维持性血液透析病人运动管理方案的最佳证据总结

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MH)是各种因素所致的原发和继发性的终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)，特别是尿毒症病人，有效的肾脏替代治疗方法

，能改善病人生存质量、延长其生存时间，且疗效仅次于肾脏移植技术。随着人口老龄化加剧和以高血压和糖尿病为代表的慢性疾病高发，全球血液透析病人数量逐年增加

，而且中国成为接受透析人数最多的国家

。运动干预是多种疾病的辅助治疗方法，能显著改善病人生存质量

。尽管国内外研究结果均显示运动疗法对维持性血液透析病人具有多方面益处，包括生理机能和心理状况的改善，甚至还可以提高透析充分性

。此外，运动可以直接改善维持性血液透析相关的并发症，包括肌肉减少症

、不宁腿综合征

、肌肉痉挛

以及危重病人透析相关的压力性损伤。因为在实际的护理实践过程中，运动管理方案的制定考虑到血液透析病人疾病的特殊性，所以国内外对于维持性血液透析病人运动管理方案的指南证据总结较少。本研究旨在基于循证护理的“可利用的最适宜的护理研究依据”和“病人受益”原则，通过检索文献、文献证据提取和质量评价、证据分级和推荐等级，寻找维持性血液透析病人运动管理方案的最佳证据，为广大临床护理人员在维持性血液透析实践工作提供参考。

不同专业有不同要求，本科毕业实习考核体系应适应专业特点，比如医学、药学和食品质量与安全专业就具有明显不同的特点，有人甚至希望以ISO9000认证的理念构建药学专业毕业实习质量控制体系[7]。楼明提出的“基于过程方法的工科专业本科毕业实习考核体系”也具有一定的可操作性[8]。总之，只要是有利于提高实习及教学质量，能完成实习计划任务并且方便管理的都是好办法。

1 资料与方法

1.1 基于PIPOST模型将临床问题转换成相应的科学问题

利用Joanna Briggs Institute(JBI)循证实践机构提出的PIPOST模型构建对应的循证护理问题。其中，P(population)：维持性血液透析病人；I(intervention)：临床上应用的运动管理措施；P(professional)：血液透析中心人员；O(outcome)：透析效果、并发症发生以及生活质量；S(setting)：血液透析中心；T(type of evidence)。根据“6S”证据金字塔模型

按证据强度依次检索临床决策、基于循证的指南、证据总结、系统评价、高质量的RCT和专家共识。

1.2 制定检索策略以及检索相应数据库

根据不同数据库的检索策略，以PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)以及CINAHL为代表的数据库以主题词(MeSH)的方式检索为主，以the Cochrane Library为代表的数据库以该数据库推荐的检索策略为准，Trip Medical Database提供PICO检索模式，MedLine支持主题词检索、字段限定检索、截词检索和自由词检索。PubMed不仅具有MedLine的检索方式，还可以执行自动匹配(automatic term mapping，ATM)。PMC也可以进行PubMed一样的主题检索、自动匹配检索(ATM)等，但是PMC由于收录了全文，可以额外进行全文检索。所有数据库采用主题词和自由词结合的策略。

检索国家级别的临床实践指南数据库，如国际指南协作(Guidelines International Network，GIN)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、医脉通《临床指南》平台、中华医学期刊全文数据库以及护理学权威索引摘要数据库CINAHL等指南类文献；检索肾脏和血液透析专科数据库，如国际肾脏病学会(International Society of Nephrology，ISN)、国际血液透析学会(International Society of Hemodialysis，ISHD)、美国肾脏病学会(American Society of Nephrology，ASN)、中华医学会肾脏病学分会(Chinese Society of Nephrology，CSN)等专科类型数据库；检索临床决策和临床路径数据库，如Trip Medical Database提供PICO检索模式、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、Up To Date、Joanna Briggs Institute(JBI)循证实践数据库、EMbase、CBM等数据库；检索通用原始文献数据库，如MedLine、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库等原始文献库。中文检索词：“维持性血液透析”“运动锻炼”“运动项目”“运动/活动/训练/运动疗法”“指南/专家共识/系统综述/系统评价/Meta分型/最佳实践/最佳证据/证据总结/随机对照试验”。英文检索以PubMed为例，具体检索策略如下。

