超声引导下DSN阻滞复合全身麻醉在肩胛骨骨折患者中的疗效与安全性分析

李世英， 柴 彬， 邵忠新

(厦门大学附属中山医院, 福建 厦门 361001)

肩胛骨骨折是一种特殊的骨折类型，临床相对少见，大多数因暴力损伤引起，单独X线片检查难以发现，随着CT扫描技术的提高，越来越多的肩胛骨骨折被发现[1]，美国国家创伤数据库显示自2002至2012年间肩胛骨骨折发生率从1%增加到2.2%[2]。我国尚缺乏肩胛骨骨折的流行病学数据，肩胛骨骨折可引起剧烈肩部疼痛，肩功能下降，因而影响上肢运动，随着人们对上肢功能康复要求的提高，越来越多患者接受手术治疗。肩胛骨骨折手术多需要全身麻醉，随着局部神经阻滞技术的普及，臂丛联合胸椎旁阻滞、肌间沟臂丛神经阻滞逐渐应用于肩胛骨骨折术后镇痛[3]。但是上述阻滞方法均无法对支配肩胛骨区域的肩胛背神经(dorsal scapularis nerve，DSN)进行完全阻滞，可能导致镇痛效果不理想，DSN阻滞多用于肩胛肋骨综合征、颈肩部疼痛的治疗，目前在肩胛骨骨折手术的报道尚不多见，其临床应用效果尚不确定，鉴于此，本研究尝试在肩胛骨骨折患者中进行超声引导下DSN阻滞，探讨其应用效果以及安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料:选择我院2018年3月至2021年10月收治的152例肩胛骨骨折患者，纳入标准：①术前X线或CT证实肩胛骨骨折；②拟行全身麻醉下肩胛骨内固定手术治疗；③年龄18周岁以上,60周岁以下。排除标准：①严重肝肾功能障碍、心肺功能衰竭以及难以控制的高血压和高血糖；②阻滞区域破损或感染；③凝血功能、活动性出血患者；④颈椎病；⑤肥胖患者(体质量指数>30kg/m2)。随机数字表法将患者分为两组，每组各76例，两组基线比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得我院伦理会批准，患者及其家属均知情同意签署同意书。见表1。

表1 基线资料

1.2方法：对照组患者入室后建立外周或中心静脉通路，连接B450(4#)中央监护系统(GE公司)持续监测心率、呼吸和血压，吸氧。静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg，顺阿曲库铵0.2mg/kg麻醉诱导，起效后气管插管机械通气，丙泊酚3～5mg· kg-1· h-1，瑞芬太尼0.05～0.20μg· kg-1· h-1维持全身麻醉。观察组：在麻醉诱导下进行超声引导下DSN阻滞，方法如下：患者侧卧，术侧向上，头偏向健侧，肩部外展暴露胸锁乳突肌，常规消毒穿刺区域铺巾。便携式彩色多普勒超声诊断仪(型号：EDGE，索诺声)，6～18MHz线性探头覆盖无菌膜垂直于身体长轴，置于术侧颈部，定位第6或第7颈椎后识别第5颈椎横突后结节，当第5颈椎横突前、后结节间出现圆形或椭圆形低回声提示为第5颈神经根，于此处由后外侧向前内侧采用平面内进针技术穿刺至第5颈椎横突后结节表面，回抽无回血，注射盐酸罗哌卡因注射液(瑞典AstraZeneca AB公司，规格10mL：100mg)20mL，超声提示第5颈椎横突后结节旁肌群被药液挤压至下内侧为注射成功。麻醉诱导和维持同对照组，术中使用麻黄碱及阿托品维持血压和心率波动在正常值±20%范围内。术后采用静脉自控镇痛，舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼15mg+生理盐水共100mL，背景剂量2mL/h，负荷剂量3mL，单次追加给药剂量0.5mL/次，锁定时间15min，持续应用48h，若视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分>5分，追加2μg舒芬太尼肌内注射作为镇痛补救措施。

1.3观察指标：记录两组手术时间、苏醒时间、血管活性药使用率、术中瑞芬太尼使用量，术后镇痛补救次数、术后开始康复锻炼时间。疼痛程度：分别于术后4h(T0)、8h(T1)、16h(T2)、24h(T3)、48h(T4)采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)判定患者疼痛程度，10 cm长的直线，其中0表示完全无疼痛，10表示最剧烈的疼痛，依据被测试者的感受，在直线上的相应部位做记号，数值越大表示疼痛的程度越强。肩关节活动度：T3、术后36h(M0)、T4、术后72h(M1)测量肩关节前屈、后伸、内旋、外旋被动关节活动度(passive range of motion，PROM)。并发症：记录局麻药物中毒、神经损伤，头晕恶心、咽喉痛、声带麻痹、呼吸抑制等。

