自由体位分娩联合责任制产程管理对瘢痕子宫再妊娠产妇阴道试产成功率和睡眠质量的影响

黄贤好 叶晓华 林欣婷

(阳江市人民医院产科，阳江，529500)

瘢痕子宫的主要形成原因是子宫创伤性手术与剖宫产，而剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)或再次妊娠极有可能导致大出血或子宫破裂等严重并发症，因而除了必要的产前检查外，在分娩时需加强产程管理。而随着二胎、三胎政策的开放，剖宫产率的增加，瘢痕子宫妊娠也随之增加，而再妊娠会因子宫肌壁薄弱增加妊娠与分娩的风险性[1]。既往临床在瘢痕子宫的阴道试产中通过责任制管理加强对产程的干预，但对阴道试产成功率的影响较低[2]。而自由体位分娩则可尽可能满足孕产妇自身感觉，增强分娩舒适度。因而本研究观察自由体位分娩联合责任制产程管理对瘢痕子宫再妊娠产妇阴道试产成功率及对睡眠质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年5月在阳江市人民医院产科分娩的瘢痕子宫再妊娠产妇116例作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组58例。对照组产妇年龄24～40岁，平均年龄(32.56±3.11)岁，平均妊娠周期(39.22±1.21)周，瘢痕子宫超声诊断分型：44例Ⅰ型、14例Ⅱ型。观察组产妇年龄23～40岁，平均年龄(32.67±3.05)岁，平均妊娠周期(39.41±1.12)周，瘢痕子宫超声诊断分型：43例Ⅰ型、15例Ⅱ型。一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 1)经超声诊断，确诊为CSP；2)既往有剖宫产史或子宫创伤手术史的产妇；3)子宫破裂符合《中华妇产科学》中相关诊断标准的产妇[3]；4)胎位表现为单胎头位的产妇；5)自愿参与本研究，且签署知情同意书的产妇。

1.3 排除标准 1)伴有盆腔感染等其他严重妇科疾病的产妇；2)合并内分泌系统病症或恶性肿瘤的产妇；3)合并心肺肝肾等严重功能不全的产妇；4)依从性差的产妇；5)临床资料不完整的产妇。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组 对照组实施责任制产程管理。内容如下：1)第一产程：责任护士陪护产妇，并多与其交流，耐心讲解围产期分娩知识，如分娩过程，并评估初产妇产前宫缩疼痛及心理状态。当产妇宫缩时告知其宫缩痛属于正常现象，无需害怕。对于疼痛耐受性差、心理欠佳的产妇，可按摩其腹部减轻疼痛，或者在分娩室播放轻音乐等，分散产妇注意力，缓解恐惧感及疼痛；对于疼痛耐受性良好的，可鼓励其多自由活动，加快产程进展。宫缩痛的间歇期鼓励产妇多摄入营养丰富、高热量且易于消化的食物，以确保分娩时体力充足[4]。2)第二产程：指导产妇掌握宫缩配合、保持肌松的方法；宫口完全扩张后指导其屏气加压，以促胎头下降、胎儿娩出。责任护士握住产妇双手给予安慰，缓解或消除不良情绪。3)第三产程：顺利分娩后护士及时剪断脐带，肯定产妇努力，使用赞赏性语言描述新生儿特征，增加产妇自豪感。

1.4.2 观察组 观察组在对照组责任制产程管理的基础上采用自由体位分娩。方案如下：预先做好产前准备工作，并整理产妇产检的相关资料，进行营养支持。产程中取合适、舒适的体位，如走、卧、坐、跪、趴等姿势，并预先准备好产妇阴道试产以及必要时剖宫产所需的手术相关物品，产室医师与护士待诊，如若产妇出现羊水浑浊、胎心音异常、血尿等异常，则及时进行中转剖宫产，孕产妇进入待产室时预先排除无法下床活动、胎先露异常者,助产士向其讲解自由体位，供其选择，同时严密监测产妇产程进展及胎儿的胎心变化情况，对产妇进行健康宣教及心理干预。第一产程初始时预先留置尿管，观察产妇尿液颜色，且产妇可自由走动、蹲或坐、站立等纵向体位或侧卧位。如站立体位时，产妇双手可环抱其配偶的颈部或者腰部，以此作为依靠缓慢站立行走,分散注意力，缓解产痛；如若产妇选择侧卧位，助产士则指导产妇选择高坡侧卧位，且必须与胎背同侧，同时产妇前胸尽量与床面贴近,与床面呈夹≤60°的夹角，抬高床头45°～60°，产妇臀部抬高30°；如若产妇选择跪位，需则借助分娩球以及其他支撑物，时间30 min，期间使用软垫或护膝保护产妇的负重部位，如双膝、双手。在第二产程时预留置针，建立静脉通道，助产士协助产妇仰卧在产床上，同时调整产床的床头高度，在40°～45°范围内，持续性监护胎心音，密切观察产妇的宫缩情况及尿液颜色变化，在产床上取半卧位，同时抬高产妇下肢，屈曲髋关节与膝关节，尽量将大腿贴近其腹部，臀部翘起，后可取侧卧位或者俯卧位(跪位)进行分娩，但需控制胎头的娩出速度，产妇宫缩时控制胎头，规律正确呼吸与用力，切不可在娩出胎头进行胎头俯屈的动作，直至胎儿完全娩出进行母婴皮肤接触，等2～3 min脐带搏动消失后断脐,助产士等护理人员依据规定做好必要的产后处理工作。