通过文献筛选和文献质量评价，结合研究目的，提取出维持性血液透析病人运动管理方案的最佳证据的证据分级和制作意见推荐。对于英文推荐意见，由精通外语且有专业背景知识的研究者独立完成后整理分组。由于文献中的推荐意见存在相同、相近、互斥等现象，由有专业背景的研究者对获得的证据进行合并和整合过程。在获得高质量以及无重复、无互斥的文献证据后，采用约翰霍普金斯大学研究证据分级标准(2015年)GRADE(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation)评级系统对证据条目进行分级划分，将等级划分为1～5级。随后，采用专家共识会议及JBI的证据(2014版)FAME结构(JBI FAME Scale)，从证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性通过会议形式进行讨论评估。证据推荐级别分为2个级别：A级推荐为强推荐；B级推荐为弱推荐。

#2 Intervention:“exercises”[All Fields]OR “physical activity”[All Fields]OR “exercise training”[All Fields]OR “exercise program”[All Fields];

#3 Literature type:“randomized controlled trial”[Publication Type]OR “randomized controlled trials as topic”[MeSH Terms]OR “randomized controlled trial”[All Fields]OR “randomised controlled trial”[All Fields]

会议成员包括血液净化中心的副主任护师3名、教学督导1名、专科护士1名、主治医师2名，以会议投票形式最终形成证据推荐级别。

Systematic review:“systematic review”[Publication Type]OR “systematic reviews as topic”[MeSH Terms]OR “systematic review”[All Fields]

要实现信息化的会计教学就必须重视采用实践性教学方法，会计是一门实践性极强的学科，除了理论教学之外，必须十分注重实践化教学，让理论与实践结合起来。例如多让学生进行上机训练，多进行实习锻炼，这样才能将会计理论应用到实际工作中去。但是在会计教学过程中往往忽略了实践教学，未能很好地将理论教学与实践教学结合，学校未能较好地与企业合作，形成一些长期稳定的实践基地，同时也未能较好地组织学生进行实践活动，实习活动往往都流于形式。这样的教学模式势必会造成学生与实际脱钩，无法满足市场和企业的需求，这对于培养合格的会计信息化人才来说存在较大的难度。所以学校一定要提高会计教学的实践意识。

眼破坏性手术包括眼球摘除、眼内容物剜除、眶内容物剜除[1]，对患者容貌影响较大，也给患者及家属带来巨大的痛苦，应尽量避免这类手术。因此，分析了解致残性手术的原因，有助于针对不同年龄段的患病人群加强预防措施和致残性疾病的筛查，减少疾病的发生和减轻手术的破坏程度。本研究回顾性分析2011年7月至2017年9月在温州医科大学附属眼视光医院行眼球摘除、眼内容物剜除、眶内容物剜除术的676例（676眼）患者的临床资料，现在报告如下。

魔方学习是结合学校的拓展性课程进行的，平均一星期一次，但是学生对魔方的主动探究与学习不局限于这一节课。凭着对魔方的兴趣，他们一有空余时间，就独自一人或者三五成群地聚在一起研究，使得本次任务性学习能顺利进行。

Best practice:“practice guidelines as topic”[MeSH Terms]OR(“practice”[All Fields]AND“guidelines”[All Fields]AND “topic”[All Fields]) OR“practice guidelines as topic”[All Fields]OR(“best”[All Fields]AND “practice”[All Fields]) OR “best practice”[All Fields]

（2）制定有差异且合理的区域节能减排目标。在制定能耗目标时应根据不同省份的具体情况进行选择，此外，考虑到不同地区降低能耗的压力不同，为降低全国的能源强度水平，应重点关注中西部能源强度高的地区，进一步挖掘其节能潜力。

