丙型肝炎治疗现状与医保补偿机制分析

蔺朝妮，冯玉，冯晓伟

1.重庆市东南医院消化内科，重庆 401336；2.陕西省宝鸡市人民医院内科，陕西宝鸡 721100

慢性丙型肝炎由丙型肝炎（以下简称“丙肝”）病毒（hepatitis C virus，HCV）感染所引起，起病隐匿，病症轻微，但却易进展为肝纤维化、肝硬化，甚至是肝细胞癌[1]。在我国丙肝是排名第四位的传染病，严重威胁人民生命健康，已成为当前严重的公共卫生问题之一[2]。 2016年世界卫生组织（WHO）提出“2030 目标”，即到2030年丙肝新发感染人数减少90%， 丙肝相关死亡减少65%[3]。要实现这一目标，丙型肝炎的诊断率和治疗率需分别达到90%和80%[4]。鉴于目前丙肝尚无有效的预防性疫苗，治愈现症丙肝患者仍是阻断丙肝传播的最有效途径。随着直接抗病毒药物在我国批准上市，以索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）为代表泛基因型药物治愈率高，疗程短，不良反应少，且已被纳入国家医保谈判药品目录，丙肝患者经济负担大大降低。因此目前丙肝防治需要提高民众的丙肝知晓率、高危人群的丙肝检出率以及HCV-RNA阳性人群的治疗率。 该次研究通过大量检索文献，查阅相关资料，对我国丙肝的流行性病学特征、治疗现状、疾病负担以及治疗费用情况进行探讨，提出合理运用医保补偿机制提高丙肝检出率和治疗率的策略，为阻断疾病传播、降低患者及医保负担提供有力依据。

1 国内丙肝的流行情况

丙肝是由HCV 感染引起的一种以血液传播为主要传播途径的传染病，疾病慢性率高，但公众知晓率低，很多患者在初次确诊时已发生肝硬化或者肝癌[5]。 根据2006年对全国乙肝流行病学调查的血清标本进行抗-HCV 抗体检测结果显示，我国1～59 岁人群抗-HCV 阳性率为0.43%，在全球范围内属低流行地区，据此推测我国丙肝总感染人数接近1000 万[6]。 全国范围内基因1b型较为常见，但丙肝的基因型分布也呈现地域特点，例如在云贵川渝地区基因3 型占比超过5%，高于全国平均水平。 10年来我国丙肝的发病人数呈逐年上升趋势[7]，尤其是近5年人数增长较为明显，这可能与直接抗病毒药物上市以及医保补偿后丙肝的筛查率提高有关。 见图1。

图1 2012—2021年全国丙肝发病人数

丙肝的流行率与地区经济水平和个人经济水平也具有一定相关性，总体来说抗-HCV 阳性率北方高于南方，中西部高于东部，低收入人群高于高收入人群[4]。 丙肝的高危人群主要集中在1993年以前接受输血者或单采血浆回输红细胞者、静脉药瘾者、男男同性或有多个性伴侣者。

2 国内丙肝的临床治疗现状以及需求

由于当前社会对丙肝相关知识的普及率低，甚至于部分非传染病专业医务人员对丙肝传播途径、筛查方式、治疗方案也认识不足。并且丙肝患者在感染初期症状一般不明显，常不能引起患者重视，但丙肝感染后慢性率高，20年后一般人群肝硬化发生率为5%～15%，年龄＞40岁、男性、嗜酒、合并HBV 和/或HIV 感染者疾病进展更快[8]，导致长期以来，我国丙肝患者的筛查率、诊断率、治疗率均较低，一方面造成丙肝病毒的持续传播，另一方面造成部分丙肝患者病情持续进展为肝硬化、 肝癌，生存期大大缩短，严重威胁患者生命健康，同时也极大增加了患者和医保的经济负担[9]。 丙肝相关疾病的医疗费用随病情的进展不断升高，有报道显示，慢性丙型肝炎、肝硬化、肝癌患者的中位住院费用分别为8111、8399、14425 元[10]。 若未控制丙肝病情，2022年我国HCV相关肝硬化、 肝癌病例预计将分别达到42 万例和25.4万例， 丙肝治疗的住院医疗费用将达38.87 亿元和40.33 亿元[11]。 研究显示接受抗病毒治疗并且达到持续病毒学应答（sustained virologicalresponse，SVR）的丙肝患者，其5年内进展为肝硬化的风险降低约25%[12]。 通过抗病毒治疗，能够大幅降低丙肝患者疾病进展风险，进而降低终末期肝病的发生率。

2018年以前，以聚乙二醇干扰素（pegylatedinterferon，PegIFN）联合利巴韦林（ribavirin，RBV）的PR 方案作为丙肝抗病毒治疗的一线方案， 可应用于所有基因型HCV现症感染。 PR 方案对基因2/3 型丙肝患者SVR 率为90.0%，基因6 型患者SVR 率为100%，而对我国人数占比最多的基因1b 型患者SVR 率仅为62%左右[6]。 鉴于PR 方案会产生较高的不良反应发生率，因此PR 方案并不适用于所有丙肝患者，其绝对禁忌证包括妊娠、具有精神分裂症或严重抑郁症病史、癫痫、失代偿期肝硬化等。治疗过程中仍需密切监测患者转氨酶、胆红素、肌酐、血红蛋白、中性粒细胞、血小板等指标，约20%的患者会因为产生不良反应而停用药物[13]。 随着口服直接抗病毒药物在国外和国内先后上市，丙肝的抗病毒药物治疗模式发生了彻底的变化，目前PR 方案已极少用于临床丙肝患者的抗病毒治疗。

