Ranson评分对重症急性胰腺炎预后的预测价值

范小芳，郑庆芬，周洋洋，杨荟玉，刘冰熔

1.郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州 450052； 2.郑州市第一人民医院急诊科

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由胰腺炎症引起的，是消化系统最常见的疾病之一。常见病因主要有胆道疾病、高脂血症、酗酒、不明原因等[1]。大部分AP患者属于轻症，有自限性，无并发症，而15%～20%的AP患者病情严重，发展为中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，发病率和死亡率均较高[2-3]。考虑到SAP的高死亡率，在入院早期对AP进行评估及严重程度分类，并实施有效的个体化干预措施至关重要[4]。国内外对AP的严重程度和预后预测的研究众多，包括实验室指标和评分系统。但在临床实践中对疾病严重程度和预后的判断主要依据相关指南中的临床症状[5-7]。如何在AP早期寻找到预测预后的特异性指标或评分系统，及时判断病情的严重程度，制定合理的治疗方案，对降低AP并发症和手术率，提高治愈率、生存率有重要的临床意义[5]。相比1992年的亚特兰大分类[8]，2012年《亚特兰大分类标准(修订版)》[9]将重症急性胰腺炎分为MSAP和SAP，在评估AP严重程度和预后上具有更大的优越性[10]。本研究将基于2012年《亚特兰大分类标准(修订版)》对AP进行分类，评估疾病早期阶段相关实验室指标和评分系统对SAP预后预测价值，以期为AP早期个体化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究资料回顾性分析2018年1月至2019年12月郑州大学第一附属医院收治的800例AP患者资料，所有患者均符合2012年《亚特兰大分类标准(修订版)》诊断标准[9]。本研究共纳入SAP患者54例。排除资料不全、发病>2 d者；慢性胰腺炎急性发作及胰腺肿瘤伴AP者；入院前参加其他临床试验者。本研究得到我院伦理委员会批准(批号：2018-KY-63)。

1.2 资料收集收集并记录所有SAP患者的基本信息；入院时、入院后48 h检测血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、C反应蛋白、降钙素原、血气分析等；入院后24 h、5～7 d内行CT扫描；根据国际标准计算临床实践中急性生理学和长期健康评价Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)评分、急性胰腺炎床旁严重度指数(beside index of severity in acute pancreatitis，BISAP)评分及Ranson评分得分。

1.3 研究方法将纳入的54例SAP患者根据28 d内的死亡情况，死亡者归入死亡组，其余归入生存组，记录并分析生存组和死亡组患者相关实验室指标和各评分系统得分。

2 结果

2.1 一般情况本研究共收集SAP患者54例，其中生存组40例(74.1%)，死亡组14例(25.9%)；男30例(55.6%)，女24例(44.4%)；病因包括胆源性(18.5%)、酒精性(11.1%)、高脂血症性(14.8%)和其他(55.6%)。

2.2 生存组与死亡组间各实验室指标和不同评分系统的比较采用单因素分析生存组和死亡组间各指标的差异。生存组与死亡组比较，性别、年龄、病因差异均无统计学意义(P>0.05)；两组间中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞、降钙素原、C反应蛋白、白蛋白、C反应蛋白/白蛋白、钙、总胆固醇、甘油三酯比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。死亡组肌酐水平、BISAP评分、Ranson评分和APACHE Ⅱ评分明显高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 生存组与死亡组患者的基线特征、实验室指标及不同评分系统的比较Tab 1 Comparison of baseline characteristics, laboratory indexes and different scoring systems between survival group and death group

指标生存组(n=40)死亡组(n=14)t/χ2值P值性别1.1700.279 男21(52.5)9(64.3) 女19(47.5)5(35.7)年龄(x±s,岁)42.13±10.5750.29±14.532.2490.290病因[n(%)]-0.7860.432 胆源性6(15.0)4(28.6) 酒精性5(12.5)1(7.1) 高脂血症性6(15.0)2(14.3) 其他23(57.5)7(50.0)中性粒细胞(x±s,×109 L-1)10.78±4.7810.39±3.840.2620.794淋巴细胞(x±s,×109 L-1)1.39±1.271.02±0.631.0160.314中性粒细胞/淋巴细胞(x±s)12.18±10.2715.58±11.231.0120.316降钙素原[M(P25,P75),ng/ml]6.37(1.76,15.93)2.61(0.67,9.41)-1.0630.288C反应蛋白(x±s,mg/L)251.05±165.78208.47±121.570.8800.383白蛋白(x±s,g/L)29.28±4.9626.44±4.041.9310.059C反应蛋白/白蛋白(x±s)8.93±6.478.02±4.690.4820.632肌酐(x±s,μmol/L)272.43±105.17376.86±91.343.3010.002钙(x±s,mmol/L)1.61±0.291.63±0.320.1760.861总胆固醇(x±s,mmol/L)7.51±5.474.57±3.611.8580.069甘油三酯[M(P25,P75),mmol/L]5.07(2.35,11.58)2.63(1.50,8.48)-1.1400.254BISAP评分[M(P25,P75),分]4(4,4)5(4,5)-3.511<0.001Ranson评分[M(P25,P75),分]4(4,4)5.5(5,6)-4.883<0.001APACHE Ⅱ评分[M(P25,P75),分]15(15,15)19(16.5,20)-3.708<0.001