1.3 文献纳入标准

干旱直接影响我国的粮食安全。据1950—2006年的资料统计，全国年均受旱面积2 159.81万hm2，成灾面积 949.60万 hm2，因旱损失粮食154.03亿 kg。其中 1991—2006年全国年均因旱粮食绝收面积289.58万 hm2，饮水困难人口2 923.14万人，饮水困难牲畜2316.64万头。连续干旱还会改变植被条件、土壤的理化生性质以及水文地质条件，进而影响产汇流过程和社会水循环过程，以及水循环伴生的水环境、水生态和水沙过程，诱发一系列次生生态、环境和社会问题。

1.4 文献排除标准

2.2.1 指南

1.5 文献质量评价

由3名经过系统的循证方法培训的研究者独立完成，其中1名为南方医院JBI循证护理合作中心核心研究员，2名参加过南方医院JBI循证护理合作中心循证护理师资培训班的学习。2名参加培训班学习者对评价结果进行评价，存在意见分歧时，由3人一起协商裁定。采用2017版更新的英国《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)对纳入的临床实践指南进行评价。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价标准对专家共识、系统进行评价。采用Cochrane循证医学的随机对照试验评价表对RCT进行评价。

1.6 证据分级和意见推荐

#1 Patients:“haemodialysis”[All Fields]OR “renal dialysis”[MeSH Terms]OR(“renal”[All Fields]AND “dialysis”[All Fields]) OR “renal dialysis”[All Fields]OR “hemodialysis”[All Fields]

1.7 质量评价人员

Guideline:“guideline”[Publication Type]OR “guidelines as topic”[MeSH Terms]OR “guideline”[All Fields]

2 结果

2.1 文献纳入情况

本研究检索文献1 989篇，筛选后最终纳入16篇符合标准的文献，包括1篇临床指南

、10篇随机对照试验

、5篇系统评价

，纳入文献的一般情况详见表1。

1.2.3 单药MIC值测定与结果判定 采用96孔V型灭菌反应板，用微量肉汤二倍稀释法测定[2]多西环素、阿莫西林、恩诺沙星、氟苯尼考对鼠伤寒沙门菌sh2034的MIC值。

2.2 纳入文献的质量评价

①研究对象为无任何运动锻炼可能性的病人，包括危重病人、昏迷、意识不清等；②文献内容不全、重复发表以及仅为摘要或研究计划书；③文献质量低、中英文互译。

指南在范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性得分标准化百分比为96.37%、86.37%、65.35%、65.32%、78.32%、88.36%。文献整体质量较高，2名研究者对“是否愿意推荐该指南”的评价均为“是”。

2.2.2 RCT

本研究共纳入10篇RCT

，根据Cochrane循证医学的RCT评价表对10篇RCT真实性进行评价。其中7篇

的研究条目均为偏倚风险较低，在评价“对研究对象及干预实施者采取盲法检出/测量偏倚”时，2篇

为“不清楚”，1篇

为偏倚高风险，纳入RCT整体质量较高。

①研究对象：接受维持性血液透析病人；②研究内容：涉及运动锻炼；③结局指标：透析效果指标、并发症发生和其他指标包括睡眠质量等；④研究类型：临床决策、基于循证的指南、证据总结、系统评价、高质量的RCT和专家共识；⑤语种：英文和中文；⑥文献发表时间：限定10年以内(2011年—2021年)。

2.2.3 系统评价

从单一消力池的水闸消能情况分析结果看，消能率比较低，使得出池水流具有较大的动能，会造成下游河床及两岸的冲刷。为了减轻对下游河床的冲刷，提高消能率，必须在合理确定消力池设计工况的情况下，进一步增加辅助消能工，从而达到较好的消能效果。辅助消能工有多种情况，分别分析如下。

本研究共纳入5篇

系统评价，其中3篇

研究的条目均为“是”；1篇

除条目7“提取资料时有没采用一定措施减少误差”为“不清楚”，其他均为“是”；1篇

未说明是否由2人独立完成系统评价，纳入系统评价整体质量较高。

2.3 证据分级和证据总结

本研究依据JBI的证据FAME评价表对相关证据的可行性、适宜、临床意义与有效性进行评价，并从运动的必要性、运动的安全性、运动方式、运动强度和频率选择、运动管理方案的制定者以及运动改善血液透析的原因5个方面总结了18个条目，详见表2。

