714例上消化道出血的临床特点、病因及危险因素分析

薛彩霞，张雁霞

（1.大同市第五人民医院消化内科,山西大同 037009;2.山西大同大学第一附属医院,山西大同 037009）

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGB)是指Treitz 韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变[1]。上消化道出血，尤其是短时间内大量出血，严重危害人类健康及生命安全。根据出血部位、出血量和速度的多少、性质，结合病人实际年龄及循环代偿能力等准确判断与识别，采取相应的治疗方案及有效措施。本研究的目的在于研究不同人群的临床特点、出血病因，针对病因消除可改变的危险因素，减少失血性休克，提供科学的救治方案，具有重要的临床价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择

收集2018 年1 月-2021 年12 月我院消化内科收住的上消化道出血患者714 例，按年龄分为三组，≤40 岁为青年组有58 例，＞40～＜60 岁为中年组有174 例，≥60 岁为老年组有482 例。纳入病例需满足以下标准：①根据第8版《内科学》上消化道出血诊断标准；②行胃镜检查及HP 检测；③年龄≥18岁。排除标准：①消化道外肿瘤、血液病等全身性疾病引起的上消化道出血；②病情未好转放弃治疗者。

1.2 研究方法

对病例资料中的年龄、性别、临床症状、HP 感染的检测（快速尿素酶实验、组织学检查或呼气试验）结果、胃镜检查及治疗情况等，进行回顾性分析。

1.3 统计学方法

本次研究当中所有数据均运用SPSS22.0 软件进行处理，计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，计数资料以率或构成比（%）表示，各组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

714 例患者中，男性560 例，女性154 例，年龄23～89 岁，平均（59.1±13.5）岁。上消化道出血的首发症状以黑便伴呕血、黑便表现最多，潜血阳性最少。

2.2 各年龄段消化道出血首发症状与年龄

进一步分析不同年龄组溃疡患者的临床表现，中青年消化道出血首发症状多以黑便为主,而老年性消化道出血多表现为黑便伴呕血。不同年龄段上消化道出血首发症状比较见表1。

表1 上消化道出血各年龄段的首发症状比较

2.3 各年龄段消化道出血的病因分析

总体来看，最常见的病因是急性胃黏膜病变占31.0%，消化性溃疡占28.4%，消化性肿瘤占26.2%，食管胃底静脉曲张破裂出血占9.4%，其他病因(食管贲门黏膜撕裂综合征、胃血管异常等)占5.0%。进一步研究不同年龄组病例消化道出血病因，将年龄分为青年、中年、老年三组，青年组以消化性溃疡为主，急性胃黏膜病变次之，发生上消化道肿瘤相对偏低。中年组发生消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道肿瘤差异不大。老年组发生急性胃黏膜病变、上消化道肿瘤高。与青年组病人相比，老年组病人消化性肿瘤占比较高，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 不同年龄组消化道出血病因分析

2.4 消化道出血的病因与HP

714 例上消化道出血患者中，检出HP 阳性373例，占52.2%；HP阴性341例，占47.8%。由表3所示，总体来看，HP 阳性以消化性溃疡最多见，检出率为61.1%，其次是消化道肿瘤、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、其他。经检验差异有意义（x2=327.49，P＜0.001），表明消化道溃疡合并出血与HP感染之间有高度的相关性。

表3 上消化道出血的病因与HP检测

3 讨论

目前有关上消化道出血的临床特点、病因、危险因素等相关内容的报道较多，本研究提示老年人是上消化道出血的主要发病人群，男女比为3.64∶1，男性发病率远多于女性，其主要原因在于男性患者饮食生活习惯，比如抽烟及喝酒，喜欢吃辛辣刺激性食物，另外饮食不规律、睡眠不足、工作强度大等致上消化道出血的风险增大[2-4]。

黑便是上消化道出血最多见的首发症状，其次为呕血[5]。腹痛、发热、贫血及低血容量表现均为其伴随症状。本研究中中青年消化道出血首发症状多以黑便为主,而老年性消化道出血多表现为黑便伴呕血。可能与老年患者健康意识淡漠，不重视医院正规检查治疗，部分患者存在畏惧胃镜检查有关。另老年患者多合并冠心病、脑梗死、下肢静脉血栓等心脑血管疾病，需长期口服阿司匹林、氯吡格雷等非甾体类药物抗血栓形成及抑制血小板聚集，因其镇痛作用，部分患者在血容量迅速减少出现贫血、晕厥、周围循环衰竭等休克状态时才就诊。非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）对消化道的损伤，尤其对上消化道的损伤是其最常见的不良反应[6]。

