肺超声联合胸部X片筛查肺部常见疾病在基层医院的应用价值分析

彭 锐，徐 红（通信作者），杨永红，杨学会，徐春梅，丁 莉

（1重庆市巴南区中医院肺病科/呼吸与危重症医学科 重庆 401320）

（2重庆市巴南区中医院功能检查科 重庆 401320）

目前呼吸系统疾病已发展为我国高发且常见疾病，城乡居民住院人数比例、两周就诊率、两周患病率构成长期居首位，病变所致死亡率非常高[1]，已成为影响我国医疗卫生和公共卫生的主要问题之一。常见的呼吸系统疾病需要靠影像学诊断的分别是社区获得性肺炎、支气管肺癌、慢阻肺、气胸等。胸部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）作为呼吸系统影像学检查的“金标准”广泛应用于感染性肺部疾病、胸部肿瘤、小气道疾病、弥漫性肺疾病、慢阻肺、支气管扩张等疾病中，对于没有CT设备的广大基层医院，如何使用现有的检查手段比如X片、超声等进行影像学诊断值得我们思考。单一的检查方式其检出率均不高，而采用联合诊断的方式能有效提高临床检出率。本研究中共讨论100例肺部常见疾病的患者均取得了满意检出效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究方案经医院伦理委员会（审批号2020-01）批准后实施，且各患者均签署知情同意书。选取重庆市巴南区中医院2021年1月—2022年2月收治的100例肺部常见疾病患者作为研究对象，其中支气管肺癌25例、社区获得性肺炎30例、慢性阻塞性肺疾病30例、气胸15例，四组间患者年龄、性别、有无吸烟史以及病变位置差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1和表2。

表1 一般资料比较

表1 （续）

表2 肺癌组、肺炎组的病变部位比较[n（%）]

纳入标准：①年龄大于18岁，出现如下呼吸道相关症状及体征之一：发热、咳嗽、咳痰、咯血或者呼吸困难；肺实变体征/呼吸音减弱或者消失/闻及干湿啰音；②病历记录完整者。排除标准：①年龄小于18岁；②孕妇及哺乳期妇女；③危及生命的严重疾病者；④伴随可能影响试验结果的基础疾病或严重免疫抑制患者；⑤因精神、智力等因素无法配合检查者。退出标准：①CT检查未发现肺部影像学异常者；②依从性差者；③病情不允许过度搬动或者不愿意配合进一步检查者；④CT检查不能确诊者；⑤短时间内自动出院、死亡患者。

1.2 方法

肺超声检查：对入选患者进行肺超声检查，仪器采用GE LOGIQ P6PRO超声诊断仪，频率为（2～5）MHz的凸阵探头及（4～10）MHz高频探头。由超声诊断工作经验丰富的主治医师操作。采用肺部超声（LUS）技术分析社区获得性肺炎（CAP）患者的超声特征：按照《新型冠状病毒肺炎肺部超声检查及远程诊断实施方案（第一版）》[2]进行肺部常见疾病的评估。胸部分区采用BLUE-PLUS方案标准点，将探头置于BLUE-PLUS方案确定的五个标准点肋间，经前胸壁扫查（上BLUE点和下BLUE点）观察有无气胸；经侧胸壁扫查（膈肌点）观察有无胸腔积液和肺部实变；经后侧胸壁扫查（PLAPS点）观察肺实变、肺水肿、胸腔积液等。各位点均横向、纵向及动态扫查，标记并存图。

胸部X线片检查：仪器采用Radnext50SX-A8。由放射科工作经验丰富的主治医师操作。按照《医学影像检查技术学第3版》对入选患者进行标准的胸部X片前侧位扫查。第一步（胸部后前位）：被检者呈后前位站立于胸片架前方，前胸紧靠探测器，双上肢内旋，手背分别放在臀上方，身体正中面对探测器中线，中心线对准第4胸椎平面的侧胸壁中点。第二步（胸部侧位）：被检者左或右侧立位，胸部紧靠探测器，两臂高举，交叉放头上，腋中线对准探测器中线，中心线对准第4胸椎水平入射。再根据胸片是否有实变、渗出性、增殖性、纤维化、钙化、空洞等表现进行诊断。

1.3 观察指标及评价标准

肺超声正常肺判定标准：有正常的肋骨及肋骨声影，存在高回声胸膜线，肺滑动征，M型沙滩征存在，可见孤立B线。肺炎判定标准：A线消失，肺滑动征减弱或者消失，B线增多，碎片征、支气管充气征、肝样变，少量或者局限性胸腔积液。中央型肺癌判定标准：肺不张影像延伸至肺门肿块影。周围型肺癌判定标准：类圆型或不规则稍低回声，内部回声均匀或不均匀，CDFI血流丰富。慢阻肺肺超声判定标准：B线缺失、肺滑动征减弱。气胸判定标准：肺滑动征消失，肺点出现。

所有患者胸部CT及相关实验室检查结果为“金标准”。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较用单因素方差方差分析；计数资料用频数（n）、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肺超声检出率为76.00%，胸部X片检出率为72.00%，均显著低于联合检查的98.00%（χ2=19.5、24.5，P＜0.05），见表3。

