Pender HPM用于农村签约PCI术后居家康复病人的效果分析

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗冠心病最有效的方法之一

，优点为微创、疗程短、恢复快，被较多病人首选；缺点为仅能缓解冠状动脉机械性狭窄，不能根治或阻止病情发展，病人需终身服用抗血小板聚集药物和保持良好的生活方式。研究显示，遵医行为最重要的是服药遵医，可影响临床结果

。但随着出院时间延长，病人遵医行为和治疗依从性会逐渐下降，不良行为和生活方式又重新回到生活中

。因此，PCI病人在居家康复自我管理中，建立良好的遵医行为和养成良好生活方式显得尤为重要。Pender健康促进模式(health promotion model,HPM)指出健康促进行为的选择和坚持主要取决于个人特征及经历，特定行为认知及情感，行为结果等

。该模式通过全面分析影响健康行为的相关因素，并根据分析结果制订个性化干预策略，以指导临床护理

。它作为原因模式和健康教育策略，已被多个国家护理实际和护理研究所使用。国内研究将其应用于PCI住院期间和出院后电话随访较多，均显示能有效促进病人健康行为。但用于远郊农村全科家庭医生签约团队以社区护士为干预主体的报道较少。本研究探讨Pender HPM用于农村签约PCI术后居家康复病人的效果分析。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

借助医联体信息数据库平台，应用便利抽样法，选取2018年1月—2019年12月在上级医院接受PCI手术，出院后选择居家休养的139例病人，按村居进行分类、核实、排查、汇总，作为本次研究对象。纳入标准：①年龄50～70岁；②2018年1月—2019年12月首次行PCI手术；③语言交流无障碍；④有书写阅读能力；⑤签署知情同意；⑥辖区内的签约病人。排除标准：①存在认知障碍；②意识不清楚；③合并其他手术病人(如瓣膜置换术、射频消融术、室壁瘤切除术、室壁瘤折叠术、干细胞移植术、内膜剥脱术、室间隔穿孔修补术等)；④术后出现严重并发症者(如二次开胸止血、心包填死、开胸探查、心肌梗死、呼吸衰竭、肺栓塞、脑血管意外、肾功能不全等)；⑤运动功能障碍者；⑥出院后再入院手术者；⑦失访。根据纳入标准和排除标准进行筛选，最终纳入病人80例，采用SPSS 21.0软件生成随机数字表分对照组和干预组各40例。对照组男18例，女22例；年龄51～70(63.71±7.19)岁；冠脉病变血管单支11例，双支16例，三支及以上10例。干预组男19例，女21例；年龄53～70(65.21±7.21)岁；冠脉病变血管单支15例，双支12例，三支及以上13例。两组病人在性别、年龄、病变血管数量比较差异无统计学意义(

>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 建立随访机制

病人数据皆由上级医院胸痛急救中心通过医疗联合体信息数据库平台提供，于病人行PCI手术并出院时通过双向转诊平台推送至社区家庭医生团队，由签约医生与上级医院PCI科室医生进行对接，确保病人病情传输无误，并确认随访要点和具体需求。随后开展为期1年随访管理。

1.2.2 对照组

根据Pender HPM，以《健康相关行为量表》和《健康促进生活方式评定量表》为提纲，制定简单易操作的日常管理手册和温馨提示卡等，邀约家属参与(如科普知识培训、陪伴运动、提醒服药、制定菜谱等)，通过互动和自律，最大化改善PCI术后病人居家康复自我管理行为，提高其依从性。

除大屋顶外，斗拱的应用也不可忽视，在建筑抗震方面也发挥出了重要作用，我国古代建筑中斗拱的应用十分频繁，例如：山西大同华严寺，除主要殿堂幸存下来外，其他建筑都被破坏，这是由于主要殿堂内采用了斗拱这一施工工艺，甚至在强烈地震中都可发挥作用，如同一个“减震器”。在具体应用中通过各种构件的连接增强其整体性，在地震中可将地震力传递给其他柱子，从而为结构安全性提供了保障。

行政事业单位内部控制工作人员对该项工作认识不足，相关工作人员的总体素质不太高，需要对工作人员进行培训，做好宣传工作。工作可以分为以下几个方面：一是以省为单位，成立专门的部门，对省内行政事业单位的相关工作人员进行分批、定期的培训，增强他们内部控制意识，面对问题学会独立解决。第二，工作人员对相关工作的学习，参照相关的规章制度，对存在的问题进行分析，然后自己研究出针对性的对策，逐渐提升工作人员的素质。第三，行政事业单位对员工进行考察与考核的时候，将内部控制的指标纳入考核标准，逐渐提高相关人员的素质。

