丙种球蛋白联合病毒唑治疗儿童传染性单核细胞增多症疗效及对TLR2 TLR9和T淋巴细胞亚群的影响

李明月， 王 燕， 岳敬卫

(陕西省西安市儿童医院急诊科， 陕西 西安 710003)

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)作为一种多见于儿童的急性传染病，EB病毒感染为其病因[1]。儿童IM临床表征复杂，患儿以淋巴结肿大、咽峡炎、发热为典型症状，如果未能得到及时、有效治疗则会损伤患儿多器官功能，对其生长发育造成严重影响。据国内外研究报道，EB病毒不仅可以直接损伤机体，还能致使机体免疫机制失衡[2]。当前临床治疗IM以对症与抗病毒治疗为主，病毒唑为常用的抗病毒药物，但由于IM病情进展迅速等因素影响，单一使用病毒唑治疗疗效不理想。丙种球蛋白中可以发挥双重免疫替代与调节功能[3]。为进一步提高IM患儿疗效，本研究以226例IM患儿为研究对象，探究丙种球蛋白联合病毒唑治疗效果及对Toll样受体2(Toll-like receptors 2，TLR2)、Toll样受体9(Toll-like receptors 9，TLR9)和T淋巴细胞亚群的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择本院2019年3月至2021年3月接诊的226例IM患儿，随机数字表法简单随机将患者分为对照组(n=111例)与研究组(n=115例)。入组标准：①符合IM诊断标准[4]；②以淋巴结肿大、咽痛、发热等为主要症状；③年龄1～16岁；④无药物使用禁忌症；⑤患儿家属知情同意。排除标准：①入组前3个月接受过其他药物治疗；②存在神经系统受损；③患儿存在严重脏器功能异常；④患儿为过敏体质。本研究经伦理委员会审批合格，两组基础资料对比没有差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组基础资料对比

1.2方法：全部患儿住院后均进行退热、保肝、补液等常规对症治疗。对照组接受病毒唑(西安风华药业有限公司，国药准字H19999596)治疗：10～15mg/kg加入10% 100mL葡萄糖溶液中静脉滴注，每天1次，连续治疗5d。研究组接受丙种球蛋白联合病毒唑治疗，其中病毒唑用法用量同上，丙种球蛋白(广西冠峰生物制品有限公司，国药准字S20013063)治疗：静脉滴注，每天1次，每次400mg/kg，共治疗5d。两组共治疗2周。

1.3评价指标：①疗效：显效：患儿体温在用药后1d内逐渐降低，3d内恢复正常水平，淋巴结、肝脾显著减小，症状体征显著改善；有效：患儿体温在用药后3d内有所降低，5d内恢复正常水平，淋巴结、肝脾有所减小，症状体征改善；无效：患儿体温在用药后5d内仍超过37.5℃，淋巴结、肝脾无缩小，症状体征未缓解[5]。总有效率=显效率+有效率。②临床表征缓解情况：观察并记录两组淋巴结肿大、肝脾肿大、咽峡炎、发热的消退时间。③TLR2、TLR9：治疗前、后两组抽取3mL静脉血，常规抗凝后将外周血单个核细胞(Peripheral blood mononuclear cell，PBMC)进行分离备用。将分离的PBMC利用TRIzol试剂进行总RNA提取，RNA含量测定由紫外分光光度计进行。利用逆转录试剂盒进行2μg总RNA合成cDNA，20μL反应体积。实时荧光定量PCR检测引物序列为TLR2(80bp)上游引物序列5'-ATT-GTGCCCATTGCTCTTTC-3'，下游引物序列5'-CTTCCTTG-GAGAGGCTGATG-3'；TLR9(194bp)上游引物序列5'-CAGGGACAACCACCACTTCT-3'，下游引物序列5'-AGCCTTCGGTAGCATTTATTG-3'；内参基因 GAPDH(226bp)上游引物序列5'-GAAGGT-GAAGGTCGGAGTC-3'，下游引物序列5'-GAAGATGGTGAT-GGGATTTC-3'。实时荧光定量PCR扩增利用SYBR Premix Ex TaqTM Ⅱ试剂盒和ABI Fast Real-Time PCR System 仪开展，目的基因相对表达量的计算方式是根据参照基因以相对定量△Cr法进行。④T淋巴细胞亚群：治疗前、后两组抽取5mL清晨空腹静脉血，低温下离心10min，转速3500r/min，弃上清后低温保存待测。CD3+、CD4+、CD8+检测采取FC500型流式细胞仪(购于美国COULTER公司)进行。

1.4统计学处理：借助统计软件SPSS20.0分析数据。计数资料n(%)描述，行χ2检验；计量资料描述，组间行独立样本t检验，同组治疗前后行配对t检验；检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较：研究组治疗总有效率为92.17%(106/115)，比对照组的81.08%(90/111)高(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效对比n(%)

2.2两组临床表征缓解情况比较：研究组淋巴结减小时间、肝脾减小时间、咽峡炎缓解时间、退热时间均比对照组短(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床表征缓解情况对比

