重复经颅磁刺激治疗改善精神分裂症患者日间嗜睡和临床症状的效果

邓红冬，刘典英，黄丹，何金玉

（江西省赣州市第三人民医院精神科，赣州 341000）

精神分裂症是一种临床常见的重性慢性精神疾病，发病率约1.0%[1-2]。 在精神分裂症患者中，睡眠障碍发生率30%～80%不等[3]，睡眠障碍不仅指失眠，也包括嗜睡，精神分裂症患者嗜睡发生率高达30%[4]，抗精神病药物、疾病本身均可导致患者嗜睡，既往对精神分裂症患者失眠研究较多，但对嗜睡的关注较少[5]，嗜睡使精神分裂症患者社会活动参与度减少，日常任务表现受到严重影响，并增加与工作和人际互动相关的损伤， 导致患者生活质量明显下降[6-7]。 有研究表明，睡眠障碍与症状严重程度和认知功能损伤密切相关[5]。 目前抗精神病药对改善精神分裂症患者阳性症状效果较好，对阴性症状也有部分改善作用， 但睡眠障碍和生活质量并不随症状的好转而好转， 药物反而可能加重患者的嗜睡症状[8]。 无创高频重复经颅磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, r-TMS） 治疗可部分改善精神分裂症患者的阴性症状， 并能显著增加精神分裂症患者工作和人际互动动机，改善生活质量，是有效的非药物治疗方法[9]。 为此，本研究拟对住院精神分裂症患者实施每天1 次的20 Hz 高频r-TMS 治疗， 并就其改善日间嗜睡和精神病性症状的疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 筛选2020 年5 月至2021 年5 月在赣州市第三人民医院精神科住院的精神分裂症患者75 例。 纳入标准：符合《国际疾病分类ICD-10》中精神分裂症诊断标准；年龄在18～55 岁;病情基本稳定； 坚持服用至少一种抗精神病药半年以上;患者及监护人知情同意，并志愿参加。 排除标准：分裂情感性障碍，共病心境障碍、共病人格障碍、精神发育迟滞，共病酒或阿片类物质依赖；有头部外伤史；冲动或自伤风险高；入组一月内接受过无抽搐电休克治疗；既往有癫痫病史者；有严重的心脏病或颅内高压者。 对照组中，男23 例、女15例；年龄18～55 岁，平均（39.53±5.75）岁。 r-TMS 治疗组中，男22 例、女15 例；年龄18～55 岁，平均年龄（39.29±5.44）岁。 治疗过程中因患者提前出院、头痛等原因，每组各脱落5 例，两组被试在年龄、性别、发病年龄、病程、药物治疗情况等一般资料对比均无显著差异（均P＞0.05）。 本研究获赣州市第三人民医院医学伦理委员会批准通过（2019007）。

1.2 方法 对入组的75 例患者，通过SPSS 随机数字法， 按入组先后顺序随机分配到r-TMS 治疗组和对照组。 所有病人入组后治疗方案不变。 r-TMS治疗采用武汉依瑞德公司的YRD CCY-1 型经颅磁刺激仪，“8”字形线圈，左侧前额叶背外侧皮质区(Dorsolateral Prefrontal Cortex，DLPFC),每周周一至周五每日治疗1 次，持续4 周，每次治疗持续时间20 min,频率20 Hz，强度为100%～120%运动阈值（MT）。 第一次治疗确定MT 和刺激部位，刺激强度根据病人的耐受程度调整为100%～120% MT。对照组执行原治疗方案。

