内镜黏膜下剥离术治疗不同浸润深度早期胃癌的疗效及预后的影响

璩 辉， 丁 云， 夏 超

(安徽省宣城市人民医院消化内科， 安徽 宣城 242000)

早期胃癌(gastric carcinoma,GC)是癌组织仅限于胃黏膜层及黏膜下层的胃黏膜上皮细胞恶性病变，临床主要表现为恶心、食欲不振和胃疼痛、烧灼感等症状，需及时采取有效干预措施进行早期诊治，以改善预后[1]。采用手术方式完整切除肿瘤病灶是治疗早期GC的有效方法，目前临床多采用内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)对早期GC患者进行治疗。ESD是在内镜下使用高频电刀将病变黏膜从黏膜层和黏膜下层完整剥离的早期消化道肿瘤治疗技术，具有创伤小、术后并发症少等优势，可最大程度保护患者消化系统功能[2]。早期GC根据浸润深度可分为黏膜层(mucosa,M)和黏膜下层(submucosa,SM)，其中M层肿瘤病灶边缘微隆起或凹陷，表面光滑，病变仅浸润固有层或肌层黏膜，而SM层肿瘤病灶边缘明显隆起，表面不规则，肿瘤浸润至黏膜下层[3]。早期GC患者预后常通过复发情况进行评估，既往有研究报道早期GC肿瘤病灶浸润深度是影响其术后复发的独立因素[4]，但少见ESD治疗不同浸润深度早期GC的疗效及预后影响的报道。本研究主要探讨分析ESD治疗不同浸润深度早期GC的疗效，并对影响患者术后复发的相关因素进行分析，旨在为早期GC的临床诊断方案制定提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月至2020年12月宣城市人民医院收治的141例早期GC患者。纳入标准：符合GC诊断标准，经临床病理证实；TNM分期为I期；符合ESD手术指征；患者及家属了解并知情同意。排除标准：合并严重心、肝、肾等脏器功能不全及其它免疫性相关性疾病；病理检查为进展期GC；合并其他恶性肿瘤；合并血液系统疾病；合并各组织、器官急慢性感染性疾病；预计生存期<1个月；妊娠或哺乳期；合并心理、精神疾病。根据浸润深度将患者分为M组112例和SM组29例。两组年龄、性别等一般资料无显著差异(P>0.05)。见表1。浸润深度评估标准：早期GC根据浸润深度分为M层和SM层，其中M指癌组织仅浸润固有层或黏膜肌层，SM指癌组织浸润至黏膜下层。本研究经宣城市人民医院伦理委员会批准通过。

表1 M组和SM组一般资料比较

1.2手术方法：两组患者均进行ESD手术，方法：①患者静脉麻醉后取左侧卧位，采用美兰染色确定肿瘤病灶边界，于病灶周围5mm用氩气刀进行电凝标记，标记点间隔2mm。②在病灶周围标记点外侧用0.9%氯化钠溶液、5%甘油果糖和肾上腺素混合液进行黏膜下由外侧向中央进行多点注射，每次注射2mL，使病灶部位充分抬起。③采用IT刀沿标记点外侧将病变黏膜环形切开，钝性分离病变组织。M组沿标记点对病变组织黏膜层进行钝性分离，SM组沿标记点对病变组织黏膜下层进行钝性分离，充分暴露病灶后以环形方式将其完整切除，将切除标本及时送病检。④采用氩气刀对创面血管实施电凝治疗，必要时可采用止血夹夹闭裸露的大血管，保证视野清晰。⑤术后24h禁食，24h～48h改流质饮食，48h至1周改为半流质饮食，期间避免剧烈运动，根据病情给予止血药和抗生素，患者术后均进行补液、抑酸和保护胃黏膜等处理，同时密切监视其生命体征。

1.3观察指标

1.3.1手术一般情况：比较两组早期GC患者ESD术中出血量、手术时间、胃肠通气时间、住院时间及切除效果。其中切除效果包括完整切除、治愈性切除，完整切除：整块切除标本，且组织病理学检查显示标本水平及垂直切缘均为阴性；治愈性切除：在完整切除的基础上，无或低淋巴转移风险。

1.3.2并发症：记录两组早期GC患者ESD术后并发症发生情况，包括术中穿孔、术后出血、吻合口瘘和感染等。

1.3.3随访及复发：141例早期GC患者ESD术后均通过门诊或电话方式进行跟踪随访，随访截至2021年12月31日，随访12个月，直至患者复发或随访结束。比较两组GC患者ESD术后3个月、6个月、9个月和12个月的复发率。肿瘤复发标准：随访期间，经影像学和组织病理学检查确诊原有病灶或其边缘2cm范围内发现肿瘤病灶。

2 结 果

2.1M组和SM组早期GC患者ESD手术指标比较：M组早期GC患者ESD手术中出血量、切除病灶直径、手术时间均明显低于SM组，肿瘤治愈性切除率则明显高于SM组(P<0.05)；两组住院时间和肿瘤完整切除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 M组和SM组早期GC患者ESD手术指标比较

2.2M组和SM组早期GC患者ESD手术并发症发生率比较：M组和SM组早期GC患者ESD术中穿孔、术后出血和吻合口瘘等并发症发生率无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 M组和SM组早期GC患者ESD手术并发症发生率比较n(%)

2.3M组和SM组早期GC患者ESD术后12个月内复发率比较：141例早期GC患者ESD术后复发患者共22例。M组早期GC患者ESD术后3个月至12个月的复发率均显著低于SM组(P<0.05)。见图1、表4。

