌证；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；（4）相关临床资料完整，留存血样。排除标准：（1）既往有下肢神经受损或运动功能障碍史；（2）穿刺处皮肤感染或下肢畸形；（3）存在凝血功能、免疫功能异常；（4）疼痛阈值异常，有长期酗酒、镇痛镇静类药物应用史及吸毒史；（5）处于感染性疾病急性期、各种慢性炎性反应急性发作期、心脑血管不良事件急性期；（6）处于妊娠期、哺乳期等特殊生理时期；（7）存在精神类疾病、沟通障碍、认知功能障碍；（8）术后立即转院。根据纳入、排除标准，最终共纳入82例大隐静脉曲张患者，根据麻醉方式的不同将患者分为全身麻醉组（采用喉罩全身麻醉）和阻滞组（采用超声引导下隐神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉），每组41例。全身麻醉组中，男性22例，女性19例；年龄45～65岁，平均（57.27±4.58）岁。阻滞组中，男性22例，女性19例；年龄50～64岁，平均（57.24±3.90）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全身麻醉组

于喉罩全身麻醉下行大隐静脉高位结扎剥脱术。患者取平卧位，常规消毒。麻醉诱导：给予咪达唑仑0.05 mg/kg；舒芬太尼0.3 μg/kg；丙泊酚2 mg/kg；顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg；静脉注射，完成后插入喉罩。麻醉维持：给予1%～2%七氟烷经喉罩持续吸入；随后给予舒芬太尼0.1 μg/kg，维持30～60 min，顺苯磺酸阿曲库铵0.03 mg/kg，维持20～40 min。术后给予自控式镇痛泵镇痛，药物为舒芬太尼100 μg，托烷司琼10 mg，加入至0.9%氯化钠注射液100 ml中，自控式镇痛泵给药剂量为每次3 ml，锁定时间为15 min，最大限制剂量为12 ml/h，维持时间为48 h。

1.2.2 阻滞组

于超声引导及隐神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉下行大隐静脉高位结扎剥脱术。患者取平卧位，常规消毒，将超声探头放置于患侧大腿中段的前内侧，阻滞点选取髌骨上方至腹股沟韧带连线的中间点，调整超声探头至清晰显示动脉图像与隐神经图像，于大腿外侧皮下注射1%利多卡因，麻醉平面内自外向内沿股动脉走向进针。超声下可见针尖进入至动脉外侧后，回抽未见血液后，注射1～2 ml丁哌卡因，随后注入0.5%罗哌卡因10 ml。确认阻滞起效后给予喉罩全身麻醉，全身麻醉的方法与全身麻醉组患者完全一致。术后给予自控式镇痛泵镇痛，药物配制方法、用法用量均与全身麻醉组患者完全一致。

1.3 观察指标

比较两组患者术前、术中血流动力学指标，包括心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。比较两组患者术后1、8、24、48 h的疼痛程度。观察两组患者术前、术后24 h血清炎性反应指标：C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）；氧化应激反应指标：超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、皮质醇（cortisol，Cor）水平；凝血功能指标：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）。比较两组患者术中麻醉效果不佳与术后麻醉不良反应的发生情况。

依据视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[11]评估疼痛程度，评分范围为0～10分，得分越高表示患者疼痛程度越严重。术中监测全部患者的麻醉深度，麻醉深度过深或不足均计入术中麻醉效果不佳，同时统计阻滞组患者术中牵拉反应发生情况，出现牵拉反应则计入麻醉效果不佳。

调取两组患者于留存的术前、术后24 h外周肘静脉血样5 ml，常规避光静置20 min，置入离心机内，按照3000 r/min的速度离心10 min，离心半径为12.5 cm，取得血清，采用酶联免疫吸附测定法检测炎性反应指标；使用流式细胞仪测定ROS水平，采用黄嘌呤氧化酶法测定SOD水平，采用硝基苯甲酸比色法测定GSH-Px水平，采用酶联免疫吸附测定法检测Cor水平。使用离心机按照上述方法取得血浆，采用免疫比浊法测定D-D水平，采用凝固法测定Fib水平。使用全自动型凝血分析仪检测APTT、PT、TT。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验资料的分布状态，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标的比较

术前，两组患者的MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术中，两组患者MAP、HR均低于本组术前，且阻滞组患者的MAP、HR均高于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 术前、术中两组患者血流动力学指标的比较（±s）

