复元活血汤加减在股骨颈骨折患者全髋关节置换术后的应用观察

刘君琴，周锦军

(杭州临安骨伤科医院·杭州 临安 311300)

股骨颈骨折指的是由于直接或间接暴力导致股骨颈基底部以上、股骨头以下部位的骨折，与骨质疏松密切相关，常见于中老年人，尤以女性居多。随着人民生活水平的提高，人口老龄化进程的不断加快，股骨颈骨折的发病率逐渐增加。股骨颈骨折表现为髋部疼痛，行走活动不利，患肢肿胀、畸形、功能障碍，后期可合并股骨头血供不良、缺血坏死，影响骨折愈合。全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的有效方法。但全髋关节置换术常伴随大量失血，而术后容易引发下肢深静脉血栓形成(DVT)，若不积极进行预防和干预，不仅影响下肢活动和功能，还有可能造成肺栓塞[1-2]，严重威胁患者的生命安全。近年来，应用中药预防DVT取得良好的临床效果[3-4]。本文采用随机对照的方法观察了复元活血汤加减在股骨颈骨折患者全髋关节置换术后应用效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 临床资料 选取2018年1月—2020年1月于杭州临安骨伤科医院住院治疗并确诊为股骨颈骨折的患者86例，随机数字表法分为观察组和对照组，各43例。观察组中男18例、女25例；年龄范围54～80岁，平均年龄(63.68±5.67)岁；病因：高处坠落6例、交通意外5例、跌倒29例、其他3例。对照组中男19例、女24例；年龄范围55～79岁，平均年龄(64.13±6.02)岁；病因：高处坠落7例、交通意外6例、跌倒26例、其他4例。2组患者一般资料无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)符合股骨颈骨折的诊断标准[5]且为全髋关节置换术的手术适应症；2)术前彩色超声多普勒检查双下肢深静脉血栓阴性；3)年龄18～80 岁；4)对该临床观察目的、内容患者及家属知情同意，并自愿加入。

1.3 排除标准 1)严重心、脑、肝、肾器质性病变及严重功能障碍者；2)凝血功能障碍者；3)伴全身感染者；4)术前已接受抗凝治疗或服用影响凝血功能的药物如华法令或阿司匹林等患者；5)术前长期卧床患者；6)有下肢血栓性疾病史者；7)多发性骨折患者；8)髋关节开放性骨折并血管、神经损伤者；9)对使用药物过敏或过敏体质者。

2 方法

2.1 治疗方法 所有患者入院后完善术前常规检查，并签署手术同意书，2组患者均由同一组手术医师完成。麻醉方式采用硬膜外麻醉，手术步骤：安置患者健侧卧位为手术体位，消毒铺单，采用髋关节后外侧入路，保护坐骨神经，使关节脱位，如脱位困难先行大转子根部与小转子上1.0 cm处截骨，取出股骨头，清理髋臼周围的骨赘、关节囊。髋臼唇以及髋臼内的软组织，用髋臼锉磨削髋臼软骨，安装臼杯。髓腔锉扩髓，试放并安装股骨假体，同时关节复位，冲洗切口，在切口下段低位放入引流管、固定，缝合切口。术后2组患者均给予常规补液、止痛、抗感染等治疗。同时，对照组术后行常规抗血栓治疗，包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等物理方法以促进静脉回流，直到患者可自行下床活动，及早进行肢体功能锻炼。于术后4～6 h给予皮下注射依诺肝素钠注射液(法国安万特制药公司，注册证号：H20100486，规格：4000 AxaIU/0.4 mL)常规剂量(0.4 mL)半量，次日增加至常规剂量，连续治疗10 d。观察组在对照组治疗基础上加用复元活血汤治疗，药物组成：黄芪、泽兰各20 g，丹参、牛膝、熟地黄、续断、瓜蒌根、薏苡仁各15 g，桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、延胡索各12 g，土鳖虫、甘草各9 g，日1剂，由本院中药房统一代煎、加工，制成200 mL/袋的中药制剂，早、晚各1次温服，术后当天开始服用至术后第10 天。

2.2 观察指标 1)2组患者术中显性失血量、输血量及术后48 h引流量。2)术后并发症：观察术后2组患者切口出血、切口感染、假体脱位及松动情况及深静脉栓塞(DVT)发生情况。DVT的诊断仪器首选彩色多普勒超声仪，诊断标准如下[6]：探头加压管腔不被压瘪，深静脉管腔内见实性回声。完全栓塞则无血流信号，部分栓塞血流充盈缺损，慢性血栓时管腔显示不清，可见侧支形成。3)凝血相关指标：分别手术后第1 天和第10 天空腹静脉采血，充分混匀，以3 000 r/min离心10 min，分离血小板血浆，采用CA1500全自动血凝仪(日本sysmex公司)检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)及血浆D-二聚体(D-D)水平。

3 结果

3.1 2组患者术中显性失血量、输血量及术后48 h引流量比较 2组患者术中显性失血量、输血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后48 h引流量显著低于对照组差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者术中显性失血量、输血量及术后48 h引流量比较

