右美托咪定联合臂丛麻醉在上肢骨折手术中的麻醉效果分析

席前彬

（江苏省盱眙县人民医院麻醉科 江苏 盱眙 211700）

人口老龄化目前形势较严峻，交通与工业化发展快速，上肢骨折风险不断递增。面对上肢手骨折者，手术无疑是最好的治疗手段，术中臂丛神经阻滞麻醉操作简单，麻醉优势大，但绝大多数骨折者术前骨折疼痛明显，心理脆弱，容易导致麻醉阻滞不全，使部分臂丛麻醉者意识清醒，进一步加重负性心理，引起血压升高、呼吸短促、心律不齐、四肢无力症状，影响手术疗效，由此，临床建议联合药物进行麻醉强化，确保患者顺序完成手术[1]。咪达唑仑是麻醉强化药物，曾被临床大力推崇，但可能会引起镇静过度，增加围术期患者不良风险。右美托咪定具有理想的镇静镇痛与抗交感作用，联合臂丛麻醉并不会过度影响患者呼吸与循环功能。为评价右美托咪定联合臂丛麻醉的有效价值，本文取2019 年1 月到2020 年12 月我院上肢骨折手术患者进行对照分析，汇报结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所研究的83 例上肢骨折手术患者都取自我院，时间段2019 年1 月到2020 年12 月，为研究更合理，随机分为参照组41 例与实验组42 例。参照组内有男患者21 例，女患者20 例，年龄28～76 岁，平均（54.34±3.28）岁；高空坠落损伤10 例，重物砸伤12例，交通意外19 例。实验组内有男患者23 例，女患者19 例，年龄30～79 岁，平均（54.35±3.22）岁；高空坠落损伤14 例，重物砸伤11 例，交通意外17 例。经对照，两组患者的基线资料无统计差异（P＞0.05）。研究被伦理委员会批准。

入组标准：（1）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；（2）未接受其他治疗；（3）重要脏器无器质性病变；（4）患者或家属配合签订同意书。

出组标准：（1）凝血功能障碍；（2）麻醉禁忌症；（3）药物严重过敏史；（4）传染性疾病；（5）意识明显障碍不能配合。

1.2 麻醉模式

全部患者术前禁食禁饮8h，与之有效沟通，术前合理使用安定与阿托品，送患者至手术室，正确连接监护仪，对患者生命体征（呼吸、心率、平均动脉压、血氧饱和度）和心电图进行持续监测，协助患者仰卧，头部偏于患肢对侧，充分暴露出前、中斜角肌肌间沟，神经刺激仪定位并标注，常规消毒患肢皮肤，铺巾，25G 神经刺激阻滞针正确穿刺，神经刺激仪刺激电流设置为1.5mA，之后缓慢减弱刺激电流强度，对患者脑脊液进行回抽，如无回血，缓慢注入混合液（25ml 0.66%盐酸利多卡因+0.4%甲磺酸罗哌卡因）。基于上述措施，参照组静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司生产；国药准字H10980026），15min 后方可实施臂丛神经阻滞处理。实验组微泵右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司生产；国药准字H20110097），负荷量控制在0.5ug/kg，注射时间控制在10min 内，维持量0.4ug/（kg-1·h-1）。

1.3 观察指标

1.3.1 统计两组麻醉指标。包括感觉阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞维持时间。

1.3.2 评价两组术中与术后镇痛镇静状况。视觉模拟评分（VAS）评估镇痛程度，分数0-10 分，分数与患者疼痛感成正比；镇静（Ramsay）量表评价镇静程度，分数0-5 分，分数越低即镇静程度越低。

1.3.3 对比两组不同时点平均动脉压。记录麻醉前、手术开始时、手术结束时的MAP 水平。

1.3.4 对比两组不良反应情况。包括呼吸抑制、血压升高、心率过缓。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 对比两组麻醉指标

实验组四项麻醉指标都优于参照组（P＜0.05）。如下表1。

表1 两组患者麻醉指标比较（n，）

表1 两组患者麻醉指标比较（n，）

组别 例数 感觉阻滞起效时间（min） 感觉阻滞维持时间（min） 运动阻滞起效时间（min） 运动阻滞维持时间（min）参照组 41 13.24±3.26 476.63±58.60 620.12±76.44 15.41±2.26 466.77±81.10实验组 42 10.27±2.67 11.20±2.47 578.98±64.56 t 4.546 9.581 8.096 6.983 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 对比两组术中与术后镇静镇痛状况