1.5 观察指标 1)观察2组孕产妇阴道试产成功率、助产率、中转剖宫产率。2)观察2组孕产妇第一、二、三产程时间及产中与产后的出血量。3)观察2组孕产妇入院时和分娩后睡眠质量。采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评价睡眠质量，该量表含18个条目，临界值7分，总分21分，评分越高表示睡眠质量越差[3]。

2 结果

2.1 2组孕产妇阴道试产成功率、助产率、中转剖宫产率比较 观察组阴道试产成功率高于对照组，而助产率及中转剖宫产率低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2组孕产妇阴道试产成功率、助产率、中转剖宫产率比较[例(%)]

2.2 2组孕产妇第一、二、三产程时间及产中与产后出血量比较 观察组第一、二、三产程时间均短于对照组，观察组产中与产后出血量均低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组孕产妇第一、二、三产程时间及产中与产后出血量比较

2.3 2组孕产妇PSQI评分比较 入院时，2组孕产妇PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；分娩后，观察组PSQI评分低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组孕产妇PSQI评分比较分)

3 讨论

子宫创伤性手术、剖宫产术均会破坏患者的子宫壁，进一步损伤子宫内膜，加之手术后子宫中绒毛组织呈现恢复性增殖，期间增殖的绒毛组织会逐步刺破子宫内膜，再次妊娠会加剧上述现象[5]。临床研究表明，多数瘢痕子宫再妊娠产妇因过于担忧子宫破裂、出血等情况，而导致睡眠障碍或睡眠质量下降，影响后续阴道分娩成功率[6]。责任制产程管理是一种科学、系统性助产产程管理方案，通过全程陪伴了解产妇的实际情况，为其提供正确、针对性分娩配合指导及呼吸指导等，通过沟通交流等增强产妇安全感及依托感，以此缓解不良情绪[7]。第一到第三产程的全程陪伴可给予产妇安慰及鼓励，采用不同方式转移其注意力，加之产前指导，也可显著缓解阴道分娩疼痛感，提升对分娩体验的满意度[8]。2006年世界卫生组织提倡采用自由体位进行分娩，目的是借助自由体位缓解产妇宫缩阵痛及分娩胎儿时的疼痛，同时还能降低女性分娩的会阴侧切率，减轻宫颈、会阴撕裂程度，强化产妇的自主性，促使胎儿入盆，缩减产程，保障母婴安全性[9]。

本研究选取瘢痕子宫再妊娠产妇，采用责任制产程管理与自由体位分娩，结果显示联合方案还可显著改善产妇睡眠质量。原因为开始分娩时产妇在自然舒适条件下，自由选择合适体位活动，如卧、坐、立、走、趴、跪、蹲等；后依据产妇的自身感受适当性调整，直至产妇宫口全开，将其推入产房分娩，同时持续保持自由体位进行分娩，在分娩工具的辅助下进行分娩，如分娩助力车、分娩球、分娩凳等；当胎儿的头部着冠时，搀起产妇；回到产床后保持半卧位或跪趴位，助产士指导产妇如何生产，直至将胎儿娩出。既往我国主要通过仰卧位进行分娩，但妇产科史上仰卧位并非主要分娩体位，当前产科临床中分娩姿势多种多样，且各占优势。产妇分娩前后采用自由体位在缓解产妇负面情绪的同时，可改善其睡眠质量，同时第一、第二产程选择自由体位能缩短产程时间，降低产中与产后的出血量[10]。

综上所述，瘢痕子宫再妊娠产妇采用责任制产程管理联合自由体位分娩，可增加阴道试产成功率，改善睡眠质量，第一、第二产程选择自由体位能缩短产程时间，降低产中与产后出血量，值得临床推广应用。