3.2 2组患者术后并发症发生情况比较 2组患者伤口出血、伤口感染及假体松动、脱位等并发症发生率无统计学差异(P>0.05)；观察组患者DVT发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3.3 2组患者治疗前后凝血相关指标比较 2组患者治疗前PT、APTT、FIB及D-D各项指标均无统计学差异(P>0.05)，治疗后2组患者PT、APTT水平较治疗前均明显延长，FIB及D-D较治疗前均明显减低(P<0.05)，且治疗后观察组患者D-D水平明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者围手术期凝血相关指标的比较

4 讨论

全髋关节置换术是利用人工材料将人体的股骨头和髋臼置换，具有解除关节疼痛，保持关节活动度及关节稳定性，且不影响修复肢体长度等优点，尤其适用于老年GardenⅢ型及Ⅳ型骨折、无法坚持长时间卧床休息、不耐受再次手术或80岁以上的极高龄患者[7]。髋关节置换术后患者血液处于高凝状态，血液容易在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔导致静脉血流变缓、静脉回流障碍，从而导致下肢深静脉血栓形成(DVT)[8]。如何更有效地降低DVT的发生率，减少出血并发症，促进患者髋关节的功能恢复，减轻患者痛苦，降低医疗经济负担，是每一个骨科医生需面临的挑战。依诺肝素钠作为低分子肝素的一种，是临床常用抗血栓药物，其特点为：1)较少与血浆蛋白结合，半衰期和生物利用度高[9]；2)严重出血并发症较少，较安全；3)与普通肝素相比无须常规监测活化部分凝血酶原时间以调整剂量，无须监测血小板计数以预防血小板减少症(HIT)，但不建议长期应用，可能导致骨质疏松。足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等物理疗法均能够有效促进下肢静脉回流，改善血液循环，缓解静脉淤滞。

下肢深静脉血栓形成属中医学“脉痹”“瘀血流注”“股肿”等范畴，病位在下肢脉络，患者因骨折及全髋关节置换术手术创伤，伤及脉络，气滞血瘀，脉络瘀阻，气滞血瘀影响局部水液代谢，造成水湿内停，形成局部肿痛；加之此类患者多年老体虚，气血不足，运血无力，血行迟滞，血瘀日久化热；患者年迈久病，耗伤气血，气血瘀滞，患肢肿胀迟迟不消，青筋显露；气血瘀滞，肌肤失养，则患肢麻木。因此治疗以益气活血祛瘀、消肿通脉止痛为主要治法，笔者以《医学发明》中的复元活血汤去穿山甲、柴胡、大黄，加土鳖虫、川芎、延胡素、牛膝、续断、熟地黄、泽兰、薏苡仁、黄芪用于全髋关节置换术术后。方中桃仁、红花活血祛瘀、消肿止痛，红花有扩张血管、促进微循环、改善凝血功能的作用[10-11]；土鳖虫逐瘀通络、续筋接骨；瓜蒌根既能入血分助诸药而消瘀散结，又可清热消肿，《神农本草经》言其“续绝伤”，《日华子本草》言其：“消仆损瘀血”；当归补血活血，当归有抑制血小板聚集，抗血栓的作用，其水煎剂对急、慢性炎症均有直接抗炎作用，与乙酰水杨酸钠相比，当归水提取物的镇痛效果强1.7倍[12]；加赤芍活血化瘀、清热凉血；延胡索、川芎活血祛瘀、理气止痛，川芎嗪具有较强的抗血小板聚集活性[13]；丹参通行血脉、祛瘀止痛；有研究表明丹参川芎嗪注射液可有效改善骨折患者术后血液流变学，降低下肢血栓的发生[14]；泽兰活血祛瘀、利水消肿；加薏苡仁健脾利水消肿、解毒散结；牛膝有活血通络、强筋壮骨、引血下行之功，其能降低全血黏度以及红细胞聚集指数，改善微循环，扩张血管[15]；川断续补益肝肾、强筋健骨；熟地黄《本草纲目》言其“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏、内伤不足，通血脉”；黄芪为补气之要药，用之以补气行血；甘草调和诸药。

本观察结果显示，加服复元活血汤加减的观察组患者术中失血量、输血量指标与对照组患者无明显差别，但观察组患者术后48 h引流量显著低于对照组(P<0.05)；2组患者治疗前PT、APTT、FIB及D-D各项指标均无统计学差异(P>0.05)，治疗后2组患者PT、APTT水平较治疗前均明显延长，FIB及D-D较治疗前均明显减低(P<0.05)，且治疗后观察组患者D-D水平明显低于对照组(P<0.05)；同时观察组患者DVT发生率显著低于对照组(P<0.05)。该结果提示应用复元活血汤加减可明显促进纤维蛋白溶解，预防下肢深静脉血栓形成，与陈黎明等[16]的研究结论基本一致。

综上所述，股骨颈骨折患者全髋关节置换术后应用复元活血汤加减治疗能够促使术后恢复，改善血液凝滞状态，降低DVT发生率，值得临床借鉴。