1.3 观察指标 自编一般人口学资料调查表，收集被试患者的年龄、性别、发病年龄、病程等一般信息。 临床症状评估： 应用阳性与阴性症状量表（Pitive and Negative Syndrome，PANSS）[10]评估患者病情严重程度， 由经过培训的医务人员对被试者进行评估，PANSS 评估的内部一致性系数大于0.8。 量表包括阳性症状量表、阴性症状量表、一般病理性量表和总量表， 各分量表和总量表得分越高，表示症状越严重。采用Epworth 嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)评估被试日间嗜睡情况，该量表由澳大利亚墨尔本的Epworth 医院设计的,又称Epworth 日间多睡量表， 评估被试者最近在8 种日常生活(如“坐着看书”或“看电视”)中“打瞌睡或睡着”的可能性有多大，为0～3 点量表评分，分数范围在0～24 分， 总分＞6 分提示瞌睡，＞11 分则表示过度瞌睡，＞16 分提示有危险性的瞌睡。 该量表在包括精神分裂症患者在内的许多群体中的信效度均已得到证实[4,11]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析处理，统计方法包括卡方检验、独立样本t 检验和配对样本t 检验。 统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的PANSS 评分比较 独立样本t 检验结果表明，阳性症状量表分、阴性症状量表分、 一般病理症状量表评分和PANSS 总分在基线时两组差异不显著（均P＞0.05）；治疗4 W 后阳性症状量表分、阴性症状量表分、一般病理症状量表评分和PANSS 总分两组差异均显著（均P＜0.001）。配对样本t 检验结果表明，与基线相比，治疗4 W后r-TMS 治疗组和对照组在阳性症状量表分、阴性症状量表分、 一般病理症状量表评分和PANSS总分均显著下降，差异均达显著水平（均P＜0.01）。见表1。

表1 两组治疗前后PANSS 评分比较（±s，分）

表1 两组治疗前后PANSS 评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较*P＜0.01。

组别阳性量表分治疗前 治疗后阴性量表分治疗前治疗后一般精神病理量表分治疗前 治疗后PANSS 总分治疗前 治疗后r-TMS 治疗组（n=32)对照组（n=33)t 值P 值22.53±7.22 22.09±5.55 1.12＞0.05 12.09±4.41*17.83±5.39*-19.00＜0.001 20.53±5.85 20.65±6.95-0.30＞0.05 13.34±5.34*16.78±4.78*-11.05＜0.001 45.94±8.97 45.65±9.63 0.51＞0.05 37.94±7.86*40.52±8.43*-5.14＜0.001 89.00±18.78 88.39±19.17 0.52＞0.05 63.37±14.21*75.13±14.80*-13.17＜0.001

2.2 两组治疗前后ESS 评分比较 独立样本t 检验结果表明，ESS 评分在基线时两组差异不显著（P＞0.05）； 治疗4W 后ESS 评分两组差异显著 （P＜0.001）。 配对样本t 检验结果表明，与基线相比，治疗4 W 后r-TMS 治疗组和对照组ESS 评分显著下降，差异均达显著水平（均P＜0.01）。 见表2。

表2 两组治疗前后ESS 评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后ESS 评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较*P＜0.01。

组别-TMS 治疗组（n=32 ESS 评分治疗前 治疗后r)对照组（n=33)t 值P 值16.45±4.10 16.55±3.96-0.40＞0.05 8.74±2.11*12.20±2.21*-26.01＜0.001

3 讨论

r-TMS 是一种安全和无创的物理治疗技术，主要机制为改变大脑皮层神经细胞动作电位并影响脑内代谢和神经细胞的电活动， 对大脑刺激区域产生影响，高频r-TMS 治疗可兴奋大脑局部神经，增加脑部代谢水平及脑局部血流量[12-13]。 本研究对精神分裂症患者在常规抗精神病药物治疗基础上联用高频r-TMS，给患者左侧DLPFC 部位20Hz 的治疗， 观察其对精神分裂症患者临床症状和日间嗜睡的影响，结果表明，治疗4 周后，高频r-TMS治疗能显著改善精神分裂症患者的临床症状和白天嗜睡症状，且效果均明显优于对照组。 这与既往研究结果一致，Guan 等[14]研究结果表明，左侧DLPFC 20 Hz 高频r-TMS 刺激能显著改善精神分裂症患者的临床症状和睡眠质量[15]。 可能的机制为，r-TMS 治疗可影响大脑神经细胞的功能， 提高神经营养因子水平和神经可塑性， 从而减轻精神分裂症患者精神病性症状。r-TMS 可促进大脑额叶多巴胺及谷氨酸的释放， 减轻精神分裂症患者的临床症状。 并且r-TMS 治疗可直接改变与GABA类神经元有关的运动中枢的兴奋性[9]，减少大脑皮层alpha 波活动，影响兴奋性突触传递的效率和神经可塑性， 从而进一步导致皮质兴奋性的长期变化[16]。因此，左侧DLPFC 的高频r-TMS 治疗可能通过影响神经传递、改变神经活动节律、改善区域灌注，最终增强皮质兴奋性来调节睡眠结构，改善精神分裂症患者的临床症状和日间嗜睡。