表3 肺超声、胸部X片及联合检查结果比较[n（%）]

3 讨论

对于社区获得性肺炎的影像学诊断，传统诊断均以胸部X片及胸部CT为标准，并未提及LUS，但越来越多的文献均提到LUS诊断的敏感性及特异性较高。冯国隽[3]等研究中显示LUS确诊社区获得性肺炎阳性288例、阳性率95.6%。国外学者Lichtenstein D[4]研究发现LUS诊断社区获得性肺炎特异性为96%、敏感性为9O%。我们的研究结果远未达到上述水平，这与肺超声技术水平密切相关，但通过LUS与胸部X片的联合检查也显示出很好的结果。由于胸部X片检查分辨率远不及胸部CT，前后组织结构重叠影响，使得靠近肺门与纵隔、心影前后及横膈区的感染病灶难以发现，这是胸部X片的局限性所在。LUS操作时可以转动体位，能从多切面、多部位、多角度对肺野进行扫查，容易发现隐匿病灶[5-7]。本研究中有3例病灶位于下叶基底段及心影后，使得胸部X片出现漏诊，但LUS能探及到心后特别是横膈区的病灶。LUS的不足在于肥胖患者胸壁软组织较厚、使得超声检查效能降低，加之胸部大量气体反射影响判断，远离周边的病灶难以探及[8-9]。两者优势互补，体现了联合诊断的优势。因此LUS联合胸片诊断社区获得性肺炎的敏感性均高于单一检查方法。

LUS运用于肺部疾病检查以来，一定程度上弥补了胸部X片检查的不足，在没有CT设备的基层医院开辟了肺癌检查的新途径。王雷[10]等研究显示对于中央型肺癌，LUS能通过不张的肺组织扫描到肺门处原发占位影，并可以探及肿大淋巴结及支气管液相等，在我们的研究中几乎很难看到这个影像，可能与超声操作人员水平及设备优劣有关。陈慧[11]等研究显示，周围性肺癌的LUS特点为肺内团块状不规则稍低回声，边界清晰或者边缘不规整，内部回声欠均匀，侵犯胸膜时可见胸膜中断，CDFI显示肿块血流较丰富，周边可见半环状血流信号，这一点与“结核球、肺脓肿”等良性疾病进行鉴别。我们研究中亦通过此方法进行甄别，胸部X片发现疑似病灶后，通过LUS进行扫查得出结论，同时也常规扫查胸部X片不易发现的部位，两者联合运用提高了肺癌检出率，给广大没有条件进行胸部CT检查的基层医疗机构患者提供了一种值得借鉴的方法。在进一步的诊疗过程中，使用LUS可以对周围包块进行血流显像、引导经皮肺穿刺及胸膜穿刺。相比胸部CT可重复性高、检查价格低廉，无辐射影响。

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）亦是一种严重危害人类健康的常见病及多发病，在广大基层医院呼吸科住院患者中慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）占有相当大比例。慢阻肺的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化，胸部X片表现为肺纹理增粗或者紊乱、透光度增加、膈肌低平伴随心影狭长等肺过度充气状态。但周秀秀[12]等研究显示胸片对COPD诊断的敏感性不高，对轻度肺气肿无法判别，对于重度肺气肿的诊断率也仅有67%。LUS表现为B线缺失、肺滑动征减弱，此研究中入组的30例慢阻肺患者中大部分均呈现出类似超声改变，表现为较高的敏感性。由于慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，需排除同样表现为呼吸困难加重的疾病（例如肺炎、气胸、胸腔积液等）[13-14]，LUS与胸部X片联合检查可扫及绝大部分肺野，起到了非常重要的排除诊断作用。

气胸是呼吸内科常见急症，胸部X片是诊断气胸的重要方法，典型的表现为外凸弧形的细线条形阴影，线外透亮度增高、无肺纹理，线内为压缩的肺组织，大量气胸或者张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。陈永红[15]等提到部分少量或者局限性气胸会在后前位胸片上遗漏，或者很难与肺大泡区别。LUS在气胸的诊断上显示出独特优势，由于气胸本质是气体进入胸膜腔造成的积气状态、脏层及壁层胸膜的分离，故见肺滑动征消失、可见肺点，局部气胸处无肺搏动征，彗星尾线B线消失。国外学者认为LUS在诊断气胸敏感性、准确性等价值远高于胸部X片，几乎达到胸部CT的检测效能[16]。本研究中我们使用LUS未能完全检出气胸，可能与操作者经验和水平直接相关，但通过联合诊断的方式也将其准确性提高到与胸部CT接近的水平，证实了在基层医院可以取代CT检查的可行性。通过反复摸索和实践，使用LUS在对疑似气胸的患者进行检查时，应仔细逐个肋间肺组织进行扫查，认真判别肺滑动征及肺波动征是否消失、仔细寻找肺点，是我们不会漏诊的关键所在。

综上所述，在没有CT设备的基层医院筛查和诊断肺部疾病时可考虑采用肺超声联合胸部X片的方式，此两者联合使用具有优势互补的效果，较单一影像学诊断方法能提高病变检出率，值得推广应用和进一步研究。