前庭康复训练联合Epley耳石复位法治疗良性阵发性位置性眩晕的临床疗效

姜 宇，李 晶，袁 颖，沈 骏，王继升

良性阵发性位置性眩晕是一种常见的前庭疾病，又称为耳石症，是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂眩晕[1]。目前，良性阵发性位置性眩晕常用的方法有盐酸倍他司汀药物治疗和耳石手法复位治疗。多数良性阵发性位置性眩晕病人治疗后，典型的位置性眩晕及眼震迅速消失，仍有头部昏沉感、步态不稳及情绪焦虑等残余症状。前庭康复训练是一种非药物的物理治疗方法，通过个体化反复进行一系列头、眼、躯干运动训练改善眩晕病人残存症状，重建平衡状态[1]。本研究观察前庭康复训练联合Epley耳石复位法治疗良性阵发性位置性眩晕的临床疗效，现报道如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 选取2018年7月—2020年6月我院神经内科收治的79例良性阵发性位置性眩晕病人，随机分为观察组和对照组。良性阵发性位置性眩晕诊断标准参照2007年中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估》[2]中相关诊断标准。所有病人根据临床特征、Dix-Hallpike试验、眼震电图及头颅MRI联合扩散加权成像(DWI)排除颅内病变进行临床筛选。观察组40例中随访复查MRI临床诊断为颅内脱髓鞘病变1例，该病例退出研究。观察组39例，男16例，女23例，年龄21～79(50.1±12.7)岁；对照组40例，男15例，女25例，年龄26～78(51.2±14.4)岁。观察组与对照组年龄、性别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。所有病人均签署知情同意书。排除标准：严重心脏、肝脏及肾脏功能不全；交流障碍、认知障碍、精神障碍；视觉器官功能障碍；恶性肿瘤等。

1.2 研究方法 对照组入院后在眩晕急性发作期给予Epley耳石复位联合盐酸倍他司汀注射液20 mg静脉输注；观察组在对照组基础上联合8周前庭康复训练。前庭康复训练方法：①适应性眼平视练习，嘱病人手持智能手机，打开手机图片并放在距眼前约1 m，眼睛可看清图片，转头时注视图片，尽可能保持视图清晰，适应后逐渐加快转头速度，重复20～30次，每日重复3次。②眼视觉动态平衡训练，嘱病人手持智能手机，打开手机图片并放在距离眼前约1 m，手持手机向左运动，头部转向相反的右侧运动，开始速度慢，之后逐渐加速，再手持手机向右运动，头向左侧运动。各重复30次，每日训练3次。③体位习服练习，Epley耳石复位成功后眩晕缓解的病人可选择诱发该症状的体位，每次变位运动10～20次，每日2次，视病人病情逐渐加大动作强度。④脊髓前庭反射的姿势稳定性训练，站立时，睁眼站在卧室木地板上，两足分开约两肩宽距离，双眼平视窗户，逐渐减少足底支撑距离直至并拢，闭眼反复双足分开、并拢的动作，每个姿势维持15 s，连续5～10 min，每日重复3次。⑤脊髓前庭反射的动态平衡训练。坐位练习，坐位时先睁眼，低头拾物，先左手拾物，后右手拾物，左右交替进行，闭眼重复上述动作；行走练习，先睁眼在室内行走，足跟接足尖直线行走，上下台阶等训练，闭眼重复上述动作。

1.3 观察指标 两组Epley耳石复位前，治疗后1周、2周、8周根据下列方法完成相关功能评定。①采用前庭症状指数(VSI)分别对平衡、眩晕、头晕、恶心、视觉敏感、头痛症状评定；从完全正常到严重分为0～10级，分别计0～10分。②Fukuda踏步试验：评定病人踏步平衡，记录向前行进距离，身体旋转度数和方向。③计时平衡试验：记录眩晕病人睁眼和闭眼踵趾位和单足立4项时间总和，即直立维持平衡不跌倒时间。④眩晕残障程度评分量表(dizziness handicap inventory，DHI)评定病人眩晕的严重程度、疗效及生活质量。DHI共25个项目，分别评定眩晕病人功能、情感和躯体3个方面损害程度和生活质量，DHI总分0～100分，得分越高提示眩晕及残存症状对病人影响程度越强。