2018年5月，第一个泛基因型直接抗病毒药物SOF/VEL 在我国上市，开启了我国丙肝治疗的新时代。该方案适用于所有基因型、给药方便、治疗周期短、不良反应显著减少、治愈率高、患者依从性大大提升，已被2019 版丙型肝炎防治指南作为常规、主要的治疗方案进行推荐。一项超过5000 例患者的真实世界数据显示：SOF/VEL 在所有基因型、不论肝硬化与否的丙肝患者中治愈率均在97%以上[14]。 此外，格卡瑞韦/哌仑他韦（GLE/PIB）也适用于所有基因型，而索磷布韦/来迪派韦（SOF/LDV）和艾尔巴韦/格拉瑞韦（GZR/EBR）则推荐用于1b 丙肝患者。

3 国内丙肝患者的经济负担

既往使用PegIFN 治疗48 周费用大约为40000 元，职工医保报销后需自付约10200 元，居民医保则无明显减免。2018年SOF/VEL 上市后12 周费用约69600 元，随着2020年3 种直接抗病毒药物被纳入国家医保基本药物谈判目录，SOF/VEL12 周费用调整为13104 元，其中居民医保需自付7207 元，职工医保需自付3079 元[15]。随着2022年国家谈判药品价格的进一步调整，患者自付比例再降低25%左右。基因1b 型患者若选择SOF/LDV或者GZR/EBR，自付金额约为使用SOF/VEL 的2/3，约占全国居民人均可支配收入（2021年数据）的4.3%-10.1%。因此，基因1b 型患者推荐使用SOF/LDV 或者GZR/EBR，非1b 型患者推荐采用SOF/VEL 是当前医保补偿政策下的最优解[16]。此外，口服直接抗病毒药物方案较PR 方案进一步减少了治疗前评估以及治疗过程中随访监测的费用支出，且使用直接抗病毒药物均可在门诊直接报销，减少了住院床位费、额外检查费等不必要的医疗支出，患者及医保的经济负担均大大减轻。 见图2。

图2 丙肝抗病毒药物经济负担

4 丙肝治疗的医疗保障机制

4.1 国内基本医疗保险补偿机制

近些年来，国际上获批的大多数丙肝治疗药物在我国得到批准上市，为我国丙肝疾病的消除提供了有力武器，其中泛基因型的直接抗病毒药物方案能够减少治疗前和治疗中的检测与监测，也更加适用于基层对慢性丙肝病毒感染患者的治疗以及管理。SOF/VEL 对不同人群的治疗方案是统一的，均为12 周的固定疗程，并且以SOF为基础的方案受合并用药限制较小，药物相互作用的监测需求同样较小，另外，SOF/VEL 的服用方法是1 片/d，无需随餐服用，服用更加方便[17]。 最新版的中国丙肝指南中已经为中国丙肝消除提供了全面化建议，紧接着2019年底公布的国家基本医疗保险谈判药品目录公布：SOF/VEL、SOF/LDV 以平均85%的价格降幅位居所有药物的第一位，SOF/VEL12 周价格从69600 元降至13104元，且纳入医保后患者在门诊可以直接处方报销。而针对占比较大基因1b 型人群，有SOF/LDV 和GZR/EBR两种直接抗病毒药物被纳入医保，12 周价格分别为6564元和6031.2 元。 各地医保对上述3 种直接抗病毒药物均有不同程度的补偿机制，以重庆市医保为例，职工医保患者在自费10%以后，剩余部分报销85%～95%；居民医保患者在自费10%以后，剩余部分报销50%～55%。2022年初SOF/VEL 价格再次降低25%，医保限制也放宽至全基因型，将丙肝患者的经济负担进一步降低，药物的可及性明显提高，使越来越多的丙肝患者愿意接受治疗，有望进一步提升中国丙型肝炎的消除率。

4.2 国内专项医疗救助基金补偿

国内扶贫医疗救助办公室设立了医疗救治基金，开展相关救助项目，从而能够帮助低收入人群以及重症肝病患者。根据有关统计显示：河南省的肝病救助项目在2016年共救助了5327 人次肝病患者，特殊救助了49人，并且救助总额达到了1489 万元；广东省则在2016年发起1000 万元肝病专项医疗救助基金，为贫困患者提供5000～10000 元的救助金，实现基金精准帮扶，配合国家基本医保政策有效降低贫困患者的经济负担[18]。 所以，通过专项医疗救助基金，能够进一步补偿困难患者的疾病支出，从而将贫困人群的医疗服务可及性大幅提升。

5 讨论

丙肝是能够被治愈的，治愈丙肝患者最主要的方法就是根除丙肝病毒，既能够阻止或减缓疾病进展，提升患者的生存质量，还能够防止人群中丙肝传播，避免医疗资源的浪费。国家目前已持续关注并加大对丙肝患者的经费投入，尽管国家在将3 种直接抗病毒药物纳入医保后会在短期内增加医保支出，但是通过治愈丙肝患者、减少丙肝传播，进而减少终末期肝病患者数量，长远来看仍会减少医保支出。 通过优化和完善丙肝患者的医疗保障补偿机制，进一步提升直接抗病毒药物的治疗可及性。

随着丙肝患者的疾病支出负担不断减轻，发现和治疗潜在的丙肝感染者已成为我国消除丙肝的重要策略[19]。 加强对高危人群的抗体筛查和管理，对民众进行丙肝科普宣传，持续更新基层和非传染专业医务人员的丙肝诊治相关知识以及医保补偿机制，加强临床与疾控的合作， 完善丙肝患者从筛查-诊治-随访的管理流程，推动实现消除丙肝的长远目标。