本研究中，急性胃黏膜病变、消化性溃疡、消化道肿瘤在引起消化道出血原因中位居前三，考虑与区域差异、饮食习惯、人口老龄化、服用药物、胃镜检查的时间等因素相关。进一步比较三组病人发生上消化道出血的病因，结果发现，导致青年人上消化道出血的病因主要为消化性溃疡，十二指肠溃疡发病率明显高于胃溃疡，且高危溃疡（Forrest Ia、Ib、IIa、IIb）检出率呈上升趋势，而胃镜可直视病变，根据病变特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，及时准确的止血治疗，利于逆转病情，减少输血量及住院时间。

此外，我们研究结果显示老年组急性胃黏膜病变占比较多，考虑原因可能为：①老年人胃血流量减少，长期胃黏膜缺血、缺氧造成组织细胞再生修复能力差,上消化道出血风险增高。②老年人多合并心、脑血管疾病，随着冠状动脉介入治疗的开展，广泛应用强化双联抗血小板药物，血管脆性增加，增加出血风险，诱发消化道出血的发生率逐年增加。③老年人易合并多种伴随性疾病，存在不同程度的结构或功能紊乱，需长期口服各种药物，对消化道黏膜上皮细胞结构的损害，影响消化腺分泌，更易诱发消化道出血。④老年人消化功能存在生理性退化，心肺肝肾等重要脏器功能储备减弱，一旦发生消化道出血易存在出现缺血缺氧状态，极易引起急性胃黏膜损伤，出现二次出血。

在我国，目前引起肝硬化的病因仍以乙型病毒性肝炎为主，且近年来酒精性肝硬化患者有升高趋势，肝硬化导致的食管静脉曲张破裂出血也是上消化道出血的主要原因之一[7]。食管胃底静脉曲张破裂出血在本研究中位居第四，且病变例数较少，考虑与病情特征及研究对象的选择相关：①因其是肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因，多为急剧大出血，可以迅速发展至失血性休克，胃镜下套扎、硬化术和组织胶局部注射是目前防治静脉曲张破裂出血最有效的方法，但治疗风险高，一旦止血失败后预后差，部分患者选择异地就医。②如失代偿期患者凝血功能和肝脏储备功能差，经急诊胃镜下止血治疗后更容易失败，故而选择内科保守治疗。③多数患者及家属对于肝硬化的了解十分肤浅，对失代偿期肝硬化及其并发症不够重视，对于胃镜检查及治疗十分抵触和不理解，拒绝胃镜相关检查。④合并严重的心肺疾患或不能配合，生命体征不平稳或昏迷，亦或咽喉部疾病导致胃镜无法插入。

本研究提示幽门螺杆菌感染是消化性溃疡合并上消化道出血的高危因素（P＜0.001），这与其他文献[8]报道一致，究其原因可能为：①幽门螺杆菌通过鞭毛进入胃黏膜表面的黏液层，并通过它尿素酶的功能，使其周围变为碱性环境，导致胃黏膜受损。②幽门螺杆菌病通过自身的抗原及其分泌的毒素引发机体产生各种免疫性炎症反应，从而导致炎症的发生。③幽门螺杆菌阻碍胃酸分泌，炎症反复修复使得壁细胞受损与凋亡，引发胃黏膜萎缩甚至伴有肠化，甚至进展为胃癌。

综上所述，黑便是中青年人的首发症状,呕血是上消化道出血最典型的临床表现，黑便伴呕血则多见于老年病人。上消化道出血病因方面，消化道溃疡伴出血是青年病人发病的主要因素，中年病人发生消化性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤的机率无明显差异，急性胃黏膜病变引起的出血则在老年病人中常见，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡合并上消化道出血的高危因素。临床上工作中，不同年龄的消化道出血的出血特征、危险因素存在一定的差异，应对消化道出血的高危人群，通过健康生活方式宣传等早期消除风险，以减少出血的发生。