2 结 果

两组前庭康复治疗后1周、2周、8周VSI、Fukuda踏步试验、计时平衡试验和DHI评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后VSI评分、Fukuda踏步试验、计时平衡试验和DHI评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

眩晕是人体对空间定位障碍产生的一种运动性或位置性错觉，分为真性眩晕和假性眩晕。真性眩晕是由眼、本体觉或前庭系统疾病引起的，有明显的外物或自身旋转感。采用Epley耳石复位和倍他司汀治疗良性阵发性位置性眩晕，病人眩晕症状通常迅速缓解，急性期后出现残余症状，如头昏眼花、头胀、头重脚轻、脑内摇晃感、行走不稳等平衡障碍，甚至情绪焦虑不安等残余症状。国内外开展的前庭康复训练逐渐应用于临床并取得较好的疗效[3]。

本研究采用的前庭康复训练方法是由Bronstein等[4]方法改进而来，基本原理是根据人体存在的前庭眼反射和前庭脊髓反射，利用大脑适应性、可塑性及代偿功能，重建良好的平衡状态[5]。本研究采用改进的前庭训练方法加快前庭代偿产生，逐步改善病人平衡障碍和姿势稳定性，消除眩晕和Epley耳石复位后残存症状带给病人的不适感，逐步提高日常生活能力。女性良性阵发性位置性眩晕经手法复位后残余症状发生多于男性，各年龄段及各类型良性阵发性位置性眩晕病人均会发生。Cawthorne等[6-8]研究较早尝试系统性康复训练治疗前庭疾病，康复训练可减轻复发性迁延性眩晕，前庭康复训练能改善外周性急性前庭综合征遗留慢性姿势症状病人前庭功能。本研究结果显示，治疗后1周与复位前结果提示，前庭康复训练和Epley耳石复位对眩晕的治疗和残存症状疗效显著。

以往研究多关注良性阵发性位置性眩晕发病机制，本研究探讨良性阵发性位置性眩晕残存症状的康复。引起或加剧残余症状的因素包括两个方面：①两眼注视动态的事物或静态的高分辨性目标，若病人注视移动的球体、快速浏览文字可能诱发并加剧头晕不适症状；②与体位变化或方向无关的被动运动或自主运动。较多病人持续的残余症状难以忍受，但缺乏影像学检查、实验室检查等客观依据。前庭功能检查提示异常，结果充分反映主观感觉，不能与病人描述的症状匹配。

本研究结果显示：观察组治疗后1周VSI评分、计时平衡训练评分、Fukuda 踏步试验、DHI评分比较，差异有统计学意义；结果提示观察组疗效更佳。持续的前庭康复训练可作为良性阵发性位置性眩晕病人改善眩晕发作后残存症状的有效手段。然而，第8周组间比较差异无统计学意义，且两组DHI评分均为0分。说明持续8周的前庭康复训练时间可满足临床疗效，达到临床康复效果。

综上所述，前庭康复训练项目包括视觉跟踪训练、凝视稳定练习、姿态平衡训练、躯体觉依赖练习。这些训练不仅使病人对视觉刺激逐渐产生适应性，可减轻对视觉刺激的敏感性。姿态平衡练习通过头部的活动促进残留在半规管中的耳石碎片打碎，避免耳石再次沉积于患侧半规管中，同时促进耳石溶解和吸收，训练方法涉及反复刺激不同平面的半规管，使前庭系统对双侧半规管不对称的冲动产生适应。前庭康复训练联合Epley耳石复位法治疗良性阵发性位置性眩晕可改善病人眩晕发作后残存症状。