3 讨论

3.1 运动必要性

尽管各类临床指南中多次提及在无禁忌证的情况下，运动锻炼应该作为维持性血液透析的辅助疗法

。美国生命康复顾问委员会(Life Options Rehabilitation Advisory Council，LORAC)指出给任何慢性病病人开具运动处方，对病人是有益的。但是研究发现国外仅有25%的肾内科医生会给维持性血液透析病人开具运动处方

，而国内研究显示，维持性血液透析病人运动锻炼都处于行为运动早期，仅有4.5%病人进行规律性的体育锻炼

。原因在于透析本身就充满风险，不同病人间透析反应异质性极大，缺乏合适的运动管理方案。因此，作为医护人员要重视病人运动管理。

3.2 运动安全性及评估

条目2～5描述运动安全性及评估，运动评估是保证维持性血液透析病人有效性和安全性前提。尽管提倡维持性血液透析病人进行各项体育运动，但是潜在的风险却不可忽视。设置维持性血液透析病人运动处方时，需要综合评估病人既往病史、目前疾病情况、运动能力及心血管危险因素，个体化设置运动处方，不恰当的运动会增加病人猝死率

。维持性血液透析病人运动能力评估包括主观性测量和客观性测量2种。客观性测量需要借助一些仪器如计时器、自行车、活动平板通过运动试验来测量病人运动能力，如运动峰耗氧量(PeakVO

)。主观性测量是借助一些量表如日常体力活动问卷、6 min步行实验，来评估病人运动能力

。

3.3 病人受益性

条目6～12描述运动对维持性血液透析病人受益性。近年来，越来越多的研究表明，运动可以显著改善各种病人的生存质量，可以改善病人的躯体功能和心理状态，提高病人生活质量，降低透析相关并发症

。本研究分析运动锻炼改善病人透析的效果和提高生存质量的原因可能是：①主动或被动的运动会引起肌肉的收缩舒张频率，从而促进血液循环，促进透析过程的充分性；②运动可能会使病人身心愉悦，从而增加运动的依从性；③运动可能会改善引起细胞能量代谢等分子生物学过程，从分子机制层面改变透析的有效性。因此，需要进一步的研究来更好地阐明这个问题。

3.4 运动处方制定

条目13～17描述运动处方的制定。运动处方的设立应根据指南和相关文献由多学科团队合作制定，团队一般包括肾病科、康复科、心内科、呼吸科、骨科、临床营养科等多学科医护人员。运动处方应遵循FITT(频率、强度、类型、时间)原则。研究显示不同的锻炼方式对改善透析病人生存有差异，尤以透析中呼吸锻炼、透析中或非透析中的有氧联合抗阻的运动效果最为明显，建议联合多种方法，并且6个月重新评估制定新的运动处方。研究者在制定运动处方同时要强调运动安全性，遵循“由少至多、由轻至重、循序渐进、有周期性、适度恢复”的原则

。

3.5 局限性

本研究具有一定的局限性。由于本研究的绝大多数文献来源于国外研究，考虑到国家以及地区的差异，因此，在我国的研究中应该进行修正。此外，维持性血液透析运动管理缺乏高质量的指南文件，现有的文献仅仅从单个方面探索运动对透析病人的意义，缺少进一步细化内容，这一方面与透析运动管理重视度不够有关，其次运动管理也具有一定的风险，风险识别和个性化管理方案难以制定。此外，本研究并未通过广泛搜索灰色文献，不能排除选择性偏倚。

4 小结

本研究按照PIPOST模型和“6S”模型构建检索表达式和检索数据库，并遵循JBI的证据评价系统，总结维持性血液透析病人运动管理方案的最佳证据。然而，护理工作者在临床实践过程中在参考应用本研究结果前，应该考虑到实际的临床应用场景的差异，不同透析病人存在巨大的差异性，包括原发疾病造成的躯体疾病、心理创伤等。一方面建议护理工作者参考本研究提供的最佳证据制定适宜目标部门的临床护理决策，另一方面可以继续发展与证据有关的基础研究及证据更新情况形成更加完善的证据系统，从而达到精准血液透析护理，真正做到差异性护理和个性化护理。

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