表1 术前、术中两组患者血流动力学指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 全身麻醉组（n＝41）阻滞组（n＝41） t值 P值术前 89.09±5.08 89.32±5.69 0.1940.847术中 70.48±3.56*86.28±3.25*20.997＜0.05 HR（次/分钟）MAP（mmHg）术前 80.50±5.85 81.30±5.63 0.6340.528术中 71.15±3.12*75.36±4.29* 5.086＜0.05

2.2 术后疼痛程度及术后48 h舒芬太尼用量的比较

术后1、48 h，两组患者的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后8、24 h，阻滞组患者的VAS评分均低全身麻醉组患者，术后48 h内舒芬太尼用量低于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者术后疼痛程度及术后48 h舒芬太尼用量的比较（±s）

表2 两组患者术后疼痛程度及术后48 h舒芬太尼用量的比较（±s）

指标 全身麻醉组（n＝41）阻滞组（n＝41） t值 P值VAS评分术后1 h 1.93±0.38 1.91±0.41 0.221 0.826术后8 h 3.05±0.44 2.48±0.34 6.586＜0.05术后24 h 3.65±0.53 2.74±0.62 7.115 ＜0.05术后48 h 3.56±0.41 3.42±0.38 1.589 0.116术后48 h舒芬太尼用量（μg）102.36±1.8398.41±1.6510.265 ＜0.05

2.3 血清炎性反应指标的比较

术前，两组患者的血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，两组患者的血清CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本组术前，阻滞组患者的血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平的比较（±s）

表3 手术前后两组患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 全身麻醉组（n＝41）阻滞组（n＝41） t值 P值CRP（mg/L）术前 5.55±1.20 5.65±1.25 0.3620.718术后24 h 9.82±1.76* 7.75±1.46*5.789＜0.05 IL-6（ng/L）术前 15.37±3.17 15.35±3.26 0.0340.973术后24 h20.36±6.44* 17.28±4.96*2.4300.017 TNF-α（μg/L）术前 1.33±0.25 1.35±0.28 0.4090.683术后24 h 2.13±0.62* 1.63±0.60*3.684＜0.05

2.4 氧化应激反应指标的比较

术前，两组患者的SOD、ROS、Cor、GSH-Px比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，两组患者的SOD、GSH-Px均低于本组术前，ROS、Cor均高于本组术前，且阻滞组患者的SOD、GSH-Px均高于全身麻醉组患者，ROS、Cor均低于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者氧化应激反应指标的比较（±s）

表4 手术前后两组患者氧化应激反应指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 全身麻醉组（n＝41）阻滞组（n＝41） t值 P值SOD（U/ml）术前 46.23±2.74 45.97±2.58 0.4550.651术后24 h 38.19±3.15* 41.88±3.02*5.421＜0.05 ROS（U/ml）术前 236.11±15.32237.42±11.750.4340.666术后24 h306.55±20.26*272.41±16.14*8.441＜0.05 Cor（ng/ml）术前 79.59±14.61 76.89±16.860.7740.441术后24 h112.44±17.59*100.73±19.67*2.8410.006 GSH-Px（U/ml）术前 84.66±3.67 84.45±4.78 0.2130.832术后24 h 71.47±3.09* 77.47±3.56*8.143＜0.05

2.5 凝血功能指标的比较

术前，两组患者的APTT、PT、TT、Fib水平、D-D水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，两组患者的APTT、PT、TT均短于本组术前，Fib、D-D水平均高于本组术前，且阻滞组患者的APTT、PT、TT均长于全身麻醉组患者，Fib、D-D水平均低于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

表5 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 全身麻醉组（n＝41）阻滞组（n＝41） t值 P值术前 28.13±2.87 27.70±2.99 0.6580.512术后24 h 23.17±1.48 24.67±1.85 4.075＜0.05 PT（s） 术前 12.33±0.98 12.18±0.88 0.7320.466术后24 h 9.95±0.77 11.10±0.76 6.895＜0.05 Fib（g/L）APTT（s）术前 316.47±18.47315.02±19.530.3460.730术后24 h620.02±25.69462.82±13.2734.812＜0.05术前 3.13±1.02 3.16±0.95 0.1550.877术后24 h 6.72±1.14 4.93±1.03 7.442＜0.05 TT（s） 术前 13.96±1.26 13.86±1.20 0.3560.722术后24 h 10.94±1.07 11.96±1.06 4.355＜0.05 D-D（μg/L）