2 结 果

2.1两组术中和术后镇痛、康复锻炼情况比较：观察组术后苏醒时间、术中瑞芬太尼用量、术后镇痛补救次数、术后舒芬太尼用量、术后开始康复锻炼时间均小于对照组(P<0.05)，两组手术时间、麻黄碱使用率、阿托品使用率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术中和术后镇痛情况比较

2.2两组术后疼痛程度比较:两组术后VAS评分比较差异显著(F组间=53.264，P<0.05)，两组术后VAS评分均逐渐降低(F时间=43.021，P<0.05)，组间存在交互效应(F交互=26.351，P<0.05)，观察组T0～4VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后疼痛程度比较

2.3两组术后肩关节活动度比较:两组术后肩关节被动前屈、后伸、内旋、外旋活动度比较差异显著(F组间=35.265、29.352、23.465、42.154，P<0.05)，两组术后肩关节被动前屈、后伸、内旋、外旋活动度均逐渐增加(F时间=21.352、20.354、26.352、33.154，P<0.05)，组间存在交互效应(F交互=19.352、21.024、16.352、29.657，P<0.05)，观察组T3、M0、T4、M1肩关节被动前屈、后伸、内旋、外旋活动度均大于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后被动肩关节活动度比较

2.4两组并发症比较:观察组患者均顺利完成DSN阻滞，未出现麻药物中毒、神经损伤和呼吸抑制，有1例注射点疼痛，未特殊处理，逐渐疼痛缓解，2例头晕恶心，对照组，3例恶心呕吐，2例咽喉痛，均未处理，自行好转。两组并发症比较差异无统计学意义(χ2=0.557，P>0.05)。

3 讨 论

肩胛骨骨折多由高能量损伤导致，由钝性打击或直接暴力所致，少数可因电击伤或癫痫发作引起，对于移位明显、涉及关节骨折或肩关节不稳定的骨折手术是最有效的治疗方法。局部神经阻滞是一种将局部麻醉剂溶液渗透到神经周围以提供麻醉或镇痛效果的技术，其中胸椎旁神经阻滞可抑制胸神经及其分支，交感神经干等感觉信号传导，可在较小阻滞剂量下控制肩胛骨骨折术区痛觉，但是并发气胸风险较大[4]，肌间沟臂丛神经阻滞操作相对简答，发生气胸机会较少，可获得肩臂部和桡侧满意的阻滞效果，但是易阻滞膈神经和喉返神经[5]。因此探寻更为合理的阻滞方法十分重要。

DSN是臂丛神经上干的第一个分支，源于C5、C6神经根，该神经由第5、6颈神经的纤维构成，自后束发出，穿中斜角肌向后越过肩胛提肌，于肩胛提肌外侧之间向下稍向外侧延伸，在肩胛骨与脊柱间伴肩胛背动脉下行，深入肩胛提肌和菱形肌，止于T7棘突水平的肩胛骨下内侧缘[6]。对DSN进行阻滞可抑制痛觉信号神经传导，缓解肩胛肌群炎性痉挛，改善局部血液循环，减轻颈肩部疼痛程度[7]。随着超声引导局部神经阻滞技术的普及，有学者尝试在超声引导下自第5颈椎横突后结节阻滞DSN，阻滞完成率达100%，并有效缓解肩胛间区疼痛[8]。本研究将超声引导下DSN阻滞技术用于肩胛骨骨折患者中，发现超声引导下DSN阻滞联合全身麻醉在肩胛骨骨折患者术后镇痛中具有更好的应用效果，这与DSN穿行整个肩胛间区域，对DSN阻滞可有效地抑制肩胛骨术区痛觉信号传导，降低疼痛程度有关。

本研究观察组术后肩关节康复训练时间早于对照组，肩关节被动前屈、后伸、内旋、外旋活动度大于对照组，表明超声引导下DSN阻滞有助于肩胛骨骨折患者术后早日开展康复运动。分析原因为DSN阻滞直接将麻醉药物注入神经外膜，可有效阻滞神经疼痛信号传导，减轻痛觉以及疼痛所致肩关节活动受限。本研究选择第5颈椎横突后结节这一突起的骨性结构更容易识别，并能阻挡穿刺针进入椎动脉，避免局麻药进入血管引起严重不良反应，降低神经和血管损伤[9]，因此均未出现局麻药中毒和神经损伤。

综上，超声引导下DSN阻滞联合全身麻醉可提高肩胛骨骨折患者术后镇痛效果，减少阿片类镇痛药物使用剂量，并能缩短术后肩关节康复锻炼开始时间，可能有助于促使肩关节功能恢复，且安全性高。