实验组术中Ramsay 评分高，术后VAS 评分低（P＜0.05）。如下表2。

表2 两组术中与术后镇静镇痛状况比较（分，）

表2 两组术中与术后镇静镇痛状况比较（分，）

Ramsay 镇静评分 VAS 镇痛评分术中 术后 术中 术后参照组 41 2.44±0.13 1.23±0.12 1.54±1.32 6.15±1.05实验组 42 4.21±0.86 1.38±0.57 1.23±1.23 2.60±0.87 t 13.032 1.650 1.107 16.789 P＜0.001 0.103 0.272 ＜0.001组别 例数

2.3 对比两组不同时点MAP 水平

实验组手术开始时与手术结束时的MAP 水平高于参照组（P＜0.05）。如下表3。

表3 两组患者不同时点MAP 水平比较（n，）

表3 两组患者不同时点MAP 水平比较（n，）

组别 例数 麻醉前（mmHg） 手术开始时（mmHg） 手术结束时（mmHg）参照组 41 82.50±7.45 78.92±3.88 81.21±2.98实验组 42 83.25±7.51 83.23±0.457 4.336 5.08 85.61±4.12 t 5.563 P 0.649 ＜0.001 ＜0.001

2.4 对比两组不良反应情况

实验组不良反应发生率更低（P＞0.05）。如下表4。

表4 两组患者不良反应状况比较（n，%）

3 讨论

上肢骨折发病率当前居高不下，治疗延误不利于机体手臂功能的良好恢复，降低生活品质。手术虽为确切治疗方案，但会引起不同程度痛感，加上患者术前剧烈疼痛，可造成机体血流动力学异常波动，严重时会诱发心脑血管并发症状，影响患者今后健康，所以术中麻醉至关重要，也是现下临床探讨的一项热点话题。

臂丛神经麻醉效果佳，可良好阻滞机体各大神经，如桡神经、尺神经、正中神经。目前该项麻醉模式应用广泛，但术中部分患者可能因意识较清醒出现紧张、害怕等心理，诱发诸多手术应激反应，进一步威胁患者安全，因此，配合麻醉药物良好控制手术应激非常关键[2]。咪达唑仑属于术中镇静药，可快速发挥镇静作用，减轻疼痛不适感受，但镇静效果持续时间并不长，如果私自加大用药剂量，甚至可能导致患者呼吸抑制，预后效果差[3]。右美托咪定用药后，可以快速激活人体中枢突触后膜的α2 肾上腺素能，强化机体神经元兴奋程度，影响外周交感神经正常活动，避免中枢交感神经传出神经冲动，而且还可以快速激活人体脊髓后角α2 肾上腺素能受体，影响人体P 物质的正常释放，发挥显著麻醉作用[4]。另外，右美托咪定可以抑制机体外周和中枢交感神经，避免因有害性刺激所致的神经敏感，增加疼痛阈值。通常，人体多种组织器官中存在α2 肾上腺能受体，如周围神经系统、中枢神经系统、肝肾组织、血管组织，右美托咪定应用后，可以对人体中枢脑干蓝斑核α2 受体亚型带来激动作用，发挥显著镇静功效。与此同时，右美托咪定可以抑制人体交感神经兴奋度，借助负反馈调节机制减少机体肾上腺素的释放量，起到良好的镇痛效果，维持患者手术舒适度，利于患者尽早苏醒，避免止血带反应[5]。除此之外，该种药物具有良好的抗焦虑作用。上肢骨折手术操作中需要反复牵拉，而右美托咪定可以预防因牵拉操作或者气管插管刺激所致的不良反应，如血压升高，良好维持机体血流动力学指标，避免患者麻醉恢复期出现恶心症状。而且相较其他臂丛麻醉辅助药物，右美托咪定具有良好的顺行性遗忘作用，可起到更加显著的麻醉效果，提高镇静功效，确保患者能够积极配合手术治疗，预防麻醉并发症[6]。

经过本次系统化研究，发现相较咪达唑仑联合臂丛麻醉，右美托咪定联合臂丛麻醉效果更优。一方面，右美托咪定可以良好稳定上肢骨折手术患者不同时间段的动脉压水平，一般该药物的镇静镇痛药效可以维持300min 以上，利于显著减轻患者不良情绪，提高治疗依从性，为手术顺利实施奠定基础；另一方面，右美托咪定不会严重影响患者中枢神经系统，术中泵入给药至患者血管，可以尽早在人体脊髓突触核神经元突触中发挥作用，避免延髓过度释放伤害性物质，确保患者安全用药。

综上所述，右美托咪定与臂丛麻醉联合应用在上肢骨折手术患者中的效果确切，亦不会增加患者不良反应发生风险，可作为理想臂丛麻醉辅助药物，建议临床广泛推行。