2.6 不良反应发生情况

两组患者术中均未出现麻醉效果不佳。两组患者术后均未见严重麻醉不良反应。全身麻醉组中，咽喉疼痛患者3例，尿潴留患者2例，头晕恶心患者5例，一过性谵妄患者1例；不良反应的总发生率为26.83%（11/41）。阻滞组中，咽喉疼痛患者1例，头晕恶心患者2例；不良反应的总发生率为7.32%（3/41）。阻滞组患者的麻醉不良反应发生率低于全身麻醉组患者，差异有统计学意义（χ2＝5.513，P＝0.019）。两组患者的不良反应发生情况均自行缓解。

3 讨论

大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗大隐静脉曲张的常用术式[12-13]。手术麻醉方式对于患者术中血流动力学稳定性与术后应激反应程度至关重要。全身麻醉是临床上常用的麻醉方式，传统大隐静脉手术多于全身麻醉下施术，但全身麻醉对患者的血流动力学影响较大，患者术后易发生皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、谵妄等不良反应，而且会对患者的血管内皮造成较大的刺激，影响患者术后恢复。神经阻滞麻醉是一种安全性更高的麻醉方式[13-15]。隐神经属于纯感觉神经，直径微小，常规的神经刺激仪难以对隐神经精准定位。超声技术的不断发展与完善为精准定位隐神经提供了技术支持，使隐神经阻滞能够成功应用于大隐静脉高位结扎剥脱术中。超声下能够清晰观察外周神经的详细情况，可实时观察进针过程，提高进针精准度，减少针刺并发症的发生风险。隐神经阻滞于局部用药可减轻对患者术中血流动力学的干扰，从而减少对患者周身各级血管的刺激，因此，可减轻术后应激反应程度[16-18]。另外，隐神经阻滞能够减轻对血管内皮的刺激，从而降低术后炎性反应程度。大隐静脉高位结扎剥脱术因手术创伤可诱发术后凝血功能亢进，从而拮抗手术出血，这种血液的高凝状态为机体正常的应激反应[19]。但血液高凝状态可增加静脉血栓形成的风险，不利于患肢术后恢复，甚至可能因静脉血栓形成、脱落而继发肺栓塞，从而危及患者的生命。隐神经阻滞因对患者术中血流动力学的影响较小，对血管内皮损伤轻微，能够减少血小板过度聚集，减轻患者术后凝血功能亢进的程度，从而更好地预防术后血栓形成。

本研究发现，术中，两组患者MAP、HR均低于本组术前，且阻滞组患者的MAP、HR均高于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义，提示在手术麻醉的作用下，两组患者术中血流动力学均发生改变，但阻滞组患者血流动力学的改变幅度更小。另外，术后8、24 h，阻滞组患者的VAS评分均低全身麻醉组患者，差异均有统计学意义，提示神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉可减轻患者术后疼痛程度，而疼痛程度作为人体一项重要的刺激因素，能够诱发诸多应激反应，减轻术后疼痛，促进患者术后恢复。这一研究结果与刘妃妃和王云[20]的研究结论相符。本研究中，术后24 h，两组患者的血清CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本组术前，且阻滞组患者的血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义，提示神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉能够通过减小患者术中血流动力学波动，发挥减轻患者术后炎性反应程度的作用。本研究亦发现，术后24 h，阻滞组患者的氧化应激反应程度轻于全身麻醉组患者，提示神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉可在保证手术镇痛效果的前提下，通过局部神经阻滞减少全身麻醉药物的用量，从而减轻患者氧化应激反应，减少过氧化物合成，为促进患者术后恢复发挥积极作用。阻滞组患者因全身麻醉药物用量较少，术中血流动力学波动较小，血管内皮损伤较轻，术后镇痛效果维持时间较长，术后疼痛感较轻，因此，术后炎性反应、氧化应激反应等程度均较轻，对血小板活性的影响较小，不易引起凝血功能亢进，使患者术后凝血功能更加良好。本研究中，术后24 h，阻滞组患者的各项凝血功能指标均优于全身麻醉组患者，提示神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉能够有效减轻患者的术后血液高凝状态，对于预防大隐静脉术后静脉血栓形成具有重要意义。本研究通过对比发现，阻滞组患者术后麻醉不良反应的发生率低于全身麻醉组患者，提示神经阻滞麻醉能够提高手术麻醉的安全性。

综上所述，神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉应用于大隐静脉高位结扎剥脱术中，能够减小患者术中血流动力学波动幅度，减轻患者术后炎性反应与氧化应激反应程度，从而改善患者术后血液高凝状态，且具有麻醉安全性高的优势。