Pender HPM认为，病人能认识某种行为的益处(如充足睡眠能减少心绞痛发生)能够直接激励其采取该行为，而当病人认为某种行为的问题(如认为PCI术后不敢运动)越多，则越容易回避或放弃该行为。主要采取如下措施：①分阶段评估病人健康行为执行效果，并将效果反馈给病人和家属，重点突出健康行为所带来的益处。②建立冠心病术后居家康复管理微信群，鼓励病人之间相互沟通，交流健康行为所带来的好处，使其从他人的经历中树立信心，通过分享经验、同伴教育等方式，提高干预效果。③成立健康讲师团，在中心健康生活方式体验馆开展健康教育专题讲座，每季度1次在中心开展“心友”俱乐部活动，邀请心血管专家现场指导。通过多样化健康教育，指导病人合理饮食(低盐低脂饮食、戒烟戒酒)、有氧运动(按实际病情，选择适宜的运动)、遵医用药(如不可自行增减剂量，采用手机铃声、药盒分类、摆放位置、同伴督促等方法提醒服药)等，鼓励和督促相结合，不断改变其以往不良生活习惯。

1.2.3 干预组

1.2.3.1 第1月调查病人一般资料及健康行为

上高中以后，温衡从旅行杂志上得知了一个叫做可可西里的地方，听说那里有成片的草原跟成群的藏羚羊，永远都不会有台风。她想，以后一定要跟陶小西去一趟。自从离开以后，她几乎每天都会想起陶小西，晚上也会梦见自己坐在他的自行车后座上。

1.2.3.2 第2月利用认知行为及情感因素对病人进行干预

干预组在对照组的基础上，基于Pender HPM为行动框架实施干预。首先，在上级专科医师指导下，由项目负责人总负责，根据病人签约村居情况进行分组并落实责任包干，成立3个干预小组，每组由签约主治全科医师1名、>3年本科主管护师3名、营养师1名、药剂师1名组成，给予Pender HPM和心血管专科理论知识培训，进行内部考核后开展家庭访视。访视频率：第1个月1周上门1次；2个月2周上门1次；3～6个月1月上门1次；每次访视时间不少于30～60 min；7～12个月1月1次电话随访，根据病人实际情况予以调整，持续干预3个月、6个月、12个月的测评干预效果。

呵呵，搞得像拍电视剧。我笑：“黄书记找我有事吗？”我从容无比，不再是当初为了十万块钱拿青春作赌注的女子。如今，我的青春已经用完了。

1.2.3.3 第3月重点提升病人自我效能感

Pender HPM认为，病人对某种行为的自我效能感越强，则越能够坚持开展此种行为。主要采取如下措施：①坚持使用赞赏性语言，如“做得对”“做得棒”等，激励病人落实健康行为。②不定期对健康行为的认知进行考核(如运动时掌握脉搏检测方法等)，并予表扬和鼓励，遇到消极情感及时做好病人心理干预。

1.2.3.4 第4月～第6月持续以上干预措施，提升病人良好的行为结果

Pender HPM指出既往相同或相似行为的频率是健康促进的最重要预测因素，因此在病人术后居家第1周主要调查病人一般资料及健康行为。①评估病人饮食习惯、运动爱好、服药情况、情绪管理、作息时间等，对正确健康行为和习惯，积极鼓励并加以肯定，对消极经历(如不敢运动、服药不规律等)需认真分析原因，帮助病人克服困难，尤其与本病密切相关的不良行为。②了解病人的一般资料，包括生物因素(年龄、性别、体质指数等)、心理因素(对疾病和自身健康状况的感知等)、社会文化因素(文化程度、经济情况等)。依据个人特征制订个体化干预措施，针对年龄大、文化程度低的病人，应用科普视频、小册子、面对面一对一示范教育等，对年龄小、文化程度高的病人，可电话或微信进行实时沟通。对于地区偏远或无交通工具的病人，开延长处方或送药上门，对家庭经济收入低的病人尽量选择廉价高效药物并告知合作医疗报销政策，缓解其心理负担。

接受传统的常规随访及出院健康指导：①全科团队护士对病人建立PCI术后电子档案；②采用出院医嘱，另外每3个月进行1次门诊随诊检查，指导出院带药的服用方法；③针对吸烟、饮酒、高盐高油饮食等不良生活习惯进行口头宣教，提供24 h电话咨询。

想要对农作物的产量进行有效地提升，那么就一定要做好相关的施肥管理工作，进行科学合理的施肥。对于那些比较敏感的农作物，一定要小心谨慎的进行施肥，选择适当的肥料，进而对其生长质量进行有效地提升。同时还要注意肥料的使用量，切记不能进行过度施肥。

1.3 调查工具

在长方形面积的再认识中，郜教授提出用长与宽的缩放来认识1.2米×0.8米的长方形面积。文中有这么一句话值得我们去思考，他说：在小学三年级通过“数方格”以及“重复加”所得到的长方形面积公式，不能直接应用于边的长度为小数或分数的情况。数学课程中此类问题很多，其本质是关于正整数范围内的规律，如何应用于更广范围的继承性问题。我们是否可以这样理解，在长方形长宽出现小数时，让学生看到、想到其算式的存在，或在图上的意义，如下图：

1.4 统计学方法

采用西雅图心绞痛量表(Seattle Angina Questionnaire,SAQ)