图1 M组和SM组早期GC患者ESD术后12个月内复发率

表4 M组和SM组早期GC患者ESD术后12个月内复发率比较n(%)

2.4影响早期GC患者ESD术后复发的单因素分析：早期GC患者ESD术后复发与其年龄、合并糖尿病、肿瘤浸润深度、肿瘤直径、肿瘤分化程度、手术时间和切除病灶直径有关(P<0.05)；与性别、BMI、合并高血压或冠心病、有无淋巴结转移和白蛋白水平无关(P>0.05)。见表5。

表5 影响早期GC患者ESD术后复发的单因素分析n(%)

2.5影响早期GC患者ESD术后复发的Logistic多因素分析：对2.4中与早期GC患者ESD术后复发有关的变量进行赋值，检验水准α=0.05。未复发组=0，复发组=1；无合并糖尿病=0，合并糖尿病=1；浸润深度M层=0，SM层=1；肿瘤直径<4cm=0，≥4cm=1；中高分化=0，低未分化=1；手术时间<90min=0，≥90min=1；切除病灶直径<3.5cm=0，≥3.5cm=1。Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病(OR=2.863，P=0.037)、浸润深度达SM层(OR=2.702，P=0.038)和肿瘤低未分化(OR=2.951，P=0.029)均为影响早期GC患者ESD术后复发的独立危险因素。见表6。

表6 影响早期GC患者ESD术后复发的Logistic多因素分析

3 讨 论

早期GC是癌细胞仅局限于黏膜层及黏膜下层的黏膜内癌，病灶相对局限，且患者通常无明显症状，经积极治疗后，其预后较好，患者生存期较长[5]。ESD是目前临床治疗早期GC的首选方式，可对病灶切除大小进行有效控制，但术前肿瘤病灶浸润深度的评估可影响其手术效果及术后复发出现情况[6]。本研究主要探讨分析ESD治疗不同浸润深度早期GC的疗效及预后的影响。

本研究结果显示，M组术中出血量、切除病灶直径、手术时间均明显低于SM组，肿瘤治愈性切除率则明显高于SM组，但两组住院时间和肿瘤完整切除率无显著，说明ESD术对不同浸润深度早期GC患者均具有较好的肿瘤完整切除率，但对肿瘤浸润深度局限于M层的早期GC患者具有更好的疗效。ESD是临床治疗早期GC的标准术式，术中可一次性对病变组织黏膜进行治愈性切除，有效保持消化道结构，避免了外科手术风险。早期GC浸润深度判断对治疗方式的选择和预后判断具有指导作用，有研究发现，GC浸润深度局限于M层的患者肿瘤相对表浅，ESD术中可完整剥离病变黏膜和黏膜下层，彻底分离、切除病灶，极大减少了术中出血量和术后可能的肿瘤组织残留，且术后淋巴结转移风险较低，有利提高患者肿瘤治愈性切除率[7,8]。刘冠伊[9]等研究发现，ESD术前对胃食管交界早期癌及癌前病变大小、边界、浸润深度进行准确评判有利于提高其临床疗效，与本研究结果类似，证实了ESD治疗对浸润深度局限于M层的早期GC患者疗效确切。本研究中，两组患者术后并发症发生率无显著差异，说明ESD治疗不同浸润深度早期GC均具有较好的安全性。ESD手术可对直径大于2cm的癌变病灶进行整块切除，降低了分片切除造成局部复发的风险。本研究结果显示，M组ESD术后3个月至12个月的复发率均显著低于SM组，说明肿瘤病灶局限于M层的早期GC患者ESD术后肿瘤复发率较低。ESD适应范围较广，对病灶局限于M层的患者病灶切除直径、形态具有更精确的控制，避免肿瘤残留的可能，减少了术后复发的概率。

本研究结果显示，早期GC患者ESD术后复发与患者年龄、合并糖尿病、肿瘤浸润深度、肿瘤直径、肿瘤分化程度、手术时间和切除病灶直径有关。进一步采用Logistic回归分析影响早期GC患者ESD术后复发的因素，结果显示合并糖尿病、浸润深度达SM层和肿瘤低未分化均为影响早期GC患者ESD术后复发的独立危险因素。ESD对病变局限于黏膜固有层或浸润深度超过黏膜固有层的早期GC具有确切的切除效果，是上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。葡萄糖是支持肿瘤细胞快速生长和增殖的主要能源之一，肿瘤细胞可生长因子信号对葡萄糖摄取的调控作用，合并糖尿病可使患者机体处于高血糖状态，导致其体内肿瘤细胞快速增长。浸润深度达SM层可能使ESD术中对病变黏膜和黏膜下层的剥离程度受限，导致肿瘤治愈性切除率降低。肿瘤低未分化的早期GC患者肿瘤细胞与相应的正常发源组织区别大、分化差，恶性程度较中高分化患者高，预后差[10]。金灿[11]等研究发现，肿瘤直径、浸润深度和阳性淋巴结数为影响ESD治疗老年早期GC预后的危险因素，与本研究结果类似，提示临床应重点关注合并糖尿病、浸润深度达SM层和肿瘤低未分化的早期GC患者，术后加强随访复查。

综上所述，ESD治疗不同浸润深度早期GC的疗效确切，其中肿瘤病灶浸润深度局限于M层患者具有更好的疗效和更低的复发率，合并糖尿病、浸润深度达SM层和肿瘤低未分化均为影响早期GC患者ESD术后复发的独立危险因素。本研究不足之处在于样本数量较少，对于其他手术方式与ESD在治疗不同浸润深度早期GC的疗效进行对比分析，后续仍需加大样本量进一步研究验证。