血液透析病人血清维生素D3与单核细胞TLRs信号通路活化及不良心血管事件的关系

靳四海，孟景昱，徐春苗

血液透析是终末期肾病病人维持机体代谢稳定，延长生存时间的治疗方式，随着透析时间延长，病人可能出现一系列不良反应，并对重要组织脏器功能产生影响，导致血液透析病人死亡[1-2]。维生素D3是调节钙磷代谢的重要激素，兼具抗炎、抑制肾素-血管紧张素系统活性等作用。有研究显示，血清活性维生素D3水平与维持性血液透析病人的营养状态直接相关，故推测其与此类病人心血管事件发生关系紧密[3]。本研究检测血液透析病人血清活性维生素D3水平，探讨其与机体炎症反应、心血管事件发生的关系，旨在明确血液透析病人不良心血管事件发生的危险因素并进行早期干预。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：接受规律血液透析≥3个月；年龄18～79岁；病人签署知情同意书。排除标准：长期服用糖皮质激素；合并严重冠心病、瓣膜性心脏病、病毒性心肌炎等心血管疾病；既往脑梗死、脑出血、脑外伤病史。病例脱落标准：研究中途未经主管医师同意自主离组；随访期间突发急症；拒绝进行随访。

1.2 一般资料 选取2019年1月—2020年1月在我院进行血液透析的病人128例作为治疗组，同期在我院进行体检的健康者100名作为对照组。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究经医院伦理委员会审核并批准。

表1 两组一般资料比较

1.3 血清25羟基维生素D3[25(OH)D3]水平检测及分组 入组即刻，留取两组研究对象空腹外周静脉血标本3.0 mL，分离血清后采用酶联免疫吸附法检测25(OH)D3水平。25(OH)D3中位数为32.4 nmol/L，根据25(OH)D3中位数将治疗组病人进一步分为高VitD3组和低VitD3组，各64例。

1.4 外周血单核细胞Toll样受体(TLRs)信号通路相关基因 入组即刻留取治疗组病人空腹外周静脉血标本，分离单核细胞后采用Trizol提取细胞总RNA，参照反转录试剂盒说明书将其转录为cDNA并保存。参照荧光定量聚合酶链式反应试剂盒扩增TLR2、TLR4 mRNA。TLR2正向引物为 5′-AGCTTGTAGCGTAGTAGCT，反向引物为3′-CTGATGAACGTTAGCGTA；TLR4正向引物为5′-AATGCTGAACCGTGCGT，反向引物为3′-CCTGAAGCTGAAGCTGTA。计算对应基因的相对表达量。

1.5 炎性因子 取治疗组1.3中处理过的血清标本，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-17(IL-17)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。

1.6 不良心血管事件发生情况 入组后随访6个月，记录不同血清25(OH)D3水平血液透析病人不良心血管事件发生情况，包括心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、周围血管病、透析相关低血压。

2 结 果

2.1 治疗组和对照组血清25(OH)D3水平比较 治疗组血清25(OH)D3水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表2。

表2 治疗组和对照组血清25(OH)D3水平比较(±s) 单位：nmol/L

2.2 不同25(OH)D3水平病人单核细胞TLRs信号通路相关基因表达比较 低VitD3组外周血TLR2、TLR4 mRNA表达高于高VitD3组，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表3。

表3 不同25(OH)D3水平病人单核细胞TLRs信号通路相关基因表达比较(±s)

2.3 不同25(OH)D3水平病人炎性因子比较 低VitD3组血清IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α水平高于高VitD3组，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表4。

表4 不同25(OH)D3水平病人炎性因子比较(±s) 单位：pg/mL

2.4 不同25(OH)D3水平病人不良心血管事件发生情况比较 随访期间，低VitD3组不良心血管事件发生率高于高VitD3组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 不同25(OH)D3水平病人不良心血管事件发生情况比较 单位：例(%)

2.5 不良心血管事件影响因素的Logistic回归分析 以不良心血管事件为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的25(OH)D3、TLR2、TLR4、IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α作为自变量，进行Logistic回归分析，最终25(OH)D3、TLR4、IL-6、IL-17、TNF-α纳入方程，结果显示：25(OH)D3升高是发生不良心血管事件的保护因素，TLR4、IL-6、IL-17、TNF-α升高是发生不良心血管事件的危险因素。详见表6。

表6 不良心血管事件影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

维持性血液透析是肾脏替代的主要手段，随着透析时间延长，机体微炎症状态加剧，成为影响病人预后的重要因素[4-5]。终末期肾病病人维持性血液透析过程中微炎症状态可能与以下几方面有关：肾小球滤过率下降导致炎性因子排出减少[6-7]，体内蓄积的毒素刺激血管通路、诱发炎症介质合成释放，透析膜与血液长期接触[8]，透析病人长期容量负荷过重[9]。25(OH)D3是维生素D3的活性成分，与相应受体结合后可调节钙磷代谢，单核细胞等炎质细胞中有维生素D3受体的表达，推测其对机体微炎症状态有一定的干预作用。治疗组血清25(OH)D3水平降低，说明维持性透析病人存在活性维生素D3异常低表达。

为明确活性维生素D3与机体炎症反应及心血管不良反应间的关系，本研究进一步根据治疗组病人血清25(OH)D3中位数分为高VitD3组和低VitD3组，结果显示：低VitD3组外周血TLR2、TLR4 mRNA表达量较高。TLR2、TLR4均是单核细胞TLRs信号通路的下游因子，其激活并大量合成是导致机体炎症反应的重要机制。本研究结果提示，25(OH)D3缺乏可能导致其对单核细胞TLRs信号通路的抑制作用减弱，TLR2、TLR4大量释放并促进一系列细胞因子产生，参与血液透析病人微炎症的发生发展。

多项研究证实，血液透析病人IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α高表达，且随着透析时间延长，上述炎症介质水平呈上升趋势[10-12]。本研究结果显示，低VitD3组血清IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α水平较高，说明25(OH)D3缺乏导致促炎因子合成释放增加，与单核细胞TLRs信号通路活化有关，再次明确了25(OH)D3分泌不足的促炎作用。

本研究结果显示，低VitD3组不良心血管事件总发生率较高，提示活性维生素D3表达缺失可增加心血管事件发生率。Logistic回归分析结果显示，25(OH)D3升高是发生不良心血管事件的保护因素，TLR4、IL-6、IL-17、TNF-α升高是发生不良心血管事件的危险因素。

综上所述，血液透析病人活性维生素D3水平相对较低，是导致病人全身微炎症状态及远期不良心血管事件发生率增加的危险因素之一。早期监测血液透析病人25(OH)D3水平并采取相应干预措施，可能在改善远期预后方面具有重要意义。