，比较两组PCI术后居家康复病人3个月、6个月的生存质量。该量表包含5个因子19个条目，其中9个条目评价冠心病病人因心绞痛所致活动能力受限，1个条目评价心绞痛稳定状态，2个条目评价心绞痛发作的频繁程度，3个条目评价病人对疾病的主观感受，4个条目评价对治疗的满意度，每个条目评分范围0～100分，评分越高病人的生存质量越高。采用Morisky-Green用药依从性测评表，比较两组PCI术后居家康复病人3个月、6个月、12个月的用药依从性情况。测评表中的4个问题为:“你是否有忘记服药的经历?你是否有不按时或者不按剂量服药的经历?当你觉得症状较前好转时，是否自行停药?当你觉得症状改善不明显时，是否曾自行停药?”

。4个问题中全部回答“否”为依从性好，有1个回答“是”为依从性一般，有2个或以上的问题回答“是”为依从性差。观察并记录两组病人PCI术后1年内的不良心血管事件发生率。

注 2.1 不难证明,对于全序剩余格(L,⊗,→)而言,(a→b)∧(b→a)=(a→b)⊗(b→a)。因此在[0,1]剩余格中的度量ρ也可以表示为ρ(a,b)=1-(a→b)⊗(b→a)。

2 结果

2.1 两组病人SAQ量表评分

PCI术后3个月、6个月，干预组病人的SQA量表活动能力受限、心绞痛稳定、心绞痛发作、病人的主观感受、病人治疗满意度评分均高于对照组(

<0.05)，见表1。

2.2 两组病人的用药依从性评估

PCI术后3个月、6个月、12个月，干预组病人的用药依从性占比分别为90.0%、77.5%、67.5%，对照组分别为75.0%、62.5%、52.2%，干预组均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(

<0.05)，见表2。

2.3 两组病人不良心血管事件发生率

PCI术后12个月内，干预组病人的不良心血管事件发生率低于对照组(

<0.05)。见表3。

3 讨论

冠心病手术治疗方法主要有冠脉搭桥术、冠脉植入支架术、心脏起搏器植入术。PCI因具有手术成功率高、创伤小、术后恢复快等特征，广泛受到医生与病人的欢迎

。冠心病是一种行为相关性疾病

，手术仅是其治疗的一部分，术后正确的健康相关行为才是确保手术效果、促进病人康复的主要因素。而Pender HPM主要针对影响个人行为改变的因素入手，能够正向促进病人开展自我照护行为，指导护士对复杂的健康行为做出较好的分析和理解，对疾病预防、治疗和康复有着十分重要的意义。

3.1 Pender HPM可有效提高居家PCI病人的健康行为

本研究结果显示:首先，干预组病人用药依从性明显优于对照组，遵医行为与陈海玲等

研究结果相同；其次，干预组病人的SAQ量表活动能力受限、心绞痛稳定、心绞痛发作、病人的主观感受、病人治疗满意度评分均高于对照组，佐证了上述分析。目前，老年病人是冠状动脉手术的主要人群，其术后健康相关行为较差，需要医护人员的健康指导。当前绝大多数冠脉手术出院后干预措施仅止步于专科医院护士经验式电话随访，干预难奏实效。本研究结果显示：远郊农村地区绝大部分病人面临低收入，自费或报销率较低，冠脉支架费用高，怕拖累家庭，出现自行减少药量和复查次数；另外，因病人年龄大、文化低、观念旧，对疾病认知和健康行为不重视，没意识到正确遵医行为可预防血栓和降低再狭窄的发生率。针对这类特殊人群的现状，提供正确干预措施显得更加重要。

3.2 Pender HPM可提升全科团队的服务能力

Pender HPM中的各个因子都是护士在对病人开展健康教育所要考虑的因素，为制定有效干预措施提供理论依据。因此，基于Pender HPM行动框架，在专科医师及全科家庭医师指导下，建立以社区护士为干预主体，下沉社区，走进家庭，对农村地区PCI术后居家康复病人实施连续性、个性化护理干预，提供长效管理机制，使病人从被动接受转为主动参与，居家康复之目的是十分有必要的。

3.3 应用PMB模式，培养“一专多能”社区护士和医学科普人才

随着社区功能转变和医疗资源整合，需要契合社会的发展和满足社区居民的需求。更好地做实、做精、做好签约居民迫切需要的、政策连接的、服务连贯的家庭医生服务，提供便捷医疗保障，全方位提升社区护士的服务能力，提升全科团队多学科的合作能力，成为社区居民身边的健康专家，从而提升居民的获得感和社会满意度。

4 小结

本研究因受疫情影响，减少了家庭访视上门频次和“心友”俱乐部活动，同伴教育没有达到预期效果，后期通过电话访视，因干预对象年龄相对较大，文化程度低，对网络教育接受能力不理想，一定程度影响干预效果，同时因样本量较少、访问时间短，未分析远期复发率与自觉健康控制行为等改变，后续将进一步跟踪研究。

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