2.3两组TLR2、TLR9 mRNA表达比较：两组治疗前TLR2、TLR9 mRNA对比无差异(P>0.05)；研究组治疗前后TLR2、TLR9 mRNA水平差值均比对照组高(P<0.05)。见表4。

表4 两组TLR2 TLR9 mRNA表达对比

2.4两组T淋巴细胞亚群比较：两组治疗前CD3+、CD4+、CD8+对比无差异(P>0.05)；研究组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+差值均比对照组高(P<0.05)。见表5。

表5 两组T淋巴细胞亚群对比

3 讨 论

IM属于自限性感染性疾病，患儿临床表现多样且无特异性，尽管多数患儿可自愈，但少数患儿症状反复容易诱发脾破裂、恶性肿瘤等并发症。因此，及早对患儿采取有效的治疗措施为促进预后的关键。

病毒唑是临床治疗IM的常用药，属于广谱抗病毒制剂，该药抑制病毒的主要机制为将病毒核酸库mRNA形成转变，药物渗入感染细胞中并产生化学反应，其磷酸化产物成为竞争拮抗剂以对mRNA鸟苷转移酶等进行拮抗，促使细胞中鸟苷三磷酸降低，病毒RNA及蛋白合成受损[6]。但病毒唑治疗时间较长，疗效有限，且会影响宿主DNA聚合酶，故十分有必要在病毒唑基础上联合用药。乔燕伟[7]从IM病因、发病机制、诊断、并发症、治疗等方面入手，分析IM研究进展，发现IM治疗中使用抗病毒药物更加广泛，而应用激素仍存在争议。近些年将丙种球蛋白用于IM治疗中的研究较多。丙种球蛋白为血液制品，主要从健康人群静脉血中提取、研制而成，安全可靠，具有提高人体抗感染能力、增强免疫调节的作用。本研究结果指出，研究组治疗总有效率92.17%比对照组的81.08%高，且研究组淋巴结减小时间、肝脾减小时间、咽峡炎缓解时间、退热时间均比对照组短，表明相比单一病毒唑治疗，联合治疗IM有利于提升疗效，减轻临床症状。分析原因可能和丙种球蛋白能促使机体免疫球蛋白G水平得以升高，T细胞活性得到抑制，超抗原得以中和，进一步促使活化T细胞延迟凋亡得以纠正，出现特异性抗体以使病原菌被消除，免疫性炎症被阻断；同时该药中富含多种自身抗体及多克隆抗体，能够对炎症细胞与抗原产生中合作用，并结合免疫复合物抗原以使其分子量大小出现转变，从而便于吞噬与清除有关。

IM发病机制目前尚不清楚，有学者认为免疫功能变化尤其是细胞免疫参与IM发病、病毒清除、B细胞繁殖控制等过程，并在其中发挥重要作用[8]。人体保持自身免疫耐受的一个重要组成成分为调节性T细胞，而其中TLR为当前公认的免疫调节机制。TLR2、TLR9均为TLR家族中的受体，其中TLR2为代表性受体，其在所有细胞系中几乎均表达，且其识别的配体极多，EB病毒可以利用TLR2信号通路促使免疫细胞被特异激活，引发病毒免疫反应；TLR9主要表达于淋巴细胞表面，TLR9的配体为EB病毒，可以促使TLR9被激活以引发抗病毒因子。有研究报道，TLR2、TLR9配体可以抑制调节性T细胞，增强效应T细胞功能，从而促使机体适应性免疫反应迅速提高[9]。本研究中，研究组治疗前后TLR2、TLR9 mRNA水平差值均比对照组高，说明丙种球蛋白联合病毒唑能够降低IM患儿TLR2、TLR9 mRNA表达，改善机体免疫。IM患儿免疫机制异常，T淋巴细胞亚群功能异常，CD3细胞明显增加；CD4细胞发挥免疫调节作用，将带毒的B细胞控制并清除；CD8细胞迅速增加，发挥细胞毒性作用。陈双雯等[10]报道，对IM患儿实施热毒净联合阿昔洛韦治疗可以明显改善患儿CD3+、CD4+、CD8+水平，促进机体免疫恢复。本研究中，研究组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+差值均比对照组高，表明丙种球蛋白联合病毒唑较病毒唑单一使用更能改善IM患儿免疫功能，与上述报道相似，这可能与丙种球蛋白免疫增强与免疫抑制的双重作用有关。以上结果进一步证实IM患儿疗效提升可能与药物联合治疗改善患儿TLR2、TLR9 mRNA表达与T淋巴细胞亚群有关。祁正红等[11]报道，IM患儿机体TLR2、TLR9和T淋巴细胞亚群都与疾病发生及转归有关，其中TLR2、TLR9可能通过调节机体免疫细胞来参与IM发生发展过程。但本研究主要侧重于药物联合治疗IM的疗效，还有待后续进一步研究TLR9、TLR2、T淋巴细胞亚群与IM的关系。

综上所述，对IM患儿进行丙种球蛋白联合病毒唑治疗具有较好治疗效果，可以明显降低机体TLR2、TLR9表达，提高免疫力。