2.3 影响SAP患者预后影响因素的多因素非条件Logistic回归分析为进一步明确影响SAP患者预后的危险因素，以28 d内死亡为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型进一步分析，结果显示，Ranson评分为SAP患者预后不良的危险因素(P<0.05)(见表2)。

表2 影响SAP患者预后的二元Logistic回归分析结果Tab 2 Binary Logistic regression analysis on prognosis of patients with SAP

2.4 Ranson评分预测SAP患者28 d死亡时ROC曲线分析预测预后能力时运用ROC曲线下面积，结果显示：死亡组的Ranson评分高于生存组(P<0.05)(见图1)。Ranson评分的AUC为0.879(95%CI：0.756～1.000)，对死亡预测的最佳截断值为4.5时，其灵敏度、特异度和约登指数分别为87.5%、80.0%和0.657。

图1 Ranson评分的ROC曲线Fig 1 ROC curve for Ranson score

3 讨论

2012年《亚特兰大分类标准(修订版)》根据器官衰竭是否可逆将1992年的亚特兰大分类中的重症急性胰腺炎分为MSAP和SAP。与SAP相比，MSAP患者可能需要较少的临床干预，预后更好[5]。SAP则并发症多、住院时间长、治疗花费高、死亡率高，死亡率可作为评估预后的重要指标，因此，我们关注AP患者的死亡率，并分析与死亡率相关的指标。

既往大量研究用实验室指标来预测AP严重程度和预后[2，4，6]，这些实验室指标具有以下特点：简单、易获得、价格经济且可靠。采用单因素分析时我们研究结果显示，只有肌酐水平对预测AP预后有意义。肌酐是人体肌肉代谢的产物，血肌酐浓度可以反映肾小球的滤过功能，是临床常规检查指标。血肌酐能较准确地反映肾实质受损情况，除肾脏本身疾病外，严重感染时也可导致患者肌酐升高，此外，患者病理生理因素和部分药物也可引起肌酐升高[11]。一项研究报道SAP合并消化道系统出血时，肾功能不全是AP患者死亡的独立危险因素之一[12]。有研究[13-15]发现，血肌酐是SAP继发胰腺感染的独立危险因素，其引发感染的机制有：(1)肾功能不全时白细胞趋化性受损,导致中性粒细胞功能受损。(2)淋巴细胞功能受到障碍，从而损害免疫功能。(3)肾功能不全时大量蛋白尿导致蛋白丢失，加之各种免疫球蛋白消耗，机体会出现营养不良,此时更易受到感染。在以往研究中有关肌酐对预测AP严重程度和预后有意义的文献很少，但我们的研究发现，在预测AP预后时肌酐明显优于其他实验室指标，与各评分效果相仿；随着肌酐值升高，预后越差。这一结果考虑可能与AP后瀑布级联反应引起的全身炎症反应综合征等产生大量炎症因子通过肾脏排泄，可加重肾脏负担，造成肾功能损伤有关。此外，SAP时出现呼吸衰竭造成肾脏缺氧，亦可造成肾功能损伤[16-17]以及SAP本身可导致急性肾功能衰竭使肌酐水平升高。但在二元Logistic回归分析结果中显示，肌酐不是SAP患者预后的独立危险因素，且预测能力低于Ranson评分。在临床上，肌酐易获得、可再现、无创且经济，所以肌酐可作为实验室指标中预测预后的危险因素之一。

APACHE Ⅱ评分在AP常用的评分系统应用很广泛，收集了急性生理指数、年龄和慢性健康指数相关数据，能全面、准确判断病情[18]。APACHE Ⅱ评分升高表明预后不良，且得分越高，病情越严重，预后情况越差[19]。一项Meta分析结果证实，SAP患者的APACHE Ⅱ评分升高有可能增加其死亡率[20]。本研究显示，在预测AP预后方面，APACHE Ⅱ评分优于BISAP评分，低于Ranson评分。由于APACHE Ⅱ评分系统在评估病死率方面表现略差，且收集数据多，操作繁琐费时，不利于用来临床评估。

BISAP评分包含5项指标[21]，方法简单且可反复评价AP患者病情，动态观察患者病情变化。部分研究[21-22]显示，BISAP评分早期用于预测AP的死亡率，而本研究结果显示，在预测AP的死亡能力时BISAP评分

Ranson评分标准包括入院时的5项临床指标和48 h的6项指标[22，24-25]，最初主要用于评估酒精性AP患者病情。多年的临床研究[22-23,26]证实了Ranson评分系统对于AP的病情严重程度评估的有效性和准确性。本研究显示：Ranson评分相对各实验室指标、BISAP评分和APACHE Ⅱ评分有较好的预测效果，是SAP患者预后不良的独立危险因素，张杨等[26]的研究也证实了这一观点。

Ranson评分预测AP预后时具有显著优势，是本研究的最佳预后预测指标。但本研究是小样本、单中心回顾性研究，仍需进行大样本、多中心